Psychoterapia dzieci i młodzeży.docx

Psychoterapia dzieci i młodzeży-definicja

•                      Każda interwencja, której celem jest zmniejszenie dolegliwości psychicznych, zredukowanie zachowania nieprzystosowawczego, poprawienie zachowania przystosowawczego, i która posługuje się takimi środkami jak poradnictwo czy ustrukturalizowane interwencje behavioralne ( Weisz, Weiss, Han, Granger i Morton, 1995)

Cel interakcji psychoterapeutycznej

•                      Zmiana uczuć, myśli, postaw lub działań osoby, która szukała pomocy lub której   opiekunowie szukali dla niej pomocy

•                      Poprawa przystosowania

•                      Redukcja niedomagań

Rola pacjenta i rola terapeuty

•                      Terapeuta stwarza odpowiednie warunki do rozwoju relacji interpersonalnej (wsparcie, akceptacja, zachęta) oraz dostarcza doświadczeń, które prowadzą do zmiany

•                      Pacjent i jego opiekunowie opisują problemy, warunki, w których występują problemy oraz oczekiwania dotyczące zmiany. Pacjent i/lub jego opiekunowie stosują środki, zalecane przez terapeutę dla osiągnięcia zmiany.

Środki prowadzące do zmiany

•                      rozmowa z pacjentem,

•                      rozmowa z opiekunami,

•                      zabawa,

•                      stosowanie behawioralnych technik modyfikacji zachowania,

•                      ćwiczenie czynności,

•                      eksperymenty myślowe

Z definicji psychoterapii wyklucza się

•  Interwencje, które wykorzystują środki biologiczne i medyczne (dieta, leki),

•  Interwencje ukierunkowane na polepszenie wyników w nauce

•  Interwencje środowiskowe typu taniec, harcerstwo, sport, dostosowanie środowiska tak by pacjent mógł w nim funkcjonować mimo deficytów. Interwencje te mogą poprawić funkcjonowanie, ale nie spełniają formalnych wymogów psychoterapii. W niektórych typach zaburzeń dziecięcych przeważa ten rodzaj interwencji i mimo, że nie jest psychoterapią, stosowany jest przez psychoterapeutów.

Główne trudności typowe dla psychoterapii dzieci i młodzieży

1. identyfikacja dysfunkcji

2. Pomiar dysfunkcji

3. Pomiar efektów terapii

4. Silna rola kontekstu

5. Zmiany rozwojowe kontekstu

6. Motywacja do uczestnictwa w terapii

5. Zmiany rozwojowe podmiotu terapii

Identyfikacja dysfunkcji w psychoterapii dzieci i młodzieży i związane z tym problemy

•                      Zachowanie trudne bywają  wynikiem etapu rozwoju

•                      Dokładny wiek, na którym dane zachowania pojawiają się lub zanikają można ustalić jedynie w przybliżeniu

•                      Wymaga rozstrzygnięcia czy jakościowe i ilościowe cechy zachowania mieszczą się w granicach normy dla danego okresu rozwojowego czy też wykraczają poza tę normę

•                      Pomiar dysfunkcji

•                      Dziecko, poniżej 8 r.ż., ze względu na wiek, często nie jest wiarygodnym źródłem informacji

•                      Relacja dzieci powyżej 8 r.ż. może być wiarygodna, ale wymaga zaadaptowania formy pytań do wieku dziecka (np. która lalka jest do ciebie bardziej podobna) (Mash i Terdal 1997)

•                      Rodzice jako główne źródło informacji. Oceny rodziców uzyskuje się przy pomocy standaryzowanych skal. Rodzicielska ocena problemu dziecka jest dokonywana przez pryzmat sytuacji rodzica i rodziny

Trudności w pomiarze efektów terapii

•                      Relacjonowana poprawa funkcjonowania dziecka pod koniec terapii może odzwierciedlać:

a. Rzeczywiste zmiany w funkcjonowaniu dziecka

b. Zmianę oczekiwań rodziców wobec dziecka

c. Nie związaną z funkcjonowaniem dziecka redukcję stresu rodziców

d. Poprawę relacji między członkami rodziny

e. Kombinację tych czynników

•                      Relacjonowany  przez rodziców brak poprawy może wynikać z:

1. braku zmiany w funkcjonowaniu dziecka

b. nie dostrzegania zmiany przez rodziców

Kontekst  (układy środowiskowe, które mają wpływ na funkcjonowanie dziecka)

a. Relacje interpersonalne (np. z rodzicami,  z kolegami)

b. Systemy (np. rodzina, klasa)

c. Otoczenie (np. wieś, małe miasto)

•                      Dzieci są szczególnie silnie zależne od kontekstu

Wybór podmiotu terapii

•                      W związku z silną zależnością dziecka od czynników kontekstowych powstaje problem wyboru podmiotu terapii- kto ma być adresatem leczenia  lub interwencji w celu zlikwidowania dysfunkcji. Mogą to być:

•                      Dziecko, lub rodzice, lub rodzina jako całość

•                      Rówieśnicy, lub nauczyciele, lub prawodawstwo lokalne, lub nauczyciele, lub zasady panujące w danej szkole

Rozwojowa zmienność kontekstu

•                      Kontekst i jego wpływ na dziecko zmienia się w miarę rozwoju

•                      W zależności od wieku w terapii z różną siłą pojawia się potrzeba uwzględnienia różnych wpływów kontekstowych

Motywacja do uczestnictwa w leczeniu

•                      Dzieci rzadko same stwierdzają, że doświadczają stresu

•                      Zapytane o powód zgłoszenia na leczenie, dzieci podaja zwykle inne przyczyny niż rodzice, którzy dziecko przyprowadzili (Yeh i Weisz 2001)

•                      W terapii dzięcięcej większa część leczenia skierowana jest na problemy zaburzające (dzieci eksternalizujące) a nie na zaburzone (dzieci internalizujące)

•                      Przedmiotem pracy terapeuty staje się często problem, który wywołuje stres u kogoś innego niż pacjent.

•                      Dzieci często nie wykazują motywacji do zaangażowania się w zadania, jakich wymaga terapia

•                      Problem regularnego przychodzenia

•                      Problem  nie dopuszczenia do przedwczesnej rezygnacji z terapii (Kazdin 1996)

Aspekty rozwojowe w badaniach nad psychoterapią

1. W trakcie terapii zachodzą zmiany rozwojowe
2. Dzieci w tym samym wieku chronologicznym mogą być w różnym wieku rozwojowym mogą być duże różnice w funkcjonowaniu poznawczym, emocjonalnym, fizycznym, społecznym)
3. Zachowania rozwojowo prawidłowe w młodszym wieku stają  się atypowe w wieku starszym
4. Psychopatologia, która leży u podłoża problemu, może manifestować się różnie w zależności od etapu rozwoju
5. Tak samo wyglądająca patologia mogła rozwijać się w różny sposób

Co decyduje o tym, że terapia jest zorientowana na rozwój

•                      Uwzględnia zadania rozwojowe

•                      Uwzględnia kamienie milowe

•                      Wystarczająco elastyczna by nadać odpowiednie znaczenie obserwowanym problemom w zależności od stopnia w jakim objawy są rozwojowo atypowe

•                      Dostosowanie techniki terapeutycznej do wieku (różne wersje tej samej metody mogą służyć dzieciom w różnym wieku)

•                      Bierze pod uwagę obecny kontekst społeczny dziecka (Forehand i Wierson, 1993)

Czy stosowane obecnie metody terapeutyczne są zorientowane na rozwój? (przegląd 34 badań terapii behawioralno-poznawczej)

•                      Przegląd  (Holmbeck 2000) wykazuje, że 26% z analizowanych badań brało pod uwagę kwestie rozwojowe

•                      Podręczniki terapii behawioralno-poznawczej podkreślają wagę dostosowania ich do poziomu rozwoju, ale nie dają wskazówek jak to zrobić.

Wpływ rozwoju na wyniki terapii

Poziom rozwoju jako moderator lub mediator skuteczności terapii

•                      Moderator to zmienna określająca warunki, w których dany czynnik prognozy jest lub nie jest związany z wynikiem. Terapia ma inna skuteczność na jednym poziomie moderatora a inna na innym poziomie. (Np. powiemy, że moderatorem jest płeć, jeśli ta sama terapia będzie miała  inna skuteczność dla dziewczynek a inna dla chłopców, lub inna dla młodszych niż dla starszych dzieci)

Mediator to zmienna, określająca czynnik dzięki któremu następuje zmiana.

•                      Moderatory- poziom rozwoju jako moderator

•                      W analizie moderatorów chodzi o określenie w jakich warunkach terapia jest skuteczna a w jakich nieskuteczna. Dwa podstawowe moderatory, które moga znaczaco wpływać na skuteczność terapii to poziom poznawczo-rozwojowy i poziom motywacji do zmiany terapeutycznej.

•                      Poziom rozwoju jako moderator

•                      Poziom rozwoju jako mediator

•                      Jeśli znany jest związek przyczynowy między mediatorem a wynikiem, terapia może skupić się na mediatorze

•                      Z badań Treadwell i Kendall, 1996 wynika, że negatywne wypowiedzi na swój temat wywołuja objawy lęku. Można więc kierować oddziaływania terapeutyczne na zmianę wypowiedzi

•                      Z badań Guerra i Slaby, 1990 wynika, że poprawa umiejętności rozwiązywania problemów wiąże się ze zmniejszeniem poziomu zachowań przestępczych

•                      U dzieci, które nie zdołały opanować pewnych zadań rozwojowych i przejawiają problemy w funkcjonowaniu, które wynikają z nieopanowania tych zadań rozwojowych, poziom rozwoju może stanowić cel terapii

Zadania rozwojowe a psychoterapia dzieci i młodzieży

•                      Metody i cele terapeutyczne ulegają dużym zmianom w ciągu pierwszych 20 lat życia

•                      Znajomość norm rozwojowych pozwala na formułowanie adekwatnych sądów diagnostycznych (DSM i ICD w niewielkim stopniu uwzględniają aspekty rozwojowe)

•                      Znajomość norm rozwojowych pozwala podjąć adekwatną decyzję o konieczności podjęcia terapii i o wyborze odpowiedniej metody

•                      Znajomość norm rozwojowych pozwala zdecydować czy sam rozwój nie powinien być celem terapii

Psychopatologia rozwojowa

•                      Obraz kliniczny większości zaburzeń różni się w zależności od wieku

•                      Zadania rozwojowe w kolejnych okresach życia

                                                        Niemowlęctwo  0-2  lat

•                      Pojawienie się emocji

•                      Rozwój stałości przedmiotu oraz lęku przed separacją

•                      Rozwój więzi rodzic dziecko (bezpieczna więź przyczynia się do rozwoju zaufania więź bez poczucia bezpieczeństwa powoduje brak zaufania i niepokój u dziecka)

•                      Początek użycia dźwięków i słów do komunikacji

•                      Stadium sensoryczno- motoryczne wg. Piageta

                                          Wiek przedszkolny 2-6 lat

•                      Użycie wielu słów do komunikacji

•                      Zakończony trening czystości

•                      Dzieci zaczynają zdawać sobie sprawę z różnic w widzeniu świata przez różnych ludzi (choć główną perspektywą jest egocentryzm)

•                      Rozwój wyobraźni, pojawienie się zabawy tematycznej, odgrywania ról

•                      Wzrost poczucia kontroli nad otoczeniem

•                      Rozwój umiejętności związanych z gotowością szkolną

•                      Stadium przedoperacyjne wg. Piageta

                                          Średnie dzieciństwo 6-10 lat

•                      Rozwój myślenia logicznego i rozumowania

•                      Wzrost roli interakcji z rówieśnikami

•                      Wzrost samokontroli i umiejętności panowania nad emocjami

•                      Stadium operacji konkretnych wg. Piageta

•                      Okres dorastania 10-18 lat

•                      Pokwitanie, rozwój płciowy

•                      Rozwój meta-poznania

•                      Rozwój myślenia abstrakcyjnego

•                      Rozwój umiejętności przewidywania konsekwencji

•                      Opanowana umiejętność przyjmowania perspektywy innej osoby

•                      Separacja od rodzica (nasilenie się konfliktów rodzinnych)

•                      Rozwój zażyłych relacji z rówieśnikami

•                      Rozwój poczucia autonomicznego funkcjonowania i autonomiczności

•                      Stadium operacji formalnych wg. Piageta

                                          Wczesna dorosłość 18-25 lat

•                      Tworzenie trwałych relacji interpersonalnych

•                      Uzyskanie wykształcenia i tożsamości zawodowej

Dlaczego znajomość prawidłowego rozwoju jest potrzebna

1. Wpływa na decyzję o konieczności podjęcia terapii;
2. Wpływa na wybór metody

a. poziom rozwoju poznawczego- wpływa na poziom rozumienia celu terapii i procesu terapeutycznego

b.  poziom myślenia abstrakcyjnego  i zdolności do przyjmowania perspektywy innego człowieka  wpływa na dobór strategii (wymagających wglądu, myślenia abstrakcyjnego, przyjmowania ról)

Psychopatologia rozwojowa- odchylenia w przebiegu normalnego rozwoju- co nam daje ta wiedza dla uprawiania psychoterapii

1. Będzie mógł udzielić odpowiedzi na następujące pytania:

1. Czy prawdopodobne jest, że bez terapii zaburzenie dziecka zmieni się, osłabnie, zintensyfikuje, lub pozostanie bez zmian w miarę upływu czasu
2. Czy obserwowane zaburzenie jest typowe dla problemów zwykle występujących  u dzieci w danym wieku

1. Psychopatologia rozwojowa pokazuje:

a. granice między zachowaniem prawidłowym a zaburzonym;

b. w jaki sposób rozróżnienie między normą a patologią może się zacierać na pewnych etapach rozwoju dla pewnych objawów (np. wagary na różnych etapach rozwoju);

c. niektóre objawy mogą stanowić próbę radzenia sobie z prawidłowymi procesami rozwojowymi

2. Częstość i charakter zaburzeń różni się w zależności od wieku (Loeber, Stouthamer, Van Kammen , 1998 dokumentują różnicę w częstości poszczególnych zaburzeń w poszczególnych grupach wiekowych

3. Charakter tych samych zaburzeń różni się w zależności od tego kiedy się ujawniły (o wczesnym początku vs. Ujawniające się w adolescencji. Psychopatologia rozwojowa pokazuje przebieg zaburzeń w rozwoju i różnice w prognozie w zależności od przebiegu

4. Symptomatologia zaburzeń dzieci i młodzieży jest manifestacją poszczególnych etapów rozwoju

5. Zaburzenia u dzieci i młodzieży różnią się pod względem ciągłości i braku ciąg...