chirurgia-w.doc

CHIRURGIA                             4.10.07

Przygotowanie przed operacją – okres bliższy i dalszy

Badania rutynowe:

hOznaczenie grupy krwi i czynnika Rh+;

hOkreślenie hematokrytu;

hMorfologia;

hOkreślenie czasu krwawienia i krzepnięcia;

hOkreślenie poziomu białka w surowicy i ewentualnych frakcji białkowych;

hBadanie biochemiczne surowicy (poziom elektrolitów, mocznika, poziom glukozy i cholesterolu, poziom bilirubiny);

hBadanie ogólne moczu;

hEKG;

hRTG klatki piersiowej;

hOznaczenie antygenu HBS (obecność antygenu HBS stwierdza się przy żółtaczce).

Pozostałe procedury:

hBadanie endoskopowe;

hNawodnienie pacjenta, uzupełnienie niedoboru elektrolitów;

hW okresie przed – i pooperacyjnym chorzy na cukrzycę otrzymują tylko insulinę krystaliczną;

hNauka gimnastyki oddechowej i ćwiczeń pooperacyjnych (brak wykonywania ćwiczeń oddechowych grozi niedodmą, zapaleniem płuc, niewydolnością oddechową);

hTerapia ruchowa – p- zakrzepowa (profilaktyka zakrzepicy żył głębokich; mikrozakrzepy w czasie zabiegu operacyjnego tworzą się przede wszystkim w mięśniach łydek);

hPodawanie heparyny drobnocząsteczkowej przed i po zabiegu;

hĆwiczenia izomeryczne – napinanie mięśni górnych i dolnych;

hPrzygotowanie przewodu pokarmowego – przewód musi być opróżniony, zwłaszcza w jelitach (podaje się antybiotyki działające na ścianę jelita; najczęściej stosuje się 1 saszetkę Fortrans, X- prep na 1 litr płynu; stosowanie diety bezresztkowej – preparaty odżywcze w saszetkach, wchłaniają się w górnym odcinku przewodu pokarmowego – jelito cienkie, dwunastnica; po każdej operacji trwa „cisza w brzuchu” – ustaje perystaltyka jelit, trwa ok. 3 dni);

hPrzygotowanie higieniczne – pacjent musi być wykąpany (zwłaszcza pępek i stopy), obcięte paznokcie, zmyty lakier z paznokci;

hPrzygotowanie pola operacyjnego – ogolenie (w dniu operacji);

hZałożenie bielizny operacyjnej;

hPomiar temperatury, RR, tętna;

hWyjęcie protez zębowych i innych, zdjęcie i zabezpieczenie biżuterii;

hPrzygotowanie farmakologiczne: wykonanie szczepienia przeciwko WZW typu B, antybiotykoterapia profilaktyczna;

hW przeddzień operacji przychodzi anestezjolog – kwalifikacja lub nie do znieczulenia;

hPodanie Dormicum przed zabiegiem;

Po zabiegu: umożliwienie kontaktu z rodziną, duchownym;

Ocena ryzyka znieczulenia – skala ASA:

ASA 1 – zdrowy pacjent ze zlokalizowaną dolegliwością chirurgiczną;

ASA 2 – pacjent z niewielkimi, pozostającymi pod kontrolą zmianami układowymi, np. wyrównana cukrzyca, niewielkiego stopnia nadciśnienie, podeszły wiek;

ASA 3 – chory z ciężkimi zmianami układowymi, zmniejszającymi wydolność organizmu (ze schorzeniami kardiologicznymi, astmą, chorobą wieńcową, dusznicą bolesną);

ASA 4 – chory z ciężkimi zmianami układowymi, które bez operacji zagrażają życiu – niewydolność krążenia, nerek, układu oddechowego;

ASA 5 – pacjent umierający, który może nie przeżyć 24h, bez względu na operację.

CHIRURGIA                            11.10.07

Elementy postępowania anestezjologicznego:

hPodanie środków uspokajających lub nasennych w dniu poprzedzającym operację (sedacja; „sedativa” – leki);

hPodanie leków przygotowujących do znieczulenia w dniu operacji – premedykacja;

hWprowadzenie do znieczulenia (indukcja znieczulenia) – dożylne barbiturany (sen podstawowy);

hWysycenie ustroju głównym środkiem wziewnym (saturacja);

hPodtrzymanie stanu znieczulenia – anestezja;

hUsuwanie z ustroju środka głównego (denaturacja);

hPodawanie środków antagonistycznych do niektórych leków pomocniczych (leki przywracające skurcz mięśni itp.);

hWybudzenie chorego i powrót świadomości.

Premedykacja – farmakologiczne przygotowanie do znieczulenia i operacji, zniesienie niepokoju, lęku i bólu, ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia, osłabienie niepożądanych odruchów (zwłaszcza z nerwu błędnego), zapobieganie niekorzystnemu działaniu leków używanych do znieczulenia (p- wymiotne, antysekrecyjne), leki używane do premedykacji działają p- bólowo, spowalniają przemianę materii, pozwala to na stosowanie mniejszej ilości środków narkotycznych; prawie wszyscy chorzy są premedykowani.

Znieczulenie ogólne – odwracalne, kontrolowane, okresowe zniesienie czucia i odczuwania negatywnych wrażeń (anestezja), zniesienie bólu (analgezja), zniesienie ruchów i odruchów (arefleksja) oraz niepamięci z odwracalną utratą świadomości (amnezja).

Stosowane środki:

hPodtlenek azotu (gaz rozweselający);

hHalotan (ma toksyczny wpływ na wątrobę personelu);

hDożylne środki uspokajające: barbiturany, narkoleptyki (relanium, ketamina, tiopental, dormicum);

hZwiotczające mięśnie (sukcynocholina, Pavulon, Tubokumaryna);

p- bólowe (opioidowe – morfina, petydyna, fentanyl);

Etapy przebiegu znieczulenia ogólnego

1 etap:

Początek: zniknięcie odruchu powiekowego;

Koniec: ustanie ruchów gałek ocznych z ich środkowym ustawieniem;

Oddech miarowy, RR i tętno normalne, zanik odruchu bólowego ze skóry, wiotczeją mięśnie żwacze; na tym etapie można wykonywać amputację kończyn, zabiegi na sutku i inne niewymagające zwiotczenia mięśni;

2 etap:

Początek: ustanie ruchów gałek ocznych z ich środkowym ustawieniem;

Osłabienie czynności mięśni międzyżebrowych;

Pojawienie się rozkojarzenia ruchów klatki piersiowej i przepony;

Wąskie źrenice, postępuje zwiotczenie mięśni, zanik odruchów mięśniowych;

Można wykonywać wszystkie zabiegi chirurgiczne, z wyjątkiem zabiegów w górnej części jamy brzusznej;

3 etap:

Początek: postępujące zwiotczenie mięśni międzyżebrowych aż do całkowitego ich porażenia;

Oddech przyspieszony, płytki, źrenice nie reagują na światło, tętno przyspieszone, RR spada;

Można wykonywać operacje na krtani, tchawicy, odbytnicy, górnej części jamy brzusznej

4 etap:

Porażenie przepony aż do zatrzymania jej czynności; porażenie ośrodka oddechowego.

Zależnie od wprowadzonego leku przechodzenie od 1. etapu do 2. może trwać różnie, np. 1- 4 min. dla podtlenku azotu, 4- 12 min. dla halotanu.

Znieczulenie miejscowe:

Odwracalne zniesienie przewodnictwa w obwodowym układzie nerwowym (pierwszym zastosowanym do tego środkiem była kokaina):

hProkaina (polokaina, nowokaina)

hKsylokaina

hBupiwakaina

Znieczulenia przewodowe:

hPowierzchniowe – wyłącza zakończenia nerwowe w błonach śluzowych jamy ustnej, nosa, tchawicy, pęcherza moczowego, pochwy;

hNasiękowe – zakończenia i włókna nerwowe, przy pomocy nakłucia operowanego miejsca;

hZnieczulenie splotów.

Znieczulenie zewnątrzoponowe (epidural anaestesia) – wprowadzenie środka znieczulającego do przestrzeni zewnątrzoponowej rdzenia kręgowego na wysokości L3- L4 albo L4- L5; znieczulenie postępuje od tego miejsca w dół; stosowane jest często jako znieczulenie dodatkowe lub wspomagające (przez cewnik) w zabiegach brzuszno- kroczowego odjęcia odbytnicy, leczenia bólu w nowotworach; pozycja do znieczulenia – na boku leżąca lub siedząca z plecami wygiętymi w łuk.

Znieczulenie podpajęczynówkowe – okręgowo, wyżej.

Powikłania:

Miejscowe (uszkodzenie zębów podczas intubacji, martwica tkanki podskórnej, skóry po pozanaczyniowym podaniu leku);

Ogólne (spadek RR, skurcz głośni, skurcz oskrzeli, odczyny uczuleniowe, niedrożność górnych dróg oddechowych spowodowana zapadnięciem się języka, obrzęk płuc, zatory powietrzne, zachłystowe zapalenie płuc (zespół Mendelssohna), nagłe zatrzymanie krążenia

Po znieczuleniach przewodowych:

Spadek RR, nudności, wymioty, porażenie oddechu; w znieczuleniu podpajęczynówkowym – całkowite znieczulenie wymagające intubacji i oddechu zastępczego, bóle głowy (zaleca się leżenie na płasko);

Ból pooperacyjny – ostry ból powstający w następstwie złożonej reakcji na uraz tkanek towarzyszący zabiegowi chirurgicznemu lub urazowi mechanicznemu; nasilenie katabolizmu i zmniejszenie odporności, niebezpieczne wzrosty RR, zaburzenia rytmu i nasilenie bólów wieńcowych, zwiększenie oporów w płucach (niedodma), zmniejszenie utlenowania krwi, zapalenie płuc, niedrożność porażenna, zatrzymanie moczu.

Skale określenia bólu:

Czynnik subiektywny;

Skala VAS, skala sensoryczna Johnsona

Leczenie bólu jak najłagodniejszymi środkami (niesteroidowe leki przeciwzapalne) – paracetamol, środki opioidowe (tramal, petydyna – dolargan, dolatyna, fenantyl, morfina).

Skala 10. stopniowa VAS: