Polecenie wstrzymania pracy maszyny lub innego urządzenia technicznego bezpośrednio zagrażającego życiu lub zdrowiu
............................................................................ ...................................... .........................
(imię i nazwisko pracownika służby bhp (miejscowość) (data)
lub osoby wykonującej zadania służby bhp)
Pani/Pan*)
.................................................................................
(imię i nazwisko)
(funkcja osoby nadzoru)
Działając na podstawie § 3 pkt 5 rozporządzenia Rady Ministrów z 2.9.1997 r. w sprawie służby bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz.U. Nr 109, poz. 704, ze zm.), po przeprowadzeniu kontroli (wizytacji) w dniu ............................................., o godz. ...................... dotyczącej przestrzegania przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy w: .......................................................................
............................................................................................................................................................
(określić miejsce przeprowadzenia kontroli: wydział, oddział, hala)
polecam niezwłocznie wstrzymać pracę maszyny/urządzenia*): ......................................................
(określenie typu, rodzaju maszyny czy urządzenia, wydział, miejsce pracy, zainstalowania)
ponieważ jej/jego*) praca stwarza bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia: ...............................
(określenie zagrożenia i jego skutków zdrowotnych)
pracowników/innych osób*): .............................................................................................................
(określić osoby narażone)
Uwaga! Niewykonanie polecenia zostanie potraktowane przeze mnie jako świadome niezaprzestanie przez Panią/Pana*) łamania przepisów określonych w art. 212 Kodeksu pracy i stanowić będzie podstawę do wystąpienia do pracodawcy o zastosowanie kar porządkowych w stosunku do Pani/Pana*) za zaniedbanie obowiązków w zakresie bhp.
....................................................................................................
(podpis pracownika bhp lubosoby wykonującej zadania służby bhp)
Polecenie otrzymałem
................................................................
(podpis osoby nadzoru)
*) Niepotrzebne skreślić
awangarda