UDAR KRWOTOCZNY MÓZGUKRWOTOK MÓZGOWY, HAEMORRHAGIA CEREBRI
1. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna“2. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“
EPIDEMIOLOGIA:
· krwotoki mózgowe stanowią 10 – 20% chorób naczyniowych mózgu· mogą wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej występują między 50 a 70 rż.
ETIOLOGIA:
· nadcisnienie tętnicze :
- pęknięcie mikrotętniaków- 60% przypadków
· zmiany miażdżycowe :
· ostre stany uszkadzajace naczynia mózgowe :
- ostre zakażenia- czynniki toksyczne
· zaburzenia krzepnięcia :
- leki przeciwzakrzepowe- skazy krwotoczne
· urazy czaszki :
· nowotwory szybko rosnące :
- neo przerzutowe, glejak wielopostaciowy- krwotok w obrębie tkanki nowotworowej
PATOGENEZA:
· lokalizacja :
- najczęściej krwotok z jednej z gałęzi centralnych t. środkowej mózgu do jąder podstawy i wzgórza- rzadziej w istocie białej półkul mózgowych- bardzo rzadko :® pień mózgu® móżdżek
· krwotok szerząc się niszczy tkankę mózgu niezależnie od tego jakie jest źródło jej unaczynienia
· rozerwane, krwawiące naczynie powoduje ostre niedokrwienie tkanki nerwowej, któremu towarzyszy powiększajacy się krwiak i równie szybko narastający obrzęk mózgu
· może się przebić do przestrzeni płynowych (najczęściej do układu komorowego)
· czynniki wpływające na obraz kliniczny :
- umiejscowienie i rozległość ogniska krwotocznego- ilość wynaczynionej krwi- natężenie i dynamika krwawienia- obrzęk mózgu towarzyszący krwotokowi- stan ogólny chorego
OBRAZ KLINICZNY:
· przebieg :
- początek choroby jest przewaznie nagły (60%)- rzadziej obserwuje się stopniowy rozwój choroby twajacy minuty, lub godziny- określenie rozwoju objawów u chorych nieprzytomnych nieraz jest niemożliwe (ze względu na brak świadków)
· obajwy ogólne :
- śpiączka (ok. 70% chorych)- ból głowy (ok. 60% chorych)® silny gwałtowny ból- wymioty (ok. 40%)- drgawki (ok. 25%)® najczęściej o charakterze prężeń początkowo zgięciowych potem wyprostnych- zaburzenia wegetatywne :® zaburzenia oddychania (często oddech Cheyne’a – Stokesa)® obrzęk płuc® temp® przyspieszenie (rzadziej zwolnienie tętna)® potliwość® zaczerwienienie, lub zblednięcie skóry® leukocytoza- zgon poprzedzają :® krótki i fazowy oddech® zwiotczenie mięśni całego ciała® brak odruchów® gałki oczne ustawione na wprost® szerokie sztywne źrenice
· objawy ogniskowe :
- porażenie, lub niedowład połowiczy (70%) :® w krwotokach do zwojów podstawy zawsze ulega uszkodzeniu torebka wewnętrzna i występuje porażenie połowicze® w krwotokach do istoty białej pólkul najczęściej pojawia się niedowład połowiczy- połowicze upośledzenie czucia- niedowidzenie połowicze jednoimienne- afazja (w razie uszkodzenia półkuli dominującej)- porażenie skojarzonego ruchu gałek ocznych w bok (zbaczanie gałek ocznych w stronę ogniska półkulowego)
· objawy oponowe :
- wskutek przebicia się krwotoku do przestrzeni płynowych (obecnosć krwi w PMR)- nieraz rozwijają się w kilka – kilkanaście godzin od wystąpienia udaru
OBJAWY W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI :
- najczęściej są krótkotrwałe i poprzedzaja ostrą niedomogę pniową
· krwotok półkulowy :
- porażenie połowicze z niedoczulicą połowiczą- afazja (w przypadku uszkodzenia półkuli dominującej)- silne bóle głowy
· krwawienie do wzgórzomózgowia :
- niedowład skojarzonego spojrzenia w bok, nierzadko ze zwrotem gałek ocznych ku dołowi
· krwotoki do pnia mózgu :
- szybka utrata przytomności- porażenie czterokonczynowe z obniżeniem napięcia- obustronny odruch Babińskiego- często objawy odmóżdżenia i wegetatywne- w krwotokach do mostu często obustronne szpilkowate zwężenie źrenic- okres przeżycia przeważnie jest krótki (wiekszość chorych umiera w ciągu 2 – 3 dni)
· krwotoki do mózdżku :
- zazwyczaj przebijają się do przestrzeni podpajęczynówkowej i układu komorowego- krwotok rozwija się gwałtownie- utratę przytomności często poprzedza silny ból głowy- rzadko podostro z objawami móżdżkowymi (zawroty głowy, zaburzenia równiowagi, niezborność, pływanie gałek ocznych)
POSTACIE KLINICZNE :
· postać ostra :
- poniżej 50%- zazwyczaj rozpoczyna się bez objawów zwiastujących- nagle dochodzi do utraty przytomności, porażenia połowiczego, zwrotu gałek ocznych w kierunku ogniska krwotocznego- bardzo szybko narasta niedomoga pnia mózgu, a wraz z nią zaburzenia przytomności, którym towarzyszy burza wegetatywna, zaburzenia motoryki o charakterze odmóżdżeniowym, patologiczna motoryka gałek ocznych i źrenic- prawie zawsze konczy się śmiercią- zgon nastepuje po kilku godzinach, rzadziej po kilku dniach
· postać podostra :
- ok. 30% przypadków- objawy pojawiają się nagle :® silny ból głowy® wymioty® deficyt neurologiczny- przebieg nie jest tak burzliwy jak w postaci ostrej- zespół wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego nie zawsze prowadzi do głębokiej niedomogi pniowej- po kilku dniach pozornej poprawy nagle może nastąpić pogorszenie (narastają objawy ciasnoty śródczaszkowej, pogłębia się niedomoga pniowa)- zgon występuje w kilka dni od zachorowania
· postać przewlekła :
- 20 – 30% przypadków- często mylona z udarem niedokrwiennym- zespół wzmozenia ciśnienia śródczaszkowego przebiega łagodnie- większość z pacjentów przeżywa, a część może nawet powrócić do pracy zawodowej
BADANIA DODATKOWE :
· tomografia komputerowa :
- strefa hiperdensyjna
· badanie płynu mózgowo – rdzeniowego :
- przy przebiciu krwiaka do układu komorowego w płynie mózgowo - rdzeniowym obserwuje się krew
LECZENIE:
· ogólne postępowanie internistyczne :
- tj. w udarze niedokrwiennym
· obnizanie cisnienia śródczaszkowego :
- w razie potrzeby
· leczenie przeciwbólowe i uspokajające :
· leczenie operacyne :
- kontrowersyjne- w krwotoku tylnojamowym, gdy istnieje ryzyko zaciśnięcia, a przez to niedrożności komory IV :® drenaż komorowy, lub ewkuacja krwiaka śródmózgowiowego
POWIKŁANIA:
· niedomoga pnia mózgu· vide udar niedokrwienny
ROKOWANIE:
· we wczesnym okresie choroby umiera ok. 40% chorych
· rokowanie zależy od :
- czasu trwania i głębokości niedomogi krążenia mózgowego- wielkości ogniska krwotocznego- lokalizacji wynaczynionej krwi (złe rokowanie w krwotokach pniowych)- szybkości poszerzania się ogniska krwotocznego i obrzęku okołoogniskowego
szalonaryba