Wskazania do cabg
Indywidualne dla pacjenta - rozważyć możliwości tech, ryzyko, trwałość efektu leczo (korzyść z lecz), czy są możliwości lecz metod kardio inwaz
n Niepowodzenie terapii zachowa
n Niestabilna choroba wieńcowa,
n Ch pnia lewej t. wieńcowej (LTW)
n Objawowa ch wieńcowa z upośledzeniem funkcji lewej komory (kardiomiopatia niedokrwienna)
n Dławica występująca po zawale serca
n Nieudany zabieg PCA
n Reoperacje CAB po zabiegu z powodu nawrotu dolegliwości
n Wrodz wady naczyń wieńcowych
Cel cabg
Całkowita rewaskularyzacja wszystkich głównych naczyń wieńcowych i ich gałęzi zwężonych krytycznie >75% z wyjątkiem tych, których średnica jest < niż 1mm
Pomostowanie naczyń wieńcowych Operację wykonuje się w zniecz ogól. Jej istota polega na wszyciu „pomostów” omijających zwężenia w naczyniu wieńcowym, co skutkuje poprawą ukrwienia serca i ustąpieniem dolegliwości.
Pomosty wykonuje się z własnych naczyń krwionośnych pacjenta. Są to:
- żyła odpiszczelowa wielka
- tętnica piersiowa wewnętrzna lewa (LIMA) i prawa (RIMA)
- t. promieniowa- ( test ALIENA)
- Rzadko t. żołądkowo - sieciowa lewa, homograf żyły odpiszczelowej ze zwłok
Obecnie „złotym standardem”, jest wykonywanie pomostu z t. piersiowej wew lewej do gałęzi przedniej zstępującej lewej t. wieńcowej tzw. LIMA-LAD. W świetle obecnej wiedzy kardiochirurg przeprowadzonych bad, pomost ten zachowuje drożność przez wiele lat, a odległe wyniki są lepsze niż w przypadku wszczepienia stentu.
Tech pomostowania naczyń wieńcowych
1. CABG- klasyczna metoda z użyciem sztucznego płuco- serca i zatrzymaniem akcji serca. Jej zaletą jest bardzo dobre uwidocznienie i stabilizacja pola oper. Bezpieczne krążenie do 6h, dłuższe może powodowa zatykanie oksygenatora.
2. OPCAB- wykonanie pomostów bez użycia sztucz płuco- serca (na bijącym sercu). Jej zaletą jest zmniejszenie powikłań wynikających z krąż pozaustroj. Używamy stabilizatorów unieruchamiających wybrane miejsce serca.
3.MIDCAB -wykonuje się niewielkie okienko w ścianie klp, przez które można osiągnąć jedynie przednią ścianę serca. Operację wykonuje się na bijącym sercu bez użycia krążenia pozaustrojowego.
Wczesne wyniki cabg
§ >70% brak objawów
§ Śmiertelność szpitalna ok.1%- wzrasta, gdy zabieg jest wykonywany pilnie lub, gdy występują czynniki ryzyka
§ Zawał okołooperacyjny -2-5%
§ Udar okołooperacyjny-1-2 %
Późne wyniki cabg
Przeżycie 5-letnie - 90%; 1
0-letnie -75 %
Procedury chirurgiczne wykonywane z cabg
- Resekcja tętniaka LV
- Naprawa lub wymiana zastawki mitralnej w przypadku niedomykalności niedokrwiennej
- Zamknięcie VSD pozawałowego
- Endarektomia tętnic szyjnych
Kardiowersja Jest metodą przywracania prawidłowego rytmu serca (rytmu zatokowego). Stosuje się ją w przypadku nadkomorowych zaburzeń rytmu (migotanie lub trzepotanie przedsionków).
Kardiowersja farmakologiczna polega na próbie przywrócenia rytmu zatokowego za pomocą leków antyarytmicznych.
Kardiowersja elektryczna polega na próbie przywrócenia rytmu zatok za pomocą elektrycznej stymulacji mięśnia sercowego. Stymulację przeprowadza się za pomocą kardiowertera-defibrylatora. Standard używa się elektrody mostkowej (przykładana do mostka pacjenta) i elektrody koniuszkowej (przykładana do ściany klp na lewo i do dołu od lewego sutka). Rzadziej wykorzystuje się ułożenie elektor tył-przód (elektrody przyklejane: pierwsza do mostka, druga między łopatkami pacjenta). Istnieje również możliwość wykonania kardiowersji "od wewnątrz" przy użyciu elektrody wprowadzonej do serca za pomocą cewnika naczyniowego. Jest to jednak metoda stosowana bardzo rzadko. Kardiowersja bezpośrednia przy użyciu łyżek-elektrod w czasie zabiegu kardiochirurgicznego
Kardiowersję elektryczną wykonuje się w znieczuleniu. Pacjent musi być na czczo. Dożylnie podaje się lek, który wywołuje kilkumin sen. Przed zab pacjenta poddaje się sedacji: zniecz ogólne uzyskuje się najczęściej propofolem, etomidatem i fentanylem. W tym czasie, pod kontrolą EKG, wyzwala się kilka impulsów elektry. Energia impulsu, w zależności od charakteru i czasu trwania arytmii, budowy ciała pacjenta oraz parametrów kardiowertera, waha się od kilkunastu do kilkuset dżuli. W nowoczesnych kardiowerterach dwufazowych maksymalna energia wynosi 200J, w starszych modelach360J.
Impuls z kardiowertera ma za zadanie stłumić chaotyczną aktywność elektryczną przedsionków serca, w pewnym sensie wyzerować tą część układu bodźcoprzewodzącego, co pozwala na przejęcie kontroli przez węzeł zatokowy - fizjol źródło rytmu serca. Moment wyzwolenia impulsu jest zsynchronizowany z wykresem EKG w ten sposób, by nie miał wpływ jedynie na aktywność elektry przedsionków, nie komór.
Przed zab konieczne jest ustalenie, jak długo trwa arytmia. Nadkomorowe zaburzenia rytmu związane są z nieprawidłową kurczliwością przedsionków serca. Może to sprzyjać powstawaniu skrzeplin. Po przywróceniu rytmu zatok, powraca prawidłowa funkcja skurczowa przedsionków. Ewentualna skrzeplina może w takiej sytuacji zostać wypchnięta do naczyń krwionośnych i zadziałać jak korek, wywołując udar mózgu lub zator t. płucnej. Aby uniknąć takich powikłań, pacjent musi być odpowi przygot do zab.
Konieczne jest wyk bad ECHO
Stosowanie doustnych leków p/krzepliwych (np. acenokumarol) na 4 tyg przed zab. W niektórych sytuacjach wykonuje się kardiowersję po uprzednim podaniu heparyny. W sytuacjach skrajnych, gdy arytmia stanowi bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta, Kardiowersję wykonuje się w trybie ostrym.
Przyg pacjenta do kardiowersji
- Zab wykonywany w trybie planowym wymaga uzyskania pisemnej zgody pacjenta
- Podczas zab powinien być obecny anestezjolog
- Powinna odbywać się w pomieszczeniu gdzie jest możliwość monitorowania czynności życiowych, z dostępem do zestawu reanimac, tlenu, respiratora oraz ssaka
- Przed zab należy oznaczyć stężenie elektrolitów: K, Mg oraz INR- u pacj na stałe przyjmujących acenokumarol
- Na 5-6h przed pacjent powinien pozostać naczczo - zniecz ogólne
- Przed zab należy wysycic pacjenta lekami p/arytmicznymi, aby umożliwić kontrolę rytmu, ułatwia powrót rytmu zatokowego i utrwala prawidłowy rytm serca
Defibrylacja elektryczna
Zabieg medyczny, stosowany podczas reanimacji. Polega na zastosowaniu impulsu elektrycznego prądu stałego o określonej energii, zewnętrznie poprzez powierzchnię klp w celu wygaszenia najpoważniejszych zaburzeń rytmu serca - migotania komór oraz częstoskurczu komorowego bez tętna.
Defibrylacja dosłownie oznacza zakończenie migotania komór. Jest jedyną, a zarazem skuteczną metodą zwiększającą szanse przeżycia podczas ciężkich zaburzeń pracy serca. Wykonana w ciągu 3 minut od utraty przytomności pozwala na przeżycie w 75% przypadków.
Migotanie komór leży u podłoża zdecydowanej większości przypadków nagłego zatrzymania krążenia u dorosłych, które prowadzi do śmierci klinicznej. Obecnie obowiązujący standard w Wytycz Europ Rady Resuscytacji 2005 podaje energię jednorazowego wyładowania dla defibrylatorów jednofazowych 360J a dla dwufazowych 150-200/360J.
Defibrylacja jest zabiegiem, który będzie skuteczny jedynie przy wdrożeniu działań wspomagających. Zatem po wyładowaniu należy niezwłocznie przystąpić do uciskania mostka przez 2 minuty (5 cykli resuscytacyjnych: 30 uciśnięć/2 oddechy - skrót, RKO), aby umożliwić sercu podjęcie prawidłowego rytmu z węzła zatokowo-przedsionkowego.
Po 2 min RKO można rozpocząć kolejny cykl:
- ocenę rytmu serca (EKG)
- (jeśli wymagane) wyładowanie
- uciskanie mostka przez 2 min.
Defibrylację za pomocą automatycznych defibrylatorów zewnętrznych (AED) może przeprowadzić każda przeszkolona z tego zakresu osoba. AED wydaje proste komendy głosowe dotyczące techniki wykonywania zabiegu, np. miejsce ułożenie elektrod czy zasad bezpieczeństwa.
Ułożenie elektrod Pomiędzy elektrodami powinna znaleźć się okolica serca objęta migotaniem komory. W tym celu przykłada się dwie elektrody do przedniej powierzchni klp, zawsze osią długą równolegle do osi długiej ciała. Typowo: mostek-koniuszek.
-prawa elektroda (mostkowa)-po prawej stronie mostka, poniżej obojczyka.
-lewa elektroda (koniuszkowa)-w V przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej.
Ułożenie alternatywne:
- po prawej i lewej stronie klp w linii środkowopachowej,
- w okolicy koniuszkowej i w górnej części pleców po stronie prawej lub lewej,
- okolica przedsercowa i plecy tuż poniżej lewej łopatki.
Nie wszystkie mechanizmy zatrzymania pracy serca zawsze poddają się defibrylacji. Takim mechanizmem jest, asystolia, która jest sygnalizowana ciągłym sygnałem i płaską linią na monitorze.
Dobrze poddającym się defibrylacji rytmem jest:
- migotanie komór,
- trzepotanie komór i
- częstoskurcz komorowy, ale i to pod warunkiem uprzedniego solidnego natlenienia serca w drodze normalnego masażu serca.
Rodzaje defibrylacji
-Pośrednia- przyłożenie elektrod do klp i wyładowaniu dużej energii
-bezpośrednia -możliwa wyłącznie w warunkach sali operacyjnej i polega na przyłożeniu specjalnych elektrod wewnętrznych bezpoś do serca i wyładowaniu o wiele mniejszej energii niż podczas defibrylacji poś
wczesną defibrylacją
- Defibrylacja elektr jest kluczowym ogniwem łańcucha przeżycia:
- Migotanie komór (VF) i częstoskurcz komorowy bez tętna (VT)-Defib elektr jest najskutecz i definitywnym sposobem leczenia tych stanów.
- Defibrylacja wykonana w czasie do 1 min jest w 90% efektywna, do 5 min - w 50%, a do 7 min -w 30% efektywna
Czynniki wpływające na skuteczność defibrylacji:
-czas od wystąpienia VF/VT
-rozległość zmian.
Impedancja klatki piersiowej, czyli całkowity opór elektryczny poszczególnych tkanek klp, zależy od:
-grubości tkanek
-wielkości elektrod lub łyżek (średnica 12 cm dla dorosłych)
-stosowanych substancji zmniejszających opór skóry (żel półstały, płynny)
-liczby poprzednich wyładowań
-masy ciała.
Wynosi ona 70-80 W i zmienia się w zależności od fazy oddechu, najmniejsza wartość występuje na końcu wydechu
Aktualne zasady stos defib
-możliwie jak najszybciej od NZK
-pojedyncze wyładowania energii
-wartość energii każdego wyładowania 360J - Defibrylator jednofazowy
-defibrylator dwufazowy-120-150J zgodnie z zaleceniem producenta (wyraźnie zaznaczonym na urządzeniu). Jeżeli brak wyraźnie określonych zaleceń zastosować energię 200J.
-po wykonaniu pojedynczego wyładowania prowadzimy przez 2 min RKO, a następnie dokonujemy oceny aktualnego rytmu serca
-należy przestrzegać poprawnej techniki wykonania defibrylacji (miejsce przyłożenia, wielkość elektrod, docisk do skóry, środek przewodzący)
-nie należy stosować żelu o niskim przewodnictwie, np. żel do USG
-elektrody samoprzylepne są korzystniejsze i bezpieczniejsze. Dają możliwość zarówno defibrylacji, jak i monitorowania EKG u pacjenta
-II i kolejne (jeżeli konieczne) wyładowania energii przez defibrylator I-fazowy wynoszą 360J, w defibrylatorze II-fazowym. Wyładowania kolejne energią taką samą lub wyższą jak w pierwszym wyładowaniu
-absolutnie przestrzegać zasad bezpieczeństwa.
Bezpieczna defibrylacja
-zapewnić bezpiecze zespołowi resuscytacyjnemu
-unikać wilgoci w otoczeniu i ubraniu, przed defib osuszyć klp
-unikać bezpoś i poś kontaktu z chorym w momencie wyładowania
-w trakcie defibrylacji nie dotykać sprzętu: zest do iniekcji dożylnych, wózka z pacj, worka do wentyl itp.
-osoba wykonująca defib nie dotyka powierzchni elektrod; żel, którym pokrywa się elektrody, nie powinien być rozlany na klp pacjenta
-osoba, która wyzwala wyładowanie energii, musi głośno ostrzec: odsunąć się od pacjenta i upewnić się, że personel to wykonał
-defibrylator klasyczny należy ładować po przyłożeniu łyżek do klatki piersiowej ratowanego
-nie wolno ładować defibrylatora trzymając łyżki w powietrzu
-jeżeli jest jeden ratownik, może sam zwiększać poziom energii korzystając z regulatora na łyżkach
-w przypadku obecności rozrusznika serca- łyżki defibrylatora muszą znajdować się w odległość około 12-15 cm od niego
-należy usunąć plastry do przezskórnego podawania leków, jeżeli znajdują się na klp chorego
-nadmierne owłosienie klatki piersiowej przed defibrylacją należy usunąć, bowiem sprzyja ono powstawaniu łuku elektr i oparzeniu
-elektrody lub łyżki muszą ściśle przylegać do skóry klatki piersiowej
Zasady użycia defib klasycznego:
1.Potwierdzic NZK -sprawdzić tętno
2.Potwierdzic migotanie komór (VF) na monit lub za pośrednictwem łyżek
3.Ułożyć łyżki na podkładkach z żelem (jedna poniżej prawego obojczyka przy mostku, druga nad koniuszkiem serca)
4.Wybrac właściwy poz energii za pomocą pokrętła na łyżk lub aparacie
5.Spraw, czy w strefie defibrylacji nie ma dużego przepływu tlenu
6.Naładowac defibrylator
7.Ostrzec obecnych, aby odsunęli się od pacjenta
8.Spraw na monitorze, czy to jest VF/VT i dokonać wyład energii
9. rozpocząć RKO i prowadzić przez 2 min (5 cykli 30:2)
10. Dokonać oceny rytmu serca
11. Jeżeli utrzymuje się rytm do defib, powtarzać czynności od 3-do 8.
12. Jeśli stwierdzi się asystolię. Należy potwierdzić to za pomocą zapisu z elektrod i postępować zgodnie z algorytmem ALS
Automatyczne defib zew AED
urządzenia, za pomocą, których wykonuje się defib elektr w migotaniu komór lub częstoskurczu komorowym bez tętna.
Same analizują zapis rytmu serca. Sygnał elektr wytwarzany przez m. serca jest transmitowany przez dwie elektrody samoprzylepne, analiz przez mikroprocesor, a postawione rozpoznanie rodzaju zaburzeń rytmu jest przekazane ratownikowi przez głośnik lub zapis na ekranie.AED ma zaprogramowane wielkości energii - zgodne z aktualnymi wytycznymi, sam ładuje energię, a wyzwolenie jej dokonuje się automat lub przez ratownika (tryb półautomatyczny). AED posiada pamięć, co pozwala na przechowywanie danych.
1
kasiorka1987