Kwestionariusz
1. Płeć : KOBIETA / MĘŻCZYZNA *
2. Wiek: ……… lat.
3. Miejsce zamieszkania: MIASTO / WIEŚ*
4. Wykształcenie:
ü PODTSAWOWE
ü ZAWODOWE
ü ŚREDNIE
ü WYŻSZE
5. Aktywność zawodowa:
ü CZYNNY ZAWODOWO
ü BEZROBOTNY
ü RENCISTA
ü EMERYT
6. Czy palił/a lub pali Pani/ Pan papierosy?
ü PALĘ
ü NIE PALĘ / PALIŁAM/EM W PRZESZŁOŚCI
7. Proszę zaznaczyć w skali od 1 do 5 duszność jaka u Pani/Pana występuje:
- 1 – duszność występuje tylko przy dużym wysiłku fizycznym
- 2 – zadyszka przy szybkim marszu lub wchodzeniu na niewielkie wzniesienie
- 3 – z powodu duszności chodzę po płaskim terenie wolniej niż rówieśnicy lub idąc w swoim tempie, muszę się zatrzymać dla nabrania oddechu
- 4 – zatrzymuje się z powodu duszności po przejściu około 100m lub po kilku minutach marszu po płaskim terenie
- 5 – z powodu duszności nie opuszczam domu lub odczuwam duszność przy ubieraniu się lub rozbieraniu
* niepotrzebne skreślić
44
mona.kasu