6
Seminarium N5 10.04.2008
Nowotwory złośliwe pochodzenia nabłonkowego. Podziały,klasyfikacja TNM
Rak skóry twarzy,warg jamy ustnej. Objawy diagnostyka,leczenie.
Rak szczęki,rak żuchwy,rak dziąsła. Objawy,diagnostyka,leczenie.
Nowotwory złośliwe pochodzenia nabłonkowego
Rak skóry twarzy (carcinoma cutis)
-8% nowotworów złośliwych
-ok.90%wyleczeń (łatwość i możliwość wczesnego rozpoznania)
-80% raków skóry występuje na twarzy
-ok.6% wszystkich nowotworów na twarzy
-częściej u ludzi starszych
-najczęstsza lokalizacja: nos, okolica przyśrodkowego kąta oka, czoło,powieki i okolica podoczodołowa(miejsce drażnienia przez okulary),małżowiny uszne,okolica skroniowa.
-najczęściej (85%przypadków)=rak podstawnokomórkowy (carcinoma basocellulare, carcinoma Krompecheri,ulcus rodens)
-umiejscowienie jedno- lub wieloogniskowe (carcinoma multicentricum)
-Gorlin opisał zespół objawów występow.wieloogniskowego raka podstawnokomórkowego
równoczeniśnie z licznymi torbielami w kościach szczękowych (choroba Gorlina)
-rzadziej występuje =rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale)
-najrzadziej spotyka się raka skóry mającego punkt wyjścia w przydatkach skóry (carcinoma adnexogenes),jak włosy,gruczoły łojowe, potowe,apokrynowe itd.
-rozpoznanie=badanie kliniczne oraz bad.histopatologiczne wycinka lub całej zmiany
-wycinki pobiera się z owrzodzeń lub zmian rozległych
-małe zmiany usuwa się w całości z marginesem zdrowej skóry i podłoża, a rozpoznanie musi być podtwierdzone badaniem mikroskopowym
-leczenie=chirurgiczne,rzadziej wskazane jest napromienianie.
-leczenie napromienianiem bywa powikłane martwicą tkanek otaczających,a najważniejsze = napromieniane tkanki są stanem przedrakowym, na którego podłogu może rozwinąć się rak
-martwica popromienna może dotyczyć tkanek miękkich ,chrząstki lub kości podłoża,dlatego bardziej są wskazane chirurgiczne leczenie.
-przeciwwskazane do napromieniania jest umiejscowienie zmian na powiekach,nosie i małżowinach usznych.
-zasada leczenia jest usunięcia zmiany z marginesem zdrowych tkanek i odtworzenie ciągłości skóry poprzez: proste zszycie, zastosowanie płastyki miejscowej (V-Y,W-, S-plastyka, płaty przedunięte), pokrycie ubytku wolnym przeszczepem skóry lub też płatem wyspowym albo cylindrycznym z pozostawieniem możliwie estetycznej i mało widocznej blizny.
-kriochirurgia oraz technika laserowa-tylko w powierzchownych i ograniczonych zmianach rakowych skóry
Rak jamy ustnej
-1,5% wszystkich nowotworów złośliwych (mężczyzni 2,9%, kobiety 0,52%)
-9/100 000 rocznie, 6/100 000 zgonów
-najczęstsza postać rak wargi
-śródustne-najczęstszy rak języka (40%),dna jamy ustnej (30%),bł.śl. policzka (10%) i dziąseł (10%)(wg Koszarowskiego)
-rozwijające się z nabłonka bł.śl. przestawiają w około 90% raka płaskonabłonkowego (carcinoma planoepitheliale) o niejednolitej dojrzałości.
-największy stopień dojrzałości histologicznej wykazują raki na podłożu rogowacenia białego
-najczęściej rozwijają się jednoogniskowo,a w 3-10% wieloogniskowo (carcinoma multicentricum)
-w początkowym okresie wzrost ogranicza się do nabłonka bł.śl. stanowiącej jego bezpośrednie podścielisko,powodując powstanie powierzchownych ubytków i owrzodzeń lub ograniczonych zgrybień nabłonka.
-postacie makroskopowo rozwiniętego raka zależą przede wszystkim od kiedunku naciekania nowotworu (wzrastanie egzofityczne lub endofityczne) I od warunków anatomicznych
-objawy zapalenia często towarzyszące zmianie nowotworowej rozwijającej się w zakażonym środowisku j.u.są powodem pomyłek rozpoznawczych I nierzadko nieprawidłowego leczenia
-cechują się szybkim,dynamicznym przebiegiem,zależnym od umiejscowienia
-szczególną złośliwość i dynamikę rozwoju przejawia rak języka i dna jamy ustnej oraz rak trójkąta zatrzonowcowego
-bogato rozwinięta sieć naczyń chłonnych i skrzyżowany spływ limfy do węzłów chłonnych umożliwia szybkie występowanie przerzutów,szczególnie w przebiegu raka języka i dna j.u.
-przerzuty w I etapie mogą się rozwijać w trzech grupach węzłów chłonnych: podżuchwow.i podbródkowych oraz zagardłowych i głębokich szyi
-przerzuty odległe (płuca,wątroba) –rzadko,bo większość nie wyleczonych chorych ginie wcześniej z powodu powikłań miejscowych (krwotoki z naczyń szyjnych,zachłystowe zapalenia płuc) lub wyniszczenia
-najlepsze rokowanie –rak wargi
-dla raków j.u. przeżycie wzgłędne,tj.5-letnie przeżycie chorych leczonych niezależnie od stopnia zaawansowania procesu nowotworowego,wynosi średnio ok.25-30% (raka wargi 80%)
Rak wargi (carcinoma labii)
-najczęściej płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy -2,5% wszystkich nowotworów
-głównie u mężczyzn (95%) pomiędzy 50-70 rokiem życia,najczęściej u palaczy papierosów
-zwykle na czerwieni wargowej między linią środkową a kątem ust
-objawia się jako stwardnienie pokryte rogowaciejącymi tarczkami, które przechodzi póżniej w owrzodzenie pokryte strupem
-przerzuty dość często,nawet w przypadkach nie zbyt zaawansowanych,do węzłów chłonnych podbródkowych I podżuchwowych,następniegłębokich szyi.
-ma przebieg wolny,co wynika z wysokiego zróżnicowania histologicznego nowotworu
-rokowanie pomyślne(ok.80%wyleczeń bezwzgłędnych,niezależnie od stopnia zaawans.)
Leczenie= chirurgiczne,napromienianie,krioterapia (decyduje stan zaawansowania klinicznego i biologia nowotworu oraz stan ogólny chorego)
-ze wzgłędu na częste powikłania popromienne,do martwicy kości włącznie,zalecane jest leczenie chorirgiczne
-polega ono na wycięciu nowotworu z szerokim marginesem otaczających tkanek i następową plastyką ubytku w czasie jednej operacji
-przy zmianach małych – plastyka V-Y, W,metodę Mc Intosha
-w przyp.rozległych –różne odmiany zabiegów odtwórczych :operacja Westera, Gilliesa, Abbe- Estlandera, Brunsa-Szymanowskiego, Karapandzica lub płatem językowym
-w wypadku naciekania kości konieczna jest częściowa resekcja żychwy wraz ze zmianą w jednym błoku I węzłami okolicznymi (operacja błokowa)
-leczenie przerzutów do węzłów chłonnych jest zawsze chirurgiczne
-nie podejrzane o przerzuty ww.okoliczne –czujna obserwacja,ewent.badania USG lub cytopunkcji, gdyż stosunkowo często-nawet w rok do 3 lat po usunięciu radykalnym zmiany pierwotnej –obserwuje się przerzuty do ww.chłonnych podbródkowych i podżuchwowych wymagające dokonania limfangiektomii nadgnykowej,a czasem szyjnej metodą Crile’a
Rak języka (carcinoma linguae)
-40% raków śródustnych
-2/3przypadków rozwija się w przedniej,ruchomej części języka,zwłaszcza na powierz.bocznych trzonu (na wysokości zębów przedtrzonowych i trzonowych)
-1/3 dotyczy korzenia
-rozwija się bardzo szybko,ma postać guza lub owrzodzenia i nacieka inne części j.u.,tj.dno, dziąsło dolne,łuki podniebienne
-wcześniej też daje przerzuty do ww.chłonnych szyi głębokich (50-79%) ze wzg.ja skrzyżowany spływ chłonki z obu stron
-pierwszym objawem raka w zakresie 2/3 przedniej części języka może być twardy naciek,guzek, szczelinowe pęknięcie lub owrzodzenie
-ból w tym miejscu jest stosunkowo wczesnym objawem i nasila się w miarę powiększenia się owrzodzenia oraz obecności wtórnego zakażenia i objawów zapalnych
-występują zaburzenia w połykaniu,wzmożone wydzielanie śliny i ograniczenie ruchomości języka, czasem krwotoki,nawet grożne dla życia
-przy umiejscowieniu w 1/3 tylnej części języka pierwszym objawem –ból gardła, nasilający się podczas jedzenia i często promieniujący do ucha
-rozpoznanie-badanie histologiczne wycinka I oligobiopsja węzłów
-pomocne USG I TK
-badanie laryngologiczne
-Leczenie-przy lokaliz.w zakresie 2/3 przedniej części języka w przypadkach T1 i T2= radioterapia śródtkankowa (brachyterapia) lub leczenie chirurgiczne
-węzły chł.:przy N0-obserwacja, niektórzy stosują eliminujące ich wycięcie
-N1,N2-doszczętne wycięcie układu chłonnego szyi (zabieg Jewdyńskiego – Crile’a) po stronie zmiany oraz usunięcie ww.chł.nadgnykowych po przeciwnej stronie.
-w wypadku obecności przerzutów w węzłach lub naciekania nowotworu poza torebkę węzla wskazane jest następowe napromienianie
-w przypadkach zaawansowanych T3 i T4=leczenie chirurgiczne-wycięcie połowy języka z częścią dna jamy ustnej i z resekcją żuchwy oraz doszczętną operacją węzłów chł.szyjnych”en bloc”
-wycięcie ww.chłon.szyjnych wykonuj się czasem również po stronie przeciwnej,przy czym drugostronna limfangiektomia szyjna jest zwykle tzw. Zachowawcza czy czynnościowa,bo z pozostawianiem żyły szyjnej wewn.i niektórych innych tworów anatomicz.(nerwów, mięśni)
-w zależności od wyniku bad.mikroskopowego preparatu operacyjnego-wskazane jest następowe napromienianie
-przy tak rozłedłym zabiegu operacyjnym bywa koeniczne wytworzenie czasowej tracheotomii I odżywianie chorego w okresie pooperacyjnego zgłębnikiem nosowo-żołądkowym
-w zakresie 1/3 tylnej części napromienianie jest metodą z wyboru,ewent. usuwa się układ chłonny szyi
-rokowanie:5-letnie przyżycie chorych niezależnie od stopnia zaawansowania 25%
Rak dna jamy ustnej (carcinoma fundi oris)
-30% wszystkicj raków jamy ustnej
-nierzadko rozwija się na podłożu leukoplakii
-zmiana w postaci twardego nacieku
-umiejscawia się zwykle w linii środkowej ciała w ok.podjęzykowej i szerzy się ku tyłowi
-ulegając szybko owrzodzeniu,przechodzi na wędzidełko języka,co prowadzi do stopniowego unieruchomienia języka,a następnie nacieka trzon języka
-czasem trudno jest ocenić czy punktem wyjścia raka jest język czy dno j.u.
-istniejące owrzodzenie i bóle mylnie przyjmuje się za skutek urazu, odleżynę spowodowaną brzegiem protezy albo też stan zapalny= szkodliwa strata czasu
-rak często nacieka żuchwe, język i mięśnie dna j.u.
-wcześniej i dość często daje przerzuty do układu chłonnego szyi
-rozpoznanie-bad.oburęczne dotykowe, badanie histologiczne wycinka owrzodzenia oraz bad. radiologiczne żuchwy
-naciek nowotworowy dna j.u.może powodować upośledzenie odpływu śliny,stąd zastój w śliniance podżuchwowej i jej powiększenie-trudności w ocenie i odróżnieniu tego stanu od zmienionych przerzutowo ww.chłonnych podżuchwowych
-duże usługi daje na tym etapie USG oraz oligobiopsja
-różnicowanie-guzy i stany zapalne gruczłów ślinowych
-Leczenie= w przypadkach T1 i T2(bez nacieku żuchwy)-stosuje się leczenie chirurgiczne lub radioterapię śródtkankową
-T3 i T4 –leczenie chirurgiczne-blokowe wycięcie zmiany z resekcją żuchwy (wyr.zębodoł. lub trzonu) i usunięciem układu chłonnego szyi (ww.nadgnykowych lub też szyjnych)
-powstały ubytek w dnie j.u.można pokryć: płatem językowym,wolnym przeszczepem skóry, płatami skórnymi z policzków, przesuniętym płatem szyjnym Bakamjiana, czołowym lub wyspowym na mięśniu piersiowym większym
-ubytek przedniego odcinka żuchwy czasowo bywa odtwarzany wszczepem metalowym albo wykonywana jest tracheotomia
-po niedoszczętnych zabiegach stosowana jest uzupełniająca radioterapia lub leczenie systemowe
-rokowanie – 40% -5letnich przeżyć, w przypadkach niezaawnsowanych.
30% w grupie chorych zaawansowanym rakiem
Rak błony śluzowej policzka (carcinoma mucosae buccae)
-najczęściej rozwija się na podłożu rogowacenia białego w linii zgryzowej lub w kątach ust
-szerzy się dość wolno,naciekając okoliczne tkanki,włącznie ze skórą policzka I szczęką lub żuchwą
-ból i przykurcz żuchwy świadczą o zaawansowaniu nowotworu
-rak policzka ma postać wrzodziejącą lub brodawczakowatą (carcinoma verrucosum)
-przerzuty do okolicznych ww.chł. stosunkowo rzadko w postaci brodawczakowatej, natomiast szybko w postaci wrzodziejącej raka,która ma większą dynamike rozwoju
-leczenie- przypadki wczesne-wycina się szeroko zmianę,a ubytek pokrywa się przesuniętą błoną śluzową policzka z zastosowaniem plastyki miejscowej, wolnym przeszczepem skóry lub błony śluzowej,a niekiedy płatem czepcowym albo czołowym
-o ile nowotwór nacieka całą grubość policzka-odtwarza się także płatem czołowym lub wyspowym piersiowym oraz wolnym przeszczepem skóry pośredniej grubości
-zmiana niewielka,ograniczona,w centrum policzka może być leczona napromienianiem śródtkankowym
-wycięcie ww.chłonnych okolicznych zmienionych przerzutowo wykonuje się w odpowiednim zakresie w zależności od lokalizacji zmian
Rak dziąsła dolnego (carcinoma gingivae inferioris)
-twarde nacieczenie w zakresie śluzówki wyrostka zębodołowego
-ulegające rozpadowi przechodzi w owrzodzenie o zgrubiałych i stwardniałych brzegach
-najzęściej rozwija się w okolicy zębów trzonowych
-nowotwór naciekając w głąb niszczy kość,powoduje rozchwiania,a nawet wypadanie zębów, bóle promieniujące do ucha lub drętwienie wargi dolnej wskutek objęcia zmianą nerwu zębodoł.dolnego (objaw Vincenta)
-w obrazie rtg-nieregularnego kształtu ubytek na brzegu wyrostka zębodołowego lub przechodzący na trzon żuchwy o zatartych I niewyrażnych granicach
-!!!!!!! W wyniku częstych błędów rozpoznawczych (objaw przyzębicy) usuwane są rozchwiane zęby –co powoduje przyspieszenie wzrostu dynamiki guza!!!!!!!!!!!
-leczenie-leczenie chirurgiczne
-brzeżne wycięcie wyrostka zębodołowego żuchwy, odcinkowa resekcja trzonu lub też blokowe wycięcie połowy żuchwy wraz z układem chłonnym nadgnykowym lub szyjnym „en bloc”
-nieradykalność lub stwierdzenie przerzutów w ww.chł.=uzupełniająca radioterapia
-rokowanie: niezaawans.-50-70% wyleceń tj.5-letnie przeżycie chorych, a w zaawansowanych 30-40%
Rak pierwotny żuchwy (carcinoma mandibulae)
-rzadkość
-rozwija się z resztek nabłonka zabłąkanego w kości pozostałego z rozwoju
-klinicznie-guz żuchwy z towarzyszącymi bólami w kierunku ucha
-rtg-ubytek cienia typowy dla nowotworu złośliwego, który naciekając niszczy kość
-spotyka się złamania patologiczne w przypadkach rozłegłej desktrukcji kości
-przerzuty do ww.chł.okolicznych
-leczenie –jak w rakach dziąsła dolnego wtórnie nacikającego kość
Rak błony śluzowej podniebienia (carcinoma mucusae palati)
-rzadko
-częściej spotyka się tu nowotwory gruczołów ślinowych (tumor mixtus,adenocarcinoma)
-nowotwory złośliwe mogą stwarzać trudności rozpoznawcze
-często są to nowotwory zatoki szczękowej naciekające w kierunku jamy ustnej
-pierwotne raki błony śluzowej podniebienia twardego rozwijają się wolno i są związane z kością
-guz na podniebieniu powoduję nieprzyleganie protezy zębowej(jeżeli ona jest)
-rtg-zdjęcie rtg zgryzowe podniebienia oraz przegłądowe lub TK szczęk
-leczenie chirurgiczne-szerokie wycięcie zmiany wraz z podłożem kostnym
-pooperacyjny ubytek można odtworzyć poduszeczką tłuszczową Bichata, oraz wolnym przeszczepem skóry,płatem arterialozowanym z przeciwnej strony podniebienia, płatem cylindrycznym lub protetycznie (proteza poresekcyjna natychmiastowa)
-przerzuty obserwuje się w ww.szyjnych(usuwa się operacją Crile’a) lub zagardłowych
Rak szczęki (carcinoma maxillae)
-90%złośliwych guzów szczęki
-zależnie od miejsca wyjścia nowotworu wyróżnia się: raka dziąsła górnego (carcinoma gingivae superopris) i raka zatoki szczękowej (carcinoma sinus maxillaris),który wtórnie nacieka kość szczęki
-najczęściej jest to rak płaskonabłonkowy (carcinoma planeoepitheliale),następnie gruczolakorak (adenokarcinoma) i oblak (carcinoma adenoides cysticum,cylindroma)
-rak dziąsła górnego- zwykle niebolesne głębokie owrzodzenia nieregularnego kształtu o wzniesionych i wałowatych brzegach
-w przypadku naciekania kości ulegają rozchwianiu zęby
-rtg-ubytek cienia o niewyrażnych granicach jako efekt niszczenia kości przez nowotwór
-rak wychodzący ze śluzówki zatoki szczękowej – początkowo rozwija się w zamkniętej puszce kostnej,co utrudnia wczesne rozpoznania
-objawy kliniczne(zazwyczaj późne),zależą od umiejscowienia i kierunku wzrostu guza
-w wypadku rozwijania się guza w kierunku jamy nosowej pojawia się posokowata, krwawa lub ropna wydzielina z nosa i niedrożność przewodu nosowego
-w razie naciekania kości wyr.zębod.i podniebienia występuje rozchwiania zębów,złe przylegania protezy,uwypuklenie guza ku jamie ustnej i z czasem owrzodzenia
-w razie niszczenia przedniej ściany zatoki szczękowej powstaje wyraźne uwypuklenie guza do przedsiona jamy ustnej,niekiegy bóle neuralgiczne w zakresie nerwu podoczodołowego
-wzrost guza ku przyśrodkowej ścianie zatoki powoduje łzawienie na skuterk niedrożności kanału nosowo – łzowego, natomiast ku górze – przerastanie dna oczodołu z przemieszczeniem gałki ocznej,wytreszczem lub uniesieniem ku górze, ograniczeniem jej ruchomości i zaburzeniami widzenia (diplopia)
-naciekanie tylnej ściany zatoki bywa przyczyną silnych bółów neuralgicznych,a naciek mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego objawia się postępującym ograniczeniem rozwierania szczęk
-rozprzestrzenie się nowotworu do dołu skrzydłowego – podniebiennego powoduje głównie silne bóle w zakresie II i III gałęzi nerwu tórjdzielnego i przykurcz żuchwy
-drogi chłonne z wyrostka zębodołowego i podniebienia prowadzą do ww.chłonnych podbródkowych,podżuchwowych i szyjnych
-droga przerzutów z zatoki prowadzi również do ww.zagardłowych oraz głębokich szyi
-rozpoznawanie-badania klaniczne,rinoskopia przednia i tylna, endoskopia zatoki szczękowej, badaniu radiologicznym, a decydujące-bad.histologiczne tkanki guza
-wycinek do badania można pobrać w przedsionku jamy ustnej,przewodzie nosowym lub po otwarciu zatoki w operacji rozpoznawczej (antrotomia explorativa)
-możliwe jest również badanie cytologiczne popłuczyn z zatoki otrzymanych drogą nakłucia w przedsionku jamy ustnej lub przewodzie nosowym
-często rak zatoki szcz.bywa mylnie rozpoznawany jako jej stan zapalny z wszystkimi następstwami
-wczesne objawy raka:
-jednostronny wyciek z nosa posokowatej treści z domieszką krwi
-rozchwianie górnych zębów
-łzawienie
-wytreszcz gałki ocznej
-niekiedy bóle i mrowienie policzka!
...
stom.lublin