poszkodowanego*, świadka* dotyczących okoliczności wypadku przy pracy*,
w drodze do lub z pracy*.
Imię i nazwisko poszkodowanego*, świadka* : ..................................................................................
Data i miejsce urodzenia : ..............................................................................................................
Adres zamieszkania : .....................................................................................................................
Data, godzina i miejsce wypadku : ...................................................................................................
Oświadczam odnośnie okoliczności zaistniałego wypadku co następuje:
..............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
*) – niepotrzebne skreślić
.............................................................
/ własnoręczny czytelny podpis poszkodowanego*, świadka* /
adamrut