terapia poznawxczo-beh dzieci ui młod z depresją.pdf

PSyCHOTERAPIA 2 (145) 2008

strony: 15–33

Małgorzata Kołodziejek

DepreSjA u DZieci i MłoDZieży: poDStAWy teoretycZne,

pSycHoterApiA poZnAWcZo-BeHAWiorAlnA

C hild and adolesCent depRession : theoRy , CoGnitive - behaviouRal

psyChotheRapy

Przychodnia Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży w Warszawie

Kierownik: dr n. med. Lidia Popek

depression

cognitive models

cognitive-behavioural

psychotherapy

Artykuł prezentuje aktualną wiedzę na temat epidemiolo-

gii, obrazu klinicznego, przebiegu i skutków depresji dzieci

i młodzieży. Autorka dokonuje przeglądu koncepcji wyjaśnia-

jących poznawcze i behawioralne mechanizmy powstawania

depresji i ich implikacji klinicznych. Przedstawia podstawo-

we założenia, zasady i metody psychoterapii poznawczo-

-behawioralnej dzieci i młodzieży. Omawia ograniczenia

w stosowaniu tego podejścia terapeutycznego w pracy

z dziećmi i młodzieżą oraz ocenę jego skuteczności.

Summary : The article presents the current knowledge of epidemiology, clinical picture,

the course and effects of child and adolescent depression. The author reviews concepts expla-

ining the cognitive and behavioural mechanisms of depression and their clinical implications.

She presents the basic assumptions, principles and methods of cognitive-behavioural child

and adolescent therapy. She discusses limitations of this therapeutic method and evaluation

of its eficiency.

Wprowadzenie

1. Epidemiologia

Wskaźniki epidemiologiczne zaburzeń o obrazie depresji u dzieci i młodzieży zależą

od stosowanych w badaniach kryteriów i metod diagnostycznych. Rozpowszechnienie

zaburzeń depresyjnych, w tym dużej depresji, dotyczy częściej adolescentów (2–15%) niż

dzieci, które nie wkroczyły w wiek dorastania (0,2–2%). W ostatnich latach zachorowal-

ność dzieci i młodzieży na depresję wzrasta, a wiek pojawienia się pierwszego epizodu

depresyjnego obniża się. W wieku 18 lat aż 20% osób przeszło przynajmniej jeden epi-

zod depresyjny. Przed okresem adolescencji depresja występuje w równych proporcjach

u obydwu płci, natomiast u młodzieży wskaźnik zachorowalności jest wyższy u dziewcząt

niż chłopców [1, 2, 3, 4, 5].

Badania polskie, w których przyjęto podejście anozologiczne i traktowano depresję

jako zespół objawów, wskazują, że w okresie dzieciństwa objawy depresji występują

częściej u chłopców, a od wieku pokwitania — u dziewcząt. Na przestrzeni 15 lat za-

obserwowano spadek depresyjności u dzieci w wieku 10–13 lat, chociaż jest ona nadal

Małgorzata Kołodziejek

wysoka (27,7–24,6%). W całej populacji młodzieży w późnej fazie dorastania (17–19 lat)

rozpowszechnienie depresji nie wzrosło, niemniej zwiększyło się ono znacząco w szkołach

zawodowych [6, 7, 8, 9, 10, 11].

Depresja w okresie rozwojowym często współwystępuje z innymi dysfunkcjami,

zwłaszcza z zaburzeniami zachowania, zaburzeniami lękowymi, dystymią, ADHD oraz

nadużywaniem substancji psychoaktywnych [1, 2, 4, 12, 13].

2. Obraz kliniczny depresji u dzieci i młodzieży

Obecnie przeważa pogląd, że obraz kliniczny depresji dziecięcej i młodzieńczej nie

różni się od depresji dorosłych [3] i spełnia diagnostyczne kryteria klasyikacji DSM–IV

[za: 2, str. 114] oraz ICD–10 [14]. Zależnie od kontekstu wystąpienia objawów depresyjnych

rozpoznawane są zaburzenia afektywne, zaburzenia zachowania i emocji, zaburzenia so-

matogenne albo posttraumatyczne. Zaburzenia afektywne mogą mieć postać pojedynczego

epizodu dużej depresji, nawracającej dużej depresji, dystymii.

Przejawy depresji zależą od wieku dziecka. Młodsze dzieci częściej mają nastrój draż-

liwy, a nie depresyjny, i zgłaszają więcej skarg somatycznych. Może pojawiać się odmowa

uczęszczania do szkoły, wycofanie się z zabaw i kontaktów, zmniejszenie zainteresowań.

Zaburzenia snu i apetytu są mniej powszechne u dzieci niż u osób dorosłych, rzadziej

pojawia się spowolnienie psychomotoryczne i poczucie winy. U starszych dzieci wyraźne

jest depresyjne zaburzenie myślenia: poczucie beznadziejności i bezradności, negatywna

ocena siebie, świata i przyszłości. Plany samobójcze dzieci z depresją rzadziej prowadzą

do śmierci niż u młodzieży. Adolescenci mogą myśleć o konkretnych sposobach odebrania

sobie życia, przejawiać zachowania autodestrukcyjne. Ryzyko podjęcia próby samobój-

czej jest u nich bardzo wysokie, zwłaszcza u dziewcząt. W ostatnich latach obserwuje się

obniżanie wieku młodocianych samobójców [2, 5, 15, 16, 17].

Obraz zaburzeń depresyjnych u młodzieży może mieć charakter atypowy i obejmować

takie objawy, jak np. hipersomia, wzrost masy ciała, uczucie ciężkości w kończynach,

nadmierna wrażliwość na odrzucenie społeczne [3] albo pobudzenie psychomotoryczne

[12]. W polskich 15-letnich badaniach prospektywnych [18] stwierdzono zmianę obrazu

depresji młodzieńczej polegającą na zmniejszeniu nasilenia objawów lęku oraz eksterna-

lizacji zachowań autodestrukcyjnych, szczególnie u dziewcząt.

3. Przebieg i skutki depresji u dzieci i młodzieży

Przebieg depresji u dzieci i młodzieży zależy od: fazy rozwojowej, nasilenia objawów

oraz czasu trwania zaburzenia. Im młodsze dziecko, tym groźniejsze są skutki utrzymywania

się nieleczonego zespołu depresyjnego dla ogólnego rozwoju dziecka.

W okresie rozwojowym depresja ma często przewlekły i nawracający charakter [1,

2, 19, 20]. Prawdopodobieństwo nawrotów u młodszych dzieci sięga od 12% w ciągu

pierwszego roku do 33% w ciągu czterech lat po przebyciu epizodu depresyjnego [21].

Pomimo ustąpienia zaburzeń nastroju, niektóre objawy depresji utrzymują się długo, np.

niepokój, nadmierne zmęczenie, zaburzenie uwagi, trudności z podejmowaniem decyzji,

poczucie winy i myśli o śmierci [22].

Psychoterapia poznawczo-behawioralna w leczeniu dzieci i młodzieży

Depresja powoduje wiele negatywnych skutków w funkcjonowaniu rodzinnym,

społecznym oraz szkolnym. Dzieci i młodzież mają słabe wyniki w nauce, trudności

w kontaktach z członkami rodziny i z rówieśnikami. Badania katamnestyczne wskazują,

że depresja w wieku rozwojowym jest predyktorem wystąpienia w późniejszym życiu tego

zaburzenia (dla osób z „czystą” dziecięcą depresją [3]) albo innych zaburzeń psychicznych.

Depresja w okresie młodzieńczym wiąże się także ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa,

nadużywania substancji psychoaktywnych, z nasileniem się problemów ogólnozdrowot-

nych, gorszym funkcjonowaniem w pracy oraz trwałymi trudnościami interpersonalnymi

w wieku dorosłym [23, 24, 25, 26].

4. Etiologia

Rozwój depresji u dzieci i młodzieży zależy od złożonego współdziałania wielu czyn-

ników biologicznych, psychologicznych, społecznych i środowiskowych. W ramach tzw.

zintegrowanego modelu biopsychospołecznego rozpatruje się funkcje predysponujące,

wyzwalające oraz podtrzymujące wchodzących ze sobą w interakcje czynników [1, 2, 5,

12, 27].

•

A. Czynniki predysponujące mają charakter

— osobisty:

podatność genetyczna, występowanie w rodzinie zaburzeń nastroju, przebyte we wcze-

•

snym dzieciństwie choroby, depresyjne reakcje biologiczne na stresory (zaburzenia

jedzenia, snu, zmęczenie) [m.in. 12, 20].

właściwości psychologiczne związane z rozwojem intelektualnym, indywidualną po-

datnością na zranienie, zewnętrznym umiejscowieniem źródła kontroli, poznawczym

depresjogennym przetwarzaniem informacji, ze słabą regulacją emocji, z małymi umie-

jętnościami społecznymi i w zakresie rozwiązywania problemów [1, 5, 20]

•

— środowiskowy (społeczny kontekst na wczesnym etapie życia dziecka):

niepewny typ więzi emocjonalnej z rodzicami, gdy są oni niedostatecznie dostępni

•

i niedostatecznie wrażliwie reagują — doświadczenie takiego przywiązania łączy się

u adolescentów z wyższym poziomem depresji [28], wpływa na obraz siebie i zdolności

regulacji stanów afektywnych [1, 29, 30]; bardziej podatni na depresję są dorastający

z lękową reprezentacją przywiązania do swych rodziców; poznawcze komponenty

typu przywiązania działają jako wewnętrzne struktury organizujące sposób myślenia,

przeżywania i działania w zdarzeniach odnoszących się do relacji [30]

problemy w relacji z rodzicami: negatywne postawy rodzicielskie (chłodne, odrzucające,

•

z dystansem) i brak rodzicielskiego wsparcia [1, 2, 28]

nadmiernie krytyczny i kontrolujący, restrykcyjny lub niezaangażowany styl wycho-

•

wawczy [2, 12, 28]

dezorganizacja życia rodzinnego i niedostępność rodziców z powodu ich choroby (np.

depresji czy ciężkiej choroby somatycznej), nadużywania alkoholu i środków psycho-

aktywnych, przemocy w rodzinie [1, 2, 5]

Małgorzata Kołodziejek

•

utrata jednego lub obojga rodziców na skutek śmierci, separacji, rozwodu [1, 12]

•

niski status społeczny i złe warunki socjalne rodziny [m.in. 12, 28]

B. Czynniki wyzwalające

Czynniki wyzwalające to aktualne, krytyczne wydarzenia w życiu dorastających: utra-

ta znaczących osób, trudności w kontaktach z rodzicami, rówieśnikami, nauczycielami,

niepowodzenia szkolne, brak wsparcia w placówce edukacyjnej, choroba, nadużywanie

substancji psychoaktywnych, przemoc, zmiana środowiska, konlikty w rodzinie i inne

ekspozycje na negatywne sytuacje życiowe [m.in. 5, 27]. Do powstania depresji u adole-

scentów przyczynia się także blokowanie przez członków rodziny (głównie rodziców)

procesu separacji i indywiduacji młodego człowieka, z powodu zagrożenia homeostazy

systemu rodzinnego [28].

C . Wymienione wyżej komponenty biologiczne, poznawcze, emocjonalne, interper-

sonalne oraz socjalne mogą stanowić zarówno czynniki podatności i ryzyka powstawania

depresji, jak i istotne czynniki podtrzymujące zaburzenie, tj. nasilające i utrwalające obja-

wy depresyjne u dorastających. Wszystkie te aspekty funkcjonowania dzieci i młodzieży

wpływają na ukształtowanie się, aktywację i podtrzymywanie wewnętrznych struktur

poznawczych organizujących ich sposób myślenia, przeżywania i działania. Podejście

poznawczo-behawioralne wyjaśnia zależność między treściami poznawczymi i procesem

przetwarzania informacji a symptomami emocjonalnymi i zaburzeniami zachowania

w depresji. Specyiczne modele procesów poznawczych są podstawą konceptualizacji i in-

terwencji terapeutycznych w terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń depresyjnych.

•

podstawowe założenia teorii poznawczo-behawioralnej

Teoria stanowiąca podstawę terapii poznawczo-behawioralnej zakłada, że:

zachowanie oraz treści poznawcze nabywane są w procesie uczenia się [m.in. 31, 32]

•

uczenie się następuje na drodze warunkowania klasycznego, warunkowania sprawczego

•

oraz modelowania [29, 33, 34]

sposób myślenia aktywowany w określonej sytuacji wpływa na nastrój, a w konsekwen-

•

cji na zachowanie oraz izjologiczne reakcje organizmu człowieka [35, 36, 37]

treści i procesy poznawcze można monitorować (czyli identyikować i systematycznie

•

rejestrować) oraz zmieniać [38]

modyikacja poznawcza (treści myślenia i strategii przetwarzania informacji) powoduje

•

zmianę reakcji emocjonalnych i zachowania [35, 36, 38]

zmiana jednego z aspektów doświadczenia: otoczenia – myślenia – emocji – zachowania

•

– reakcji izycznych pociąga za sobą zmianę pozostałych elementów [m.in. 35, 36]

istnieją trzy poziomy procesów poznawczych [39]:

•

poziom przedświadomy, niezależny od woli, automatyczny: tzw. myśli automatyczne

•

– mogą mieć charakter werbalny lub wyobrażeniowy – są uznawane za prawdziwe

bez weryikacji

poziom świadomości: racjonalne reakcje – podstawowy obszar klinicznej poprawy

osiąganej w psychoterapii

Psychoterapia poznawczo-behawioralna w leczeniu dzieci i młodzieży

•

poziom metapoznawczy: struktury poznawcze zmodyikowane i aktywność poznawcza

•

dotycząca własnych procesów i treści poznawczych; na tym poziomie dokonywana

jest selekcja, ocena i monitorowanie dalszego tworzenia adaptacyjnych, racjonalnych

schematów poznawczych, regulacja funkcji poznawczych niższego rzędu

schematy poznawcze rozwijają się od dzieciństwa, część z nich spełnia funkcje ada-

•

ptacyjne w odpowiedzi na brak zaspokojenia podstawowych potrzeb dziecka; w miarę

dorastania stają się one nieprzystosowawcze – bardzo silne i oporne na zmiany są

zwłaszcza te schematy, które powstały w wyniku wczesnych (często prewerbalnych)

doświadczeń z osobami znaczącymi: rodzicami, innymi osobami bliskimi, rówieśnikami

[34, 39]; mają one charakter wiedzy ukrytej [34]

schematy poznawcze determinują interpretację doświadczeń późniejszych, mają tenden-

•

cję do samowzmacniania się [34, 38] — powoduje to, że osobom z dezadaptacyjnymi

schematami trudno jest uczyć się na błędach czy zinterpretować daną sytuację w bardziej

przystosowawczy sposób [40]

schematy poznawcze są odpowiedzialne za nadawanie znaczenia, tj. zawierają prze-

•

konania dotyczące interpretacji rzeczywistości, przekonania o sobie, o relacji ja–inni

[32, 39]

zniekształcenia poznawcze, tj. błędy w myśleniu dotyczące treści poznawczej (znacze-

nia) oraz poznawczego przetwarzania informacji (opracowania znaczenia) doprowadzają

do wnioskowania niezgodnego z rzeczywistością i są przyczyną psychopatologii, tj.

dysfunkcjonalnego lub dezadaptacyjnego sposobu myślenia, strategii behawioralnych,

emocji oraz zmian izjologicznych [32, 39].

Założenia psychoterapii poznawczo-behawioralnej depresji dzieci i młodzieży

1. Ogólne założenia terapii poznawczo-behawioralnej

Poznawczo-behawioralne aksjomaty teoretyczne mają implikacje psychoterapeutyczne.

Podstawowymi celami terapii poznawczo-behawioralnej dzieci i młodzieży jest:

zrozumienie, w jaki sposób interpretowane są wydarzenia i doświadczenia oraz roz-

poznanie i zmiana zniekształceń poznawczych lub deicytów, które pojawiają się podczas

przetwarzania poznawczego, na takie, które pozwalają na bardziej adekwatne postrzeganie

siebie, innych ludzi, świata i umożliwiają uczenie się nowych, bardziej funkcjonalnych stra-

tegii poznawczych, np. dotyczących samowzmacniania, rozwiązywania problemów [37],

rozpoznanie deicytów behawioralnych oraz modyikacja lub zmiana określonych, deza-

daptacyjnych zachowań [31, 37], rozwijanie skutecznego działania, np. trening aktywności,

radzenie sobie w trudnych sytuacjach społecznych zredukowanie distresu psychicznego

(dzięki zmianom procesów poznawczych oraz stosowaniu metod relaksacyjnych).

Wiedza o procesach poznawczych, stosowanych strategiach behawioralnych, czyn-

nikach podtrzymujących zaburzenie oraz strategiach kompensacyjnych [35] pozwala na

zrozumienie problemu pacjenta, ocenę możliwości zmiany i dostosowanie odpowiednich

metod terapeutycznych [32]. W przypadku dzieci i młodzieży terapia powinna uwzględ-

niać ich wiek i poziom rozwoju (intelekt, możliwości procesów poznawczych i deicyty

poznawcze, poziom myślenia releksyjnego, umiejętności językowe, krytyczne wydarzenia

rozwojowe) oraz aktualny kontekst społeczny [31, 37, 41].

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: