Polekowe uszkodzenia wzroku.pdf

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

Lucyna Łuksza, Leopold

Glasner, Barbara

Iwaszkiewicz-Bilikiewicz,

Dorota Raczyńska

Katedra i Klinika Chorób Oczu

Akademii Medycznej w Gdańsku

Polekowe uszkodzenia

narządu wzroku

STRESZCZENIE

Uszkodzenia narządu wzroku — wszystkich lub poszczególnych jego elementów — są

dość częstym wynikiem niepożądanego działania wielu leków stosowanych zarówno

miejscowo, jak i ogólnie. Niektóre z nich mają wielostronne działanie, inne wybiórczo

uszkadzają poszczególne tkanki oka.

W wyniku rozwoju przemysłu farmaceutycznego na świecie, liczba leków wprowadzanych

na rynek stale wzrasta. Z jednej strony daje to wszechstronne możliwości terapeutyczne

różnych chorób, z drugiej zaś, niesie ze sobą ryzyko występowania coraz większej liczby

działań niepożądanych. I pomimo tego, iż wprowadzenie na rynek każdego leku jest po-

przedzone szeregiem badań klinicznych i badań na zwierzętach, to o działaniach ubocz-

nych dowiadujemy się nieraz dopiero po latach od wprowadzenia leku do powszechnego

użytku.

Oko jest bardzo czułym narządem, stąd dość częste jego uszkodzenia. Niestety leków

o działaniu jatrogennym na narząd wzroku będzie na rynku farmaceutycznym ciągle przy-

bywać i lekarze każdej specjalności powinni być czujni na wystąpienie ryzyka powikłań

ocznych.

słowa kluczowe: polekowe uszkodzenia, działanie niepożądane, objawy uboczne

Prawie każdy lek

stosowany miejscowo

lub ogólnie może

wywoływać zmiany

w różnych elementach

narządu wzroku

POLEKOWE USZKODZENIA

NARZĄDU WZROKU

Rzadko pisze się o polekowych zmianach

w narządzie wzroku, ponieważ są mało zna-

ne. Prawie każdy lek stosowany miejscowo

lub ogólnie może wywoływać zmiany w róż-

nych elementach narządu wzroku. W diagno-

styce działań ubocznych w narządzie wzroku

bardzo ważną wartość stanowi dobrze zebra-

ny wywiad ogólny. W pracy przedstawiono

ważniejsze powikłania oczne powstałe w wy-

niku stosowania niektórych środków leczni-

czych z uwzględnieniem podziału na po-

szczególne grupy.

Leki sercowo-naczyniowe

Adres do korespondencji:

Lucyna Łuksza

Katedra i Klinika Chorób Oczu

Akademii Medycznej w Gdańsku

ul. Dębinki 7, 80–212 Gdańsk

tel.: (058) 349–23–72

tel/faks:(058) 349–23–70

e-mail: lucluksza@amg.gda.pl

Amiodaron

Amiodaron stosowany był początkowo

w chorobie niedokrwiennej, natomiast od

1970 roku również w leczeniu zaburzeń ryt-

mu serca. W 1967 roku Joseph i Rousselie po

raz pierwszy zwrócili uwagę na pojawiające

się u chorych leczonych amiodaronem obu-

ISSN 1897–3590

264

www.fmr.viamedica.pl

Lucyna Łuksza, Leopold Glasner,

Barbara Iwaszkiewicz-Bilikiewicz,

Dorota Raczyńska

Polekowe uszkodzenia

narządu wzroku

stronne w większości przypadków zmiany

w obrębie rogówki [1]. Są to widoczne w lam-

pie szczelinowej delikatne, biało-żółto-brą-

zowe złogi w nabłonku rogówki układające

się w łukowate linie kształtem przypomina-

jące kocie wąsy, skrzydła motyla lub linie

pola magnetycznego, które znikają po odsta-

wieniu leczenia preparatem.

Pacjenci mogą odczuwać objawy subiek-

tywne, między innymi światłowstręt, piecze-

nie i widzenie kół tęczowych wokół źródła

światła [2, 3]. Nie stwierdza się natomiast

pogorszenia widzenia. Chorzy mogą skarżyć

się na suchość oczu, opisywane są również

przypadki przebarwienia powiek, związane-

go z fototoksycznym działaniem amiodaro-

nu. Przypuszcza się, że te objawy — podob-

nie jak w przypadku zmian w rogówce — są

skutkiem gromadzenia się w lizozomach lipi-

dów, zwłaszcza przebarwionej lipofuscyny.

Kolejnym problemem wynikającym ze

stosowania amiodaronu jest odkładanie się

centralnie pod torebką soczewki takich sa-

mych złogów, które powstają również w ro-

gówce [4]. Nie stwierdzono dotychczas po-

gorszenia widzenia.

Są również doniesienia o wystąpieniu

neuropatii nerwów wzrokowych po amioda-

ronie. W większości przypadków występuje

obustronny obrzęk tarczy nerwu wzrokowe-

go związany z pogorszeniem ostrości widze-

nia oraz w niektórych przypadkach z zanie-

widzeniem [5].

kówki [8]. Udokumentowano pojedyncze

przypadki spontanicznego krwawienia do

komory przedniej po leczeniu heparyną.

Glikozydy nasercowe

Wśród ubocznych działań preparatów na-

parstnicy dominują przede wszystkim zabu-

rzenia widzenia barw, wrażenie ,,zamieci

śnieżnej” oraz błyski przed okiem. Wystąpić

mogą dolegliwości związane z zamazywa-

niem się obrazu, a także trudności z fiksacją

i czytaniem. Objawy te mogą być wskaźni-

kiem zatrucia i rozwinięcia się reakcji tok-

sycznej.

Do obiektywnie występujących objawów

należą: zaburzenia źreniczne, oczopląs, świa-

tłowstręt, zapalenie spojówek, wystąpić

może także toksyczne uszkodzenie nerwu

wzrokowego [7, 9]. Opisywane są objawy sil-

nego bólu i błysków przy ruchu gałek podczas

stosowania digoksyny. Po odstawieniu leku

objawy te znikały, natomiast wracały po po-

nownym włączeniu leczenia [10].

Doustne preparaty antykoncepcyjne

Pierwsze doniesienia o objawach ubocznych

w narządzie wzroku po stosowaniu środków

antykoncepcyjnych pochodzą z USA [11].

Wśród powikłań zanotowano zakrzepy i zato-

ry naczyń siatkówki, zapalenia nerwu wzroko-

wego, przypadki zapalenia plamki, powstanie

zaćmy, zapalenia okołonaczyniowe z wylewa-

mi krwi do ciała szklistego, pojedyncze przy-

padki zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego

oraz zmiany w sekrecji łez [12, 13].

Mimo ogromnej popularności doustnych

środków antykoncepcyjnych, zmiany zatoro-

wo-zakrzepowe naczyń siatkówki występują

bardzo rzadko.

Antagoniści receptorów b

Pomimo powszechnego stosowania b-adre-

nolityków w leczeniu ogólnym odnotowuje

się mało informacji na temat ich działań

ubocznych na narząd wzroku. Prace donoszą

o występowaniu zespołu suchego oka oraz

zmniejszonym wydzielaniu łez [6, 7].

Leki przeciwreumatyczne

Antykoagulanty

Długotrwałe i intensywne leczenie prepara-

tami antykoagulacyjnymi może powodować

wylewy podspojówkowe oraz wylewy do siat-

Chlorochina i hydroxychlorochina

Pierwsze oddziaływania toksyczne tych leków

na narząd wzroku odnotowano w 1959 roku.

Powikłaniami okulistycznymi związanymi

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 3, 264–271

265

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

z leczeniem chlorochiną i jej pochodnymi zaj-

mowali się liczni autorzy [14, 15]. Wśród

zmian subiektywnych między innymi wymie-

nić należy światłowstręt, zaburzenia widzenia

barwnego, upośledzenie akomodacji, mrocz-

ki centralne, zawężenie pola widzenia.

Zmiany dotyczą rogówki i siatkówki.

W rogówce dochodzi do odkładania się złogów,

najczęściej podnabłonkowo w postaci białawo-

żółtawych ziarnistości układających się w linie,

niepowodujących pogorszenia ostrości widze-

nia. Objawy znikają po odstawieniu leku.

Gorzej rokują powikłania siatkówkowe ze

względu na raczej stały charakter występowa-

nia. Zmiany te powstają później niż w rogów-

ce i występują zazwyczaj w okolicy plamki

w postaci pierścieniowatych ognisk odbarwień

i przebarwień, objawiają się zniesieniem re-

fleksu z plamki czy też typowym,,okiem bawo-

lim”. Dochodzi również do zmian zwyrodnie-

niowych na obwodzie siatkówki, zwężenia

światła naczyń siatkówkowych, a nawet do

zaniku nerwu wzrokowego (ryc. 1) [7].

Występowanie uszkodzeń narządu wzro-

ku po chlorochinie i pochodnych jest niewąt-

pliwie związane z wielkością dawki i czasem

stosowania preparatu.

Pamiętać należy natomiast o wczesnym

rozpoczęciu obserwacji i regularnej kontro-

li okulistycznej pacjentów leczonych tymi

preparatami. Przydatne mogą okazać się

w tym przypadku testy Amslera, testy spostrze-

gania barw, wziernikowanie bezpośrednie

i pośrednie badanie pola widzenia wykony-

wane metodą statyczną i ewentualnie z droż-

szych badań — elektroretinografia i badanie

angiografii fluoresceinowej. Pomoże to unik-

nąć wielu niepożądanych działań ubocznych.

Preparaty złota

Wśród działań ubocznych na narząd wzroku

opisywane jest w przypadku dłuższego lecze-

nia pozajelitowego odkładanie się drobnych

punktowatych złogów w rogówce. Występo-

wanie podobnych złogów odnotowano też

w centralnie położonej przedniej części

torebki soczewki [16]. Nie zaobserwowano

w związku z tym pogorszenia ostrości wzroku.

Penicylamina

Lek ten może powodować powstawanie idio-

patycznej miastenii. W związku z tym istnie-

je ryzyko wystąpienia dwojenia i opadania

powiek. Objawy znikają po odstawieniu leku.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Długotrwałe stosowanie

steroidów podwyższa

ciśnienie śródgałkowe

Indometacyna

Lek ten może powodować punkcikowate

odkładanie się złogów w nabłonku rogówki,

przypominające zmiany po leczeniu amioda-

ronem. Opisywano też zmiany barwnikowe

w plamce [7, 17].

Ibuprofen

W doniesieniach opisywane są pojedyncze

przypadki niedowidzenia toksycznego po le-

czeniu ibuprofenem. Wśród objawów wystą-

piły: pogorszenie ostrości wzroku, dyschro-

matopsje oraz mroczki centralne i paracen-

tralne w polu widzenia.

Rycina 1. Zmiany siatkówkowe w okolicy plamki

w przebiegu leczenia chlorochiną

Kortykosteroidy

Większość klinicystów różnej specjalności

spotyka się z bardzo szerokim stosowaniem

preparatów steroidowych w codziennej prak-

tyce lekarskiej.

Już w latach 50. XX wieku pojawiły się

doniesienia informujące o występowaniu

działań ubocznych w narządzie wzroku po sto-

266

www.fmr.viamedica.pl

Lucyna Łuksza, Leopold Glasner,

Barbara Iwaszkiewicz-Bilikiewicz,

Dorota Raczyńska

Polekowe uszkodzenia

narządu wzroku

sowaniu preparatów steroidowych. Okazało

się, że długotrwałe stosowanie steroidów pod-

wyższa — niekiedy bardzo znacznie — ciśnie-

nie śródgałkowe. Powstał nawet termin jaskra

pokortyzonowa. Natomiast w ostatnich la-

tach, w związku z rozwojem wiedzy na temat

jaskry, używa się określenia „posteroidowe

zwyżki ciśnienia śródgałkowego” [18–21].

Przyczyną zwyżek ciśnienia wewnątrzgał-

kowego jest utrudnienie odpływu cieczy wod-

nistej. W ostatnich latach dużo się mówi

o wpływie na narząd wzroku preparatów ste-

roidowych stosowanych donosowo i w posta-

ci wziewnej, które wchłaniają się poprzez dużą

powierzchnię śluzówki nosa, gardła, a także

przez płuca. Coraz częściej stosuje się je

w zapaleniach zatok, przewlekłych nieżytach

nosa oraz zapaleniach atopowych, które są

powszechniejsze niż jeszcze kilka lat temu.

Preparaty wziewne aplikowane bywają w róż-

nych postaciach astmy oskrzelowej [20].

W piśmiennictwie z jednej strony donoszono

o występowaniu podwyższonego ciśnienia we-

wnątrzgałkowego u osób stosujących donoso-

wo lub wziewnie steroidy [22, 23], z drugiej zaś

strony — wielu autorów temu zaprzecza [24].

Opisano przypadki powstania zaćmy

podtorebkowej tylnej po terapii steroidami.

Zaćma występuje zazwyczaj obustronnie

i dotyczy najgłębszych warstw korowych

(ryc. 2, 3). Z czasem prowadzi do pogarsza-

nia się ostrości widzenia. Są też doniesie-

nia na temat powstania zaćmy podtorebko-

wej tylnej po preparatach steroidowych

stosowanych miejscowo w postaci wziew-

nej i donosowej [24, 25].

Rycina 3. Zmętnienie soczewki w centrum pod

torebką tylną oka prawego w małym i dużym

powiększeniu

Leki antybakteryjne

Leki przeciwgruźlicze

Etambutol

Już w 1961 roku po zastosowaniu leku w tera-

pii gruźlicy zauważono, że ma on toksyczny

wpływ na nerw wzrokowy. Może wystąpić po-

gorszenie widzenia, ubytki centralne lub ob-

wodowe w polu widzenia, zaburzenia widze-

nia barw (zwłaszcza w osi czerwono-zielonej),

występuje mroczek centralny. Zmiany zazwy-

czaj występują obustronnie [17]. Toksyczna

neuropatia niewątpliwie zależna jest od daw-

ki leku. Pacjenci leczeni etambutolem powin-

ni być regularnie monitorowani przez okuli-

stów, co pomoże zapobiec nieodwracalnemu

uszkodzeniu nerwu wzrokowego.

Rycina 2. Zaćma posteroidowa

Izoniazyd

Izoniazyd, podobnie do etambutolu, może

wywołać pogorszenie ostrości wzroku, zabu-

rzenia widzenia kolorów oraz zapalenie i za-

nik nerwu wzrokowego [26, 27].

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 3, 264–271

267

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

Rifampicyna

Są doniesienia o przekrwieniu spojówek

podczas leczenia rifampicyną. W związku

z sekrecją leku do łez opisywane są przypad-

ki zabarwienia soczewek kontaktowych na

kolor pomarańczowy [27].

Z powikłań ocznych po tej grupie leków

najbardziej znane są reakcje alergiczne

spojówek i powiek oraz przemijająca krótko-

wzroczność [7, 30].

Chloramfenikol

Antybiotyk o szerokim spectrum wykazują-

cy niestety dużą toksyczność.

Po dłuższym leczeniu wystąpić może

uszkodzenie nerwu wzrokowego, gdzie jed-

nym z pierwszych objawów jest pojawiający

się mroczek centralny. Stąd podczas przewle-

kłej terapii konieczne są okresowe kontrole

okulistyczne [7].

Streptomycyna

Lek stosowany między innymi w terapii sko-

jarzonej w gruźlicy może powodować szereg

poważnych powikłań w narządzie wzroku.

Może wystąpić oczopląs, porażenie mięśni

zewnętrznych oczu, zaburzenia widzenia

barwnego oraz zapalenie okołożylne naczyń

siatkówki i zapalenie toksyczne nerwu wzro-

kowego [6, 28].

Metronidazol

Objawy okulistyczne opisywane po długo-

trwałym stosowaniu metronidazolu to

przede wszystkim pogorszenie widzenia oraz

światłowstręt. Są również doniesienia o wy-

stępowaniu zapalenia nerwów wzrokowych

u pacjentów leczonych metronidazolem

w dawce [31].

Autorzy opisują też wystąpienia w trakcie

terapii wymuszonych napadów ruchów rota-

cyjnych gałek ocznych.

Inne antybiotyki

Penicyliny

Jest to szeroko rozpowszechniona, duża gru-

pa antybiotyków, która nie jednak jest wolna

od niepożądanych działań ubocznych. Najczę-

ściej występują alergiczne odczyny w obrębie

spojówek i powiek objawiające się przekrwie-

niem i obrzękiem. Jednakże w pojedynczych

przypadkach może mieć działanie neurotok-

syczne na narząd wzroku, objawiające się po-

lekowym zapaleniem nerwu wzrokowego,

krótkowzrocznością czy też zezem [29].

Należy pamiętać

o zmniejszonej produkcji

łez u chorych

przyjmujących leki

przeciwparkinsonowe

oraz o wystąpieniu

dolegliwości związanych

z suchym okiem

Leki przeciwnowotworowe

Tamoksyfen

Doniesienia na temat korelacji występowa-

nia złogów rogówkowych oraz zmian w siat-

kówce i leczenia tamoksyfenem pojawiły się

po raz pierwszy w 1978 roku. Kolejne prace

potwierdziły te informacje. Złogi w rogówce

umiejscowione są powierzchownie i zazwy-

czaj nie pogarszają ostrości widzenia (ryc.4).

Natomiast złogi wewnątrzsiatkówkowe

umiejscawiają się w okolicy plamki. Może

powstać torbielowaty obrzęk plamki, co pro-

wadzi do pogorszenia widzenia [32]. Zmiany

siatkówkowe niewątpliwie związane są z po-

dawaniem dużych dawek tamoksyfenu przez

dłuższy okres, niemniej jednak zaobserwo-

wano podobne zmiany również po niższych

dawkach leku [33]. Stąd okuliści i onkolodzy

Tetracykliny

Objawy uboczne w narządzie wzroku po tej

małej grupie antybiotyków występują rzadko,

zazwyczaj dopiero po przewlekłym stosowaniu.

Opisywane są przypadki obrzęku tarczy

nerwu wzrokowego i wtórnego pogorszenia

widzenia [27]. Wystąpić może również przej-

ściowa krótkowzroczność [30]. Spotykane

jest odkładanie się złogów w obrębie spojów-

ki (najprawdopodobniej metabolitów leku)

po długotrwałym leczeniu.

Sulfonamidy

Ze względu na toksyczność są niezbyt często

stosowane w terapii.

268

www.fmr.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: