Ewolucja techniki sekcyjnej – od Virchowa do Virtopsy®.pdf - Sekcje zwłok - xarxar

ARCH. MED. SĄD. KRYM., 2010, LX, 48-54 PRACE POGLĄDOWE

Rafał Skowronek 1 , Czesław Chowaniec 2

Ewolucja techniki sekcyjnej – od Virchowa do Virtopsy ®

The evolution of autopsy technique – from Virchow to Virtopsy ®

1 Koło Naukowe STN przy Katedrze i Zakładzie Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

2 Z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej Śląskiego Uniwersytetu

Medycznego w Katowicach

Kierownik: dr n. med. C. Chowaniec

Technika sekcyjna ewoluuje wraz z pogłębianiem się

wiedzy lekarskiej i postępem technicznym oraz tech-

nologicznym w naukach medycznych. Celem pracy

jest przedstawienie głównych technik sekcyjnych

oraz zarysu przemian, jakim podlegała metodyka

badania autopsyjnego z uwzględnieniem polskiego

dorobku piśmienniczego w tym zakresie. Dodatkowo

przedstawiono przykłady obrazów inspirowanych

sekcją zwłok.

i postępem technicznym oraz technologicznym

w naukach medycznych. Celem pracy jest

przedstawienie głównych technik sekcyjnych

oraz zarysu przemian, jakim podlegała meto-

dyka badania autopsyjnego z uwzględnieniem

polskiego dorobku piśmienniczego w tym

zakresie.

Niewiele wiemy jak wykonywano sekcje (roz-

biór zwłok) dawniej. Atmosferę dominujących

w XIX wieku metod postępowania podczas

sekcji oddają słowa profesora Alexandra Lacas-

sagne – jednego z pionierów francuskiej szkoły

medycyny sądowej, który „grzmiał” po jednej

z ekshumacji: „Jakże brutalnych dokonano

tu zabiegów! Jakże niepotrzebne okaleczenie

szyi! Jakie bezwzględne potraktowanie czaszki

i klatki piersiowej! Pokrywa czaszki była wręcz

rozbita. Znaczna część została stracona! Jak

brutalnie oderwano mostek! Czy takie są owoce

mojego nauczania?!” [2].

The autopsy technique evolves with extending

knowledge and technical and technological progress

in medical sciences. The objective of this report is to

present the main autopsy techniques and an outline

of transformations that occurred in the methodology

of post mortem examinations with a focus on the

Polish literature. Additionally, we present examples

of paintings inspired by autopsy.

Słowa kluczowe: sekcja zwłok, technika sek-

cyjna, wirtualna sekcja zwłok, malarstwo

Key words: autopsy, autopsy technique, vir-

tual autopsy, painting

TECHNIKA VIRCHOWA – IN TABULA

Pierwsze całościowe ujęcie techniki sekcyjnej

zawdzięczamy Rudolfowi Virchowowi – „królowi

anatomopatologów”, autorowi słynnej tezy, iż

komórki nie powstają de novo , ale w wyniku po-

działów komórek już istniejących [3]. Od czasu

publikacji jego dzieła w 1876 roku ukazało się

wiele podręczników sekcyjnych różnych au-

torów, którzy wprowadzali drobne zmiany do

techniki Virchowa nazywanej również techniką

in tabula , ponieważ po dokładnych oględzinach

Prawidłowe otwarcie zwłok jest niemożliwe

bez przyswojenia sobie zasad szczegółowej

techniki sekcyjnej rozumianej jako „ogólnie

przyjęte przepisy, reguły i wskazówki ujęte

w całość i pewien ład” [1]. Poglądy na optymal-

ny sposób badania pośmiertnego ewoluowały

wraz z pogłębianiem się wiedzy lekarskiej

Nr 1 49

narządu i ustaleniu jego położenia względem

otoczenia Virchow wycinał narząd i sekcjono-

wał go poza zwłokami bezpośrednio na stole

sekcyjnym.

WADY I ZALETY

KLASYCZNYCH TECHNIK SEKCYJNYCH

Każda z powyższych technik ma swoje wady

i zalety. Według Virchowa, nie ma sensu nie wy-

cinać narządów po ich dokładnych oględzinach

w „naturalnym otoczeniu”. Technika ta jest naj-

szybsza, stosunkowo łatwa, nie wymaga wiele

wysiłku i daje dość dokładny obraz sekcyjny.

Podczas nauczania w ośrodkach akademickich

technika ta daje lepsze efekty, gdyż zabiera

niewiele czasu, wszyscy studenci lub lekarze

mogą zobaczyć dany narząd; podczas pokazów

teoretycznych wygodniej dla wykładowcy jest

mieć narząd wycięty, niż całe zwłoki, a poza tym

liczba szczegółów nie rozprasza wtedy uwagi

obserwatora.

Wartość techniki in situ dobrze oddają

słowa profesora Paszkiewicza: „Kto opanuje

technikę in situ , ten może zrobić sekcję według

każdego innego sposobu”. Dzięki jej zastoso-

waniu, automatycznie tracą rację bytu zarzuty

i zaskarżenia wyników sekcji typu: „Skąd mam

pewność, że te narządy nie są narządami innej

osoby?”. Technika sekcji in situ ma niepodwa-

żalną wartość dla klinicystów, których interes

wysuwa się na pierwszy plan podczas sekcji

anatomopatologicznych. Dla klinicysty, który

całe życie bada narządy in situ , sekcja, aby

miała prawdziwą wartość dydaktyczną, musi

być również przeprowadzona in situ. Niewąt-

pliwie metoda ta jest czasochłonna i wymaga

wysokiego poziomu wyszkolenia, lecz korzyści,

jakie wynikają z jej stosowania rekompensują

wysiłek. Uważa się, iż sekcję in situ można robić

w 90% przypadków [1].

W wyborze odpowiedniej techniki należy

kierować się rozsądkiem i błędem w sztuce jest

uporczywe stosowanie tylko jednej metody. Naj-

wygodniejsza metoda nie zawsze jest najlepsza.

„Każdą sekcję należy robić tak, aby wyciągnąć

z niej jak największą korzyść” [1]. Podobnie

jak praca chirurga przy stole operacyjnym, tak

i praca medyka sądowego lub patomorfologa

wymaga wyrobienia w sobie pewnych nawyków

przy stole sekcyjnym. Technika powinna być

narzędziem w rękach obducenta, nie odwrotnie.

Nie może sprawiać mu problemów i odciągać

jego uwagę od właściwej części autopsji, czyli

poszukiwania zmian morfologicznych lub ich

braku. Każdy student kończący studia medycz-

ne powinien posiadać teoretyczne i praktyczne

podstawy metodyki sekcyjnej. Niestety jak na

razie, postulat ten nie znajduje odzwierciedlenia

w rzeczywistości.

TECHNIKA ROKITANSKY’EGO – IN SITU

Współczesny Virchowowi patolog wiedeń-

ski – Karl von Rokitansky, nazywany również

„księciem anatomopatologów austriackich”,

stosował inną technikę, lecz niestety nie ogłosił

jej drukiem. Na szczęście, przechowała się ona

w tradycji jego uczniów, np. podręczniku Hann-

sa Chiariego wydanym po raz pierwszy w 1894

roku [4]. „Rokitansky sekcjonował narządy in

situ , tj. nie oddzielał, nie odcinał narządu od

innych, badał go i rozkrawał lub otwierał na

miejscu, gdzie narząd się znajduje” [1].

TECHNIKA ZENKERA – „EN BLOC”

W 1913 roku ukazała się „Technika sek-

cyjna Zenkera” autorstwa Gustava Hausera,

w której przedstawiono „rękoczyny” stojące

na pograniczu pomiędzy technikami Virchowa

i Rokitansky’ego, czyli sekcjonowanie narzą-

dów w określonych konglomeratach zwanych

blokami narządowymi (technika „en bloc”) [5].

Zenker „zalecał badanie narządów poza zwło-

kami, ale w pewnym zespole, jak: oddzielnie

badanie wyciętych razem narządów szyi i klatki

piersiowej, oddzielnie badanie narządów jamy

brzusznej według układów (przewód pokar-

mowy w całości, układ moczowy), oddzielnie

narządów miednicy” [1]. W literaturze angloję-

zycznej technika ta często jest określana jako

technika Ghona od nazwiska jednego z jej

współtwórców.

TECHNIKA LETULLE – „EN MASSE”

Francuski patolog Maurice Letulle w 1903

roku zaproponował własną odmianę techniki

sekcyjnej [6]. Nie dzielił narządów wewnętrz-

nych tylko wycinał i wyciągał je ze zwłok in toto ,

w jednym bloku narządowym (technika „en

masse”). Narządy sekcjonował już na stoliku.

Dzięki tej technice zachowane zostają wzajemne

relacje w zakresie anatomii topograficznej oraz,

co ważne, unaczynienie. Nierzadko technika

Letulle bywa mylnie nazywana techniką Roki-

tansky’ego.

EWOLUCJA TECHNIKI SEKCYJNEJ

50 Nr 1

Rafał Skowronek

Medycyna sądowa wyodrębniła się z „gma-

chu patologii”, stąd nie powinien dziwić fakt

wykorzystania metodyki anatomopatologicz-

nej przez medyków sądowych. Na początku

dominowało powszechne przekonanie, iż

sekcję może wykonać każdy lekarz obojętnie,

jakiej jest specjalizacji. Niestety poglądy te

pokutują również w czasach współczesnych

[7]. Dotyczy to zwłaszcza biegłych indywidual-

nych powoływanych ad hoc [8]. Wspomniany

powyżej Aleksander Lacassagne mawiał: „Źle

zrobionej sekcji nie można powtórzyć” [2].

Stwierdzenie to nadal powinno przyświecać

wszystkim lekarzom dokonującym czynności

otwarcia zwłok, ale także organom zlecającym

przeprowadzenie badania sekcyjnego – jako

czynności procesowej – lekarzom nie dysponu-

jącym odpowiednią wiedzą i doświadczeniem

medyczno-sądowym.

Ryc. 1. „Lekcja anatomii doktora Tulpa” (1632), Rem-

brandt van Rijn.

Fig. 1. „The anatomy lesson of Dr. Nicolaes Tulp”

(1632), Rembrandt van Rijn.

Ryc. 2. „Lekcja anatomii doktora Deymana” (1656),

Rembrandt van Rijn.

Fig. 2. „The anatomy lesson of Dr. Joan Deyman”

(1656), Rembrandt van Rijn.

SEKCJA ZWŁOK JAKO TEMAT

W MALARSTWIE

Sekcja zwłok i technika sekcyjna oddziały-

wała na całe społeczeństwo, zwracała uwagę

nie tylko lekarzy, ale również artystów. W 1632

roku Rembrandt namalował najbardziej znany

obraz przedstawiający sekcję zwłok: „Lekcję

anatomii doktora Tulpa” – pełen napięcia

i dramatyzmu portret grupowy amsterdam-

skich lekarzy, z sekcjonowanymi zwłokami

w centrum (ryc. 1). Jest to obraz wyjątkowy,

dzięki wysunięciu na pierwszy plan zwłok,

dramatycznemu oświetleniu oraz specyficz-

nej atmosferze. Ciekawy jest fakt, iż malarz

świadomie zmienił realia sekcji zwłok i na

swym obrazie rozpoczął ją od preparatyki

ramienia. Swoistą kontynuacją tego obrazu

była późniejsza „Lekcja anatomii doktora

Deymana” przedstawiająca moment ściągania

skalpu (ryc. 2). Rembrandta zainspirowały

prawdopodobnie dawne sceny martyrologii,

obdzierania ze skóry itp. Warto pamiętać, że

Rembrandt często używał prawdziwych czę-

ści ciała jako modeli, podobnie jak Theodore

Gericault – autor słynnej „Tratwy Meduzy”,

a z polskich malarzy – Jacek Malczewski,

który, korzystając ze znajomości z profesorem

Leonem Wachholzem, malował studia bezpo-

średnio ze zwłok. Fakt ten – nieznany nawet

badaczom twórczości Malczewskiego – został

przypomniany stosunkowo niedawno dzięki

badaniom doktora Adama Grossa z CM UJ [9].

MODYFIKACJE W SĄDOWO-LEKARSKIM

BADANIU SEKCYJNYM

Klasyczne procedury sekcyjne w zasadzie nie

zmieniły się od XIX wieku. Jednak na skutek po-

jawiających się trudności diagnostycznych czy

problemów opiniodawczych zostały znacznie

rozszerzone o tzw. techniki specjalne (dodat-

kowe), które umożliwiają lepsze wnioskowanie

w określonych sytuacjach (sekcja noworodka,

ofiary śmiertelne wypadków komunikacyj-

nych – szczególnie pieszych, zabójstw na tle

seksualnym czy z lubieżności). Pierwszymi

procedurami dodatkowymi były oczywiście

Nr 1 51

EWOLUCJA TECHNIKI SEKCYJNEJ

stosowane do dziś przysekcyjne próby wodne.

Nie sposób w niniejszej pracy choćby wymienić

wszystkie zaproponowane i stosowane obecnie

na świecie modyfikacje w sądowo-lekarskim

badaniu sekcyjnym. Należy natomiast przy-

pomnieć, że także polscy lekarze mają istotny

wkład w kształtowanie się metodyki badania

sekcyjnego. W ostatnich latach przedstawiono

oryginalne propozycje modyfikacji sekcji zwłok

w przypadkach potrąceń pieszych a nawet sze-

rzej w odniesieniu do wszystkich uczestników

wypadków drogowych (preparatyka warstwowa

powłok, ocena układu kostno-stawowego na po-

szczególnych piętrach, otwarcie dużych stawów

kończyn dolnych i nacięcie nasad kości długich

kończyn dolnych) czy też urazu kręgosłupa szyj-

nego [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. Warto również

wspomnieć o próbach wykorzystania sztywnych

endoskopów w diagnostyce ran kłutych drążą-

cych do jam ciała [17].

Komczyńskiego [22]. Nie można również po-

minąć dzieł anatomopatologicznych, w których

uwzględniono diagnostykę medyczno-sądową,

takich jak: „Diagnostyka sekcyjna anatomopa-

tologiczna i sądowo-lekarska” Olbrychta i Ko-

walczykowej i „Anatomia patologiczna nagłej

śmierci” Mahrburga [23, 24].

Warto wspomnieć o podręcznikach wetery-

naryjnej techniki sekcyjnej, których autorzy czer-

pali, m.in. z podręczników medycyny człowieka

[25, 26, 27]. Szwejkowski we wstępie do swojej

książki napisał, że „najwięcej jednak opierał się

na doskonałej Technice sekcji zwłok L. Paszkie-

wicza i nie uważa za ujmę dla siebie przyznanie

się, że w owym czasie pisania dzieło to stanowiło

dlań niedościgły wzór sformułowań, bogactwa

materiału i precyzji opisów” [25].

Obecnie podstawowym podręcznikiem

techniki sekcyjnej dla polskich studentów me-

dycyny jest „Sekcja zwłok” Raszeji i Chróście-

lewskiego (wyd. IV) [28]. Dostępna jest również

książka: „Sekcja zwłok. Podręcznik Shearera”

pod red. Webera, która docelowo ma służyć

opanowaniu preparatyki anatomicznej, a przez

to nauczaniu anatomii prawidłowej człowieka

podczas ćwiczeń prosektoryjnych [29]. Na-

leży wspomnieć o licznych anglojęzycznych

nowoczesnych podręcznikach sekcji zwłok,

które ukazały się na przestrzeni ostatnich lat

[30, 31, 32, 33].

POLSKIE PODRĘCZNIKI

I ATLASY SEKCYJNE

Wkład Polaków w rozwój i rozpowszechnie-

nie wiedzy na temat prawidłowej techniki sek-

cyjnej jest znaczny, choć pozycji poświęconych

wyłącznie technice sekcyjnej ukazało się sto-

sunkowo niewiele. Pierwszym podręcznikiem

w języku polskim, w którym uwzględniono opis

techniki sekcyjnej była „Diagnostyka anatomo-

patologiczna” Dmochowskiego [18, 19], wyda-

na w latach 1903-1909. Nie był to jednak typowy

podręcznik metodyczny. Kryteria te spełniało

natomiast dzieło Wachholza i Ciechanowskiego

pt. „Technika sekcji zwłok” zalecające sekcję

in situ (1919) [20]. Doskonałym połączeniem

podręcznika i atlasu sekcyjnego była książka

Paszkiewicza z 1923 roku [1]. O oryginalności

i unikalności tej publikacji świadczą słowa re-

cenzenta – profesora Hornowskiego: „Książka

techniki sekcyjnej dra Paszkiewicza jest nabyt-

kiem nader cennym nie tylko w piśmiennictwie

lekarskim polskim, lecz i wszechświatowym,

gdyż trzeba to przyznać bez żadnych zastrze-

żeń, że dzieła takiego piśmiennictwo lekarskie

w ogóle dotąd nie posiada”. Kolejną nowator-

ską i niezwykle wartościową (z racji dużego

zapotrzebowania) pozycją piśmienniczą był

podręcznik „Sekcja zwłok noworodka i płodu.

Diagnostyka i technika anatomo-patologiczna

i sądowo-lekarska” autorstwa Chróścielew-

skiego i Szperl-Seyfriedowej [21]. W 1947 roku

ukazała się zwięzła „Technika sekcji zwłok

(w zarysie) dla studentów medycyny i lekarzy”

WIRTUALNA SEKCJA ZWŁOK – VIRTOPSY ®

Krokiem milowym w rozwoju techniki sek-

cyjnej okazało się wykorzystanie na przełomie

XX/XXI wieku osiągnięć radiologii i rentgenodia-

gnostyki oraz nowoczesnych technik rejestracji

i przetwarzania danych, choć samo wykorzy-

stanie radiologii dla celów sądowych nie jest

niczym nowym – po raz pierwszy miało miejsce

już w 1895 roku, a w Polsce w 1930 [34, 35].

Thali, Dirnhofer i Vock z Uniwersytetu w Bernie

opracowali pod koniec XX wieku oryginalną

technikę badania zwłok, którą nazwali Virtopsy ®

(Virtual Autopsy) [36]. Polega ona na wykorzy-

staniu danych zebranych w wyniku laserowego

skanowania powierzchni zwłok, fotogrametrii

3D, badania tomografii komputerowej (TK), re-

zonansu magnetycznego (MRI) i spektroskopii

[37, 38, 39, 40, 41, 42]. Jest to więc technologia

minimalnie inwazyjna, umożliwiająca tworzenie

dowolnych rekonstrukcji 3D. W 2009 roku ukazał

się pierwszy podręcznik Virtopsy ® [43]. W Szwaj-

carii organizowane są specjalne kursy dla osób

52 Nr 1

Rafał Skowronek

zainteresowanych tym nowym podejściem do

badania pośmiertnego [44].

Wirtualna sekcja zwłok jest użyteczną tech-

niką, zwłaszcza w przypadkach, gdy wykonanie

klasycznej sekcji zwłok jest utrudnione, np. ze

względów kulturowych czy religijnych. Pozwala

na „bezkrwawą” prezentację wyników sekcji

dla niefachowców, łatwą archiwizację danych,

obiektywizację rejestracji obrażeń oraz w ra-

zie potrzeby umożliwia szybką elektroniczną

konsultację z innymi specjalistami. Nie niszczy

dowodów, które mogą zostać uszkodzone

podczas tradycyjnej sekcji zwłok. Przeszko-

dami w powszechnym zastosowaniu Virtopsy ®

pozostają wciąż: wysoki koszt, ograniczenia

techniczne oraz pewne trudności logistyczne

(także sanitarno-epidemiologiczne). Podejmuje

się próby zastosowania pośmiertnej ultrasono-

grafii (echopsy), która jest metodą stosunkowo

tanią, lecz daleko jeszcze do jej rutynowego

stosowania [45].

Pomijając sporadyczne wykorzystanie kla-

sycznych zdjęć radiologicznych, do niedawna

w Polsce brak było badań oraz prób aplikacji

nowoczesnych metod obrazowania post mortem

[46, 47, 48, 49, 50, 51]. Jedynym ośrodkiem,

który rozpoczął i z powodzeniem kontynuuje

prace w tym zakresie jest ośrodek krakowski

[52, 53, 54, 55, 56, 57]. Budzi to nadzieje na

popularyzację metod radiologii sądowej (przy-

najmniej TK) i częstsze korzystanie z jej moż-

liwości z korzyścią dla jakości wnioskowania

i opiniowania sądowo-lekarskiego. Nadal jednak

„złotym standardem” pozostaje klasyczna sek-

cja zwłok oparta na technikach opracowanych

w XIX wieku przez Virchowa, Rokitansky’ego,

Zenkera i Letulle.

7. Kunz J.: Trudności w opiniowaniu na pod-

stawie badań pośmiertnych wykonanych przez

niefachowców. Arch. Med. Sąd. Krym., 1994, 1,

138-142.

8. Kunz J.: Błąd w opiniach sądowo-lekar-

skich w sprawach przestępstw przeciwko życiu

i zdrowiu. Rozprawa habilitacyjna. Uniwersytet

Jagielloński Collegium Medicum, Kraków 1999.

9. Gross A.: Zwłoki człowieka jako model

w malarstwie. Referat XIII Zjazdu Naukowego

Polskiego Towarzystwa Medycyny Sądowej

i Kryminologii, Kraków 2004.

10. Raszeja S.: Refleksje na temat tanatologii

– klasycznego działu medycyny sądowej. Ann.

Acad. Med. Gedan., 2005, 35, 165-172.

11. Teresiński G., Mądro R.: Ewolucja metod

sądowo-lekarskiej rekonstrukcji okoliczności

potrąceń pieszych przez pojazdy mechaniczne –

możliwości poszerzenia zakresu wnioskowania.

Arch. Med. Sąd. Krym., 2001, 3, 259-272.

12. Teresiński G.: Biomechanika potrąceń

pieszego. CD-ROM. Wydawnictwo Akademii

Medycznej w Lublinie, 2005.

13. Mądro R., Teresiński G.: O możliwości

wnioskowania na temat okoliczności potrące-

nia pieszego na podstawie obrażeń w obrębie

stawów kolanowych. Z Zagadn. Nauk Sąd.,

1997, 35, 96.

14. Gos T.: Znaczenie uszkodzeń kręgosłupa

szyjnego dla medycyny sądowej. Arch. Med.

Sąd. Krym., 1998, 48, 191-203.

15. Woźniak K.: Badania odcinka szyjnego

rdzenia kręgowego oraz odcinka szyjnego krę-

gosłupa podczas sekcji sądowo-lekarskiej. Post.

Med. Sąd., 1999, 5, 119.

16. Woźniak K., Rzepecka-Woźniak E.: Ruty-

nowe badanie odcinka szyjnego rdzenia kręgo-

wego i kręgosłupa podczas sekcji sądowo-lekar-

skich. Arch. Med. Sąd. Krym., 2003, 53, 91-107.

17. Śliwka K., Berent J., Miścicka-Śliwka D.,

Bloch-Bogusławska E., Tyloch F.: Application

of rigid endoscopes for forensic examination of

the stab wounds. Acta Medicinae Legalis, 1994,

XLIV, 312-315.

18. Dmochowski Z.: Diagnostyka anatomo-

patologiczna. Część I. Klatka piersiowa. War-

szawa 1903.

19. Dmochowski Z.: Diagnostyka anatomo-

patologiczna. Część II. Jama brzuszna. War-

szawa 1909.

20. Wachholz L., Ciechanowski S.: Technika

sekcyi zwłok. Protokół sekcyi i orzeczenie. Ge-

bethner i Wolff, Warszawa-Kraków 1919.

21. Chróścielewski E., Seyfriedowa H.: Sekcja

płodu i noworodka. Diagnostyka i technika ana-

PIŚMIENNICTWO

1. Paszkiewicz L.: Technika sekcji zwłok.

PZWL, Warszawa 1953.

2. Thorwald J.: Stulecie detektywów. Drogi

i przygody kryminalistyki. Wydaw. Literackie,

Kraków 1997.

3. Virchow R.: Die Sektions-Technik im Lei-

chenhause des Charite-Krankenhauses. Berlin

1893.

4. Chiari H.: Pathologisch-anatomische Sek-

tionstechnik. Berlin 1907.

5. Hauser G.: Die Zenkersche Sektionstech-

nik. Jena 1919.

6. Letulle M.: La pratique des autopsies.

Paryż 1903.

Ewolucja techniki sekcyjnej – od Virchowa do Virtopsy®.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: