Rejestr wypadków.doc

(65 KB) Pobierz

Rejestr wypadków przy pracy ROK

 

Lp.

Imię i nazwisko poszkodowanego

Miejsce i data wypadku

Informacje dotyczące skutków wypadku dla poszkodowanego

 

Data sporządzenia protokołu powypadkowego

 

Stwierdzenie, czy wypadek jest wypadkiem przy pracy (tak/nie)

Data przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wniosku o świadczenia
z tytułu wypadku przy pracy

Liczba dni niezdolności do pracy

 

Inne informacje, niebędące danymi osobowymi, których zamieszczenie w rejestrze wypadków przy pracy jest celowe, w tym wnioski
i zalecenia profilaktyczne zespołu powypadkowego

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

 

 

 

6.

 

 

 

 

 

 

 

 

7.

 

 

 

 

 

 

 

 

8.

 

 

 

 

 

 

 

 

9.

 

 

...
Zgłoś jeśli naruszono regulamin