Skale pomiaru depresji i lęku.doc

Skale pomiaru depresji i lęku - ich miejsce i użyteczność w praktyce klinicznej

Streszczenie

Przedstawiono zwięzłą historię narzędzi psychometrycznych stosowanych do pomiaru nasilenia depresji i lęku, rodzaje skal szacunkowych i występujące między nimi różnice. Omówiono również zakres ich wykorzystania we współczesnej psychiatrii, ze szczególnym uwzględnieniem przydatności dla polskiej psychiatrii w świetle nowych systemów klasyfikacyjnych.

Słowa kluczowe: lęk, depresja, skale szacunkowe

Joanna Mazurek, Andrzej Kiejna
Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wrocławiu

Narzędzia psychometryczne wspomagają proces diagnostyczny w psychiatrii od początku naszego stulecia. Podobnie jak sformułowane w systemach klasyfikacyjnych kryteria rozpoznawania zaburzeń psychicznych, skale psychometryczne pozwalają na ujednolicenie rozpoznań, umożliwiają ich porównywanie, ułatwiają określenie ciężkości zaburzeń. Posługiwanie się skalą psychometryczną nie daje wprawdzie gwarancji obiektywności badania, ale czyni proces diagnostyczny "intersubiektywnym", co ułatwia komunikację między lekarzami czy badaczami zaburzeń psychicznych. Szczególnie ważne jest to w dziedzinie psychofarmakologii, gdzie dla określenia skuteczności terapii wskazana jest duża precyzja oceny stanu psychicznego.

RODZAJE SKAL PSYCHOMETRYCZNYCH, ICH ZALETY I WADY

W zależności od sposobu przeprowadzania badania narzędzia psychometryczne dzieli się na:

·         kwestionariusze,

·         skale obserwacyjne i samoobserwacyjne,

·         wywiady.

Umożliwiają one iloścowe i jakościowe ujęcie objawów klinicznych, które jak dotąd nie są mierzalne innymi technikami. Wśród nich szczególnie częste zastosowanie znajdują skale psychometryczne. Wykorzystywane są one w psychiatrii w czterech podstawowych celach, a mianowicie:

·         do oceny ciężkości stanu psychicznego,

·         do diagnozowania,

·         do prognozowania,

·         do monitorowania leczenia.

Przyjmując poziom pomiaru zmiennych jako kryterium, skale dzieli się na nominalne (oceniające tylko obecność objawu lub jego brak), porządkowe, przedziałowe i interwałowe, które cechuje bardziej szczegółowa gradacja ocenianych objawów [11]. Inny sposób klasyfikacji skal przyjmuje jako kryterium rodzaj badającego podmiotu: może być nim lekarz czy psycholog, bądź też sam pacjent. Taki podział na skale obserwacyjne (używane przez klinicystę) oraz skale samooceny (dokonywanej przez samego pacjenta) określa bardzo istotną cechę skali. Oba rodzaje mają swoje wady i zalety. W pierwszym przypadku badanie przeprowadza doświadczony obserwator, wyposażony w pewne standardy oceny nasilenia objawów, których sam pacjent nie posiada; określenia "ciężki", "umiarkowany" czy "łagodny" mają dla niego wyłącznie znaczenie w odwołaniu do własnego, subiektywnego odczucia. Wprawny badacz potrafi dostrzec (nie zawsze rozmyślne) minimalizowanie albo wyolbrzymianie pewnych objawów przez pacjenta. Ponadto może on zauważyć i zmierzyć pewne objawy choroby, które dla pacjenta nie są dostrzegalne (np. brak wglądu we własny stan, niewielkie spowolnienie lub pobudzenie, hipochondrię czy urojenia). Pacjent może mieć trudności z samooceną z wielu powodów, np. zbyt ciężkiego stanu, kłopotów z koncentracją uwagi, pierwotnego deficytu intelektualnego. Wymienione przyczyny wskazują na skale obserwacyjne jako na bardziej odpowiednie dla celów badania psychiatrycznego, pod warunkiem, że badający dysponuje wystarczającą ilością czasu do wykorzystania takich narzędzi [8]. Skale samoobserwacyjne natomiast mogłyby wspomagać wykrywanie depresji u pacjentów w lecznictwie podstawowym [6, 20].

PRZEGLĄD STOSOWANYCH W PSYCHIATRII SKAL OCENY DEPRESJI I LĘKU

Pierwszymi narzędziami psychometrycznymi były skonstruowane w 1903 r. przez A. Bineta skale oceny inteligencji. Według Becha [2], nie były to zwykłe testy inteligencji, lecz metoda standaryzowanego wywiadu, nie mająca przez wiele lat poważnego rywala. Pierwsza skala służąca do oceny nasilenia depresji powstała w 1930 r. Była nią skala depresja-mania, opracowana przez K. Jaspera. W 1959 r. Max Hamilton skonstruował skalę przeznaczoną do oceny nasilenia lęku, która do dziś jest standardem wśród narzędzi mierzących zaburzenia lękowe. Pomiar nasilenia zaburzeń lękowych przysparza psychiatrom pewnych trudności metodologicznych. Wynika to z częstego mylenia lęku jako cechy osobowości (utrzymującej się przewlekle lub stale) i lęku jako grupy objawów, które pojawiają się okresowo w przebiegu różnych zaburzeń psychicznych. Należy pamiętać, że pomiar obu rodzajów lęku wymaga zastosowania różnych narzędzi badawczych. Klinicysta ma z reguły w swojej praktyce do czynienia z lękiem jako objawem towarzyszącym depresji, zaburzeniom typu nerwicowego, zespołom abstynencyjnym [15]. Ponieważ do niedawna lęk był traktowany przede wszystkim jako objaw towarzyszący innym zaburzeniom, a jako oddzielny zespół wyodrębniono go dopiero w najnowszej klasyfikacji ICD-10, skale pomiaru jego nasilenia były niezbyt popularne i rzadko wykorzystywane. Niewiele jest też narzędzi oceny zaburzeń lękowych. Wśród nich najbardziej znana jest wspomniana wcześniej skala lęku Hamiltona. Ocenia ona lęk jako zespół psychopatologiczny, na który składają się objawy psychiczne, somatyczne i behawioralne, ujęte w pięciostopniowej, 14-pozycyjnej skali. Według autora, skala ta powinna być wykorzystywana wyłącznie do pomiaru objawów nerwicy lękowej. Nie małona właściwości diagnostycznych, służyć małoszacowaniu zmian nasilenia lęku, związanych przede wszystkim z leczeniem psychotropowym, może być równie przydatna do rejestracji i opisu symptomatologii zaburzeń lękowych. Zawartością przypomina powstałą rok później skalę depresji tego autora, stąd stwierdza się wysoką korelację między tymi dwoma narzędziami; w związku z tym za pomocą skali lęku można mierzyć nasilenie depresji.

Mniej znany jest inwentarz lęku Spielbergera, Gorsucha i Lushene, powstały w latach 1968-1970. W przeciwieństwie do skali Hamiltona, mierzy on obie omówione na wstępie formy lęku: lęk jako cechę osobowości oraz lęk jako objaw. Służą do tego dwie odrębne skale. Skala lęku Bussa, stosowana zwykle w formie zmodyfikowanej przez Schallinga i wsp. w roku 1973, jest narzędziem rzadko stosowanym. Obejmuje pokrewny skali Hamiltona zakres objawów lękowych.

Wyłącznie do oceny lęku jako stałej cechy osobowości służą: skala lęków objawowych Taylor oraz inwentarz Minnesota (MMPI), kwestionariusz Cattella oraz inwentarz osobowości Eysencka [15]. Konstruowane są również skale Służące do oceny nasilenia specyficznych zaburzeń lękowych, na przykład fobii lub natręctw. Przykładem może być opracowana pod koniec lat 80. skala Yale-Brown, stanowiąca narzędzie pomiarowe do oceny rodzaju i nasilenia objawów u pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym [7].

Głębokość stanu depresyjnego daleko częściej bywa przedmiotem szacunków psychometrycznych. Obecnie, mimo istnienia znacznej liczby skal ukierunkowanych na pomiar depresji, najczęściej stosowaną metodą obiektywizacji oceny stanu psychicznego jest skala depresji Hamiltona (HAMD) [8].

Skala Hamiltona powstała w swej pierwotnej wersji w roku 1960. Złożona jest z 17 pozycji, umożliwiających, oprócz oceny takich osiowych objawów depresji jak obniżenie nastroju, spowolnienie, zaburzenia rytmów dobowych, także określenie poziomu innych zaburzeń, np. zaburzeń treści myślenia, objawów somatycznych, lęku. Zastosowano w niej, w zależności od rodzaju objawu, 3- lub 5-stopniową gradację oceny ilościowej. Autor skali opublikował wprawdzie dłuższą, 21-pozycyjną wersję skali (uzupełnioną o objawy natręctw, dobowe wahania samopoczucia, depersonalizację i derealizację), lecz ostatnie 4 pozycje miały służyć wyłącznie celom diagnostycznym i według zamysłu autora nie nalezało ich dodawać do wyniku ogólnego. W późniejszych latach powstało co najmniej kilka modyfikacji tej skali, różniących się od wersji autorskiej długością i opisem objawów (np. wersja Guy'a z roku 1976, czy Millera z roku 1985), lecz nie były one akceptowane przez Hamiltona, który zaleca stosowanie oryginalnej skali z roku 1960 [21].

Skala Hamiltona uważana jest do dziś za najpopularniejsze i najpowszechniej stosowane narzędzie oceny głębokości depresji oraz dobre kryterium odniesienia dla weryfikacji innych narzędzi o tym samym zastosowaniu. Ze względu na swój profil kliniczny skala miała być przeznaczona szczególnie do badania endogennych zespołów depresyjnych. W Polsce skala Hamiltona jest najczęściej stosowanym narzędziem oceny stanów depresyjnych. Wykorzystywana jest przede wszystkim przy określaniu skuteczności działania leków przeciwdepresyjnych [9, 13, 15, 16, 17].

Równie dobrze znana, choć stosowana nieco rzadziej, jest skala depresji S. Montgomery i M. Asberg (MADRS) [12], opublikowana w roku 1979. Składają się na nią objawy pochodzące z 65-pozycyjnej skali CPRS, które najczęściej występowały w depresji. Początkowo wyodrębniono ich 17, w ostatecznym kształcie skrócono ją jednak do 10 pozycji, mierzących najliczniej występujące objawy depresyjne.

W zamierzeniach autorów skala MADRS miała być alternatywną wobec mało czułej HAMD, a służyć miała przede wszystkim do oceny skuteczności leczenia. Skala Montgomery-Asberg stosowana jest głównie w krajach skandynawskich. Po uprzednim wywiadzie obejmującym całokształt samopoczucia psychicznego pacjenta oraz zebraniu informacji o nim z innych źródeł, pozwala na ocenę natężenia 10 objawów depresyjnych w siedmiostopniowej skali [12, 15].

Skala melancholii Becha-Rafaelsena (BRMES) powstała w 20 lat po opublikowaniu pierwszej wersji skali Hamiltona - w 1980 r. Przy jej tworzeniu autorzy posłużyli się skróconą do 6 pozycji skalą HAMD oraz mniej znaną skalą Cronholma-Ottosona. Na podstawie dwóch skal skonstruowali własną, złożoną z 11 pozycji, z których każda jest stopniowana od 0-4 punktów. Wymaga ona uprzedniego dokładnego zbadania pacjenta, po co najmniej 72 godzinach obserwacji (w celu określenia jego aktywności i funkcjonowania na oddziale oraz ewentualnych zaburzeń snu). Pożądane jest także uzyskanie informacji z innych źródeł (krewni, personel oddziału). Oprócz zastosowania jej w celu określenia głębokości zaburzeń autorzy wskazują także na jej możliwości diagnostyczne (uzyskanie 15 i więcej punktów miałoby sugerować rozpoznanie tzw. dużej depresji) [1, 4, 5, 10].

Inwentarz depresji Becka jest czterostopniową skalą samooceny nasilenia zaburzeń depresyjnych. Pełna skala obejmuje 21, a wersja skrócona 13 objawów. Inwentarz wypełnia samodzielnie pacjent, dokonując wyboru jednego z czterech zdań określających nasilenie danego objawu. Wykazano dodatnią korelację między wynikami pomiaru uzyskanymi przy zastosowaniu skali Becka i Hamiltona. W roku 1977 przeprowadzono pilotażową ocenę polskiej adaptacji inwentarza Becka [14, 15].

Wymienione wyżej skale, uważane za narzędzia precyzyjne, chętnie stosowane przez psychiatrów, znajdują zastosowanie w badaniach psychopatologicznych, a częściej jeszcze w psychofarmakologii, ułatwiają bowiem ocenę skuteczności terapii przeciwdepresyjnej. Skale oceny głębokości depresji różnią się liczbą pozycji, rodzajem badanych objawów, a także kryteriami interpretowania wyników. Różnorodność ta wiąże się najprawdopodobniej z odmiennością koncepcji depresji, zakładaną przez ich autorów. Powoduje to niejednokrotnie trudności w porównywaniu ich ze sobą, gdy współczynnik korelacji między skalami (mierzącymi z założenia to samo) bywa niski. Obserwacje te sugerują ostrożność w traktowaniu jako ekwiwalenty wyników uzyskiwanych podczas badania różnymi skalami.

Ponieważ opisane wcześniej trzy skale oceny depresji są często wykorzystywane w psychiatrii klinicznej, interesujące wydaje się porównanie ich z kryteriami aktualnie obowiązujących systemów klasyfikacyjnych, tj. ICD-10 oraz DSM-IV. Jest to istotne, zwłaszcza wobec wciąż aktualnej dyskusji o istocie i zróżnicowaniu obrazu klinicznego depresji, jak też jej etiologii.

W podejściu do tego zagadnienia widoczne są dwie tendencje: pierwsza zmierza do wyłonienia najczęściej pojawiających się objawów, a więc cech wspólnych różnym typom depresji, co prowadzi do funkcjonującego we współczesnych klasyfikacjach rozpoznania jednej depresji na podstawie stwierdzenia obecności kilku objawów osiowych. Wciąż jeszcze obecna jest w psychiatrii druga tendencja, związana z przekonaniem o istnieniu wielu (odmian) depresji, a uwypuklająca ogromne bogactwo symptomatyczne, towarzyszące temu zaburzeniu.

Badania nad symptomatologią zaburzeń depresyjnych, częstością oraz nasileniem występowania poszczególnych objawów prowadzone są od wielu lat, a ich rezultaty wykorzystywane są m.in. w celu uściślenia kryteriów rozpoznawania depresji. W latach siedemdziesiątych przeprowadzono badania nad różnicowaniem depresji endogennej i nerwicowej. Wyniki tych badań stały się podstawą do tworzenia lub modyfikowania wielu skal i inwentarzy oceniających nasilenie depresji, w tym właśnie skali Hamiltona, Montgomery-Asberg, Becka i Becha, jak również tzw. kryteriów diagnostycznych depresji endogennej (kryteria Feighnera i wsp., kryteria dużej depresji umieszczone w DSM-III). Wymienione narzędzia przyczyniły się do poprawy diagnostyki, ujednolicenia i obiektywizacji rozpoznawania depresji endogennych i oceny ich głębokości. Nie kwestionując wartości wymienionych skal i kryteriów stwierdzić należy, że większość zawiera nieusystematyzowany i niezhierarchizowany wykaz objawów i cech. Przy ich opracowaniu opierano się na doświadczeniu klinicznym, wykorzystywano równie metody statystyczne. Prowadzone obserwacje i badania kliniczne oraz dotychczasowa wiedza o patogenezie zaburzeń afektywnych zaowocowały wieloma modelami teoretycznymi endogennej depresji, zwłaszcza jej obrazu klinicznego.

Poniżej porównano zawartość treściową trzech wybranych skal oceny depresji: HAMD, MADRS i BRMES z kryteriami aktualnych systemów klasyfikacji, tj. DSM-IV i ICD-10. Skale obejmują łącznie 23 objawy depresyjne:

·         obniżony nastrój,

·         niska samoocena i poczucie winy,

·         myśli samobójcze,

·         zaburzenia zasypiania,

·         spłycenie snu,

·         wczesne wybudzanie,

·         zredukowana aktywność społeczna i zainteresowania,

·         spowolnienie psychomotoryczne,

·         agitacja,

·         psychiczne objawy lęku,

·         somatyczne objawy lęku,

·         objawy z przewodu pokarmowego,

·         ogólne objawy somatyczne,

·         zaburzenia seksualne,

·         hipochondria (somatyzacja),

·         brak wglądu,

·         spadek masy ciała,

·         ogólna bezsenność,

·         spadek aktywności motorycznej,

·         spadek aktywności werbalnej,

·         trudności w koncentracji uwagi,

·         zahamowanie uczuciowe,

·         znużenie, brak energii [11].

Jak wynika z przedstawionego zestawienia, skala Hamiltona opisuje większość objawów wyraźnie lub blisko związanych z depresją. Jest skalą najdłuższą, najbardziej rozbudowaną, w jej skład wchodzi o 7 objawów więcej niż zawierają kryteria ICD-10 np. zaburzenia snu rozłożono a na trzy pozycje. Mierzy ona ponadto takie objawy nie wymieniane przez ICD-10 jak: lęk psychiczny i somatyczny, hipochondria, niepokój, spowolnienie ruchowe, spadek libido, krytycyzm, współistniejące dolegliwości somatyczne. Objawy te towarzyszą wprawdzie depresji, nie są jednak dla niej specyficzne i mogą mieć różne pochodzenie. HAMD nie uwzględnia natomiast zaburzeń uwagi, które uwzględnia ICD-10 i pozostałe skale. W sumie, część wchodzących w skład tej skali objawów pokrywa się z kryteriami ICD-10; pozostałe objawy mogą być związane z innymi zaburzeniami.

Skala Hamiltona w wielu badaniach określana jest jako niehomogenna. Pojawiały się i nadal pojawiają się sugestie o konieczności jej skrócenia, tworzy się subskale, z których najkrótsza ma 5 pozycji. Postępowanie to ma swoich zwolenników i przeciwników. Skala Hamiltona jest bowiem od lat niekwestionowanym standardem wśród narzędzi służących pomiarowi depresji, mimo niedoskonałości dostrzeganych także przez jej twórcę. Z drugiej strony, zawiera wiele pozycji, które nie są specyficzne dla depresji, co skłania do pytania, jakie zjawisko w istocie jest przez nią mierzone. Uwzględniając te wątpliwości nie należy jednak zapominać, że tak jak skala Hamiltona mieści w sobie objawy związane z depresją tylko pośrednio, tak sam obraz psychopatologiczny tej choroby jest bardzo zróżnicowany. Skala HAMD ze względu na swą obszerność i niejednorodność pozwala na ocenę różnych profilów depresji, wspomaga bardziej szczegółową diagnostykę, wzbogaca badanie chorego o informacje o indywidualnych odmiennościach jego stanu. Jej skrócenie spowodowałoby zubożenie obserwacji pacjentów depresyjnych oraz pominięcie towarzyszących depresji zaburzeń lękowych, somatycznych i innych.

W skali BRMES odnaleźć można część objawów odpowiadających kryteriom ICD-10. Brak jest pozycji takich, jak anhedonia i spadek apetytu, zaś punkt dotyczący zmęczenia i bólu wartościuje głównie dolegliwości bólowe. Skala ta zawiera natomiast wiele pozycji charakteryzujących endogenny model depresji.

Skala MADRS wydaje się najbliższa koncepcji depresji opisanej w ICD-10. Znalazły się w niej wszystkie kryteria rozpoznawania depresji, z wyjątkiem spadku aktywności psychomotorycznej (częściowo jest on jednak oceniany w pozycji dotyczącej znużenia i męczliwości) [11].

Każda z wymienionych skal kładzie nacisk na inne grupy objawów, tworzących w sumie obraz depresji. W tabeli zademonstrowano ich procentowy rozkład w skali HAMD, BRMES i MADRS w kontekście klinicznych cech depresji.

WYKORZYSTANIE NARZĘDZI PSYCHOMETRYCZNYCH W POLSKIEJ PSYCHIATRII

W Polsce stosowanie narzędzi psychometrycznych w psychiatrii jest mniej rozpowszechnione niż w innych krajach. Wynika to m.in. z panującego do niedawna przekonania, i psychiatria nie jest typową dziedziną przyrodniczą, w związku z czym nie podlega charakterystycznym dla nauk przyrodniczych obiektywnym i mierzalnym regularnościom. Do niedawna nie przestrzegano równie ściśle obowiązujących zasad przy adaptacji narzędzi psychometrycznych do polskich warunków. Wykorzystywane dotąd skale często były jedynie tłumaczone z języka oryginału, nie podlegały bardziej złożonej procedurze standaryzacyjnej.

Z zaprezentowanych w tab. 1 narzędzi, w Polsce wykorzystywane są praktycznie tylko dwa: skala Hamiltona i inwentarz samooceny depresji Becka, znana jest też skala Montgomery-Asberg. Poza pilotażową oceną skali Becka, brak było dotąd standaryzacji tych skal na polskiej populacji. Rzadko stosuje się także nieliczne polskie narzędzia mierzące głębokość depresji, np. inwentarz - skala depresji (ISD), skala Jaroszyńskiego.