Wniosek o ubezł‚asnowolnienie.pdf

(44 KB) Pobierz
Microsoft Word - p21 Wzor152.doc
Cz ħ stochowa, dnia 4 pa Ņ dziernika 2006 r.
Do
S Ģ du Okr ħ gowego
Wydział Cywilny
w Cz ħ stochowie
Wnioskodawczyni: Janina Góra,
zam. w Cz ħ stochowie, ul. Miejska 7.
Uczestnicy: 1) Helena Pyra,
zam. w Cz ħ stochowie,
ul. Miejska 7,
2) Prokurator Okr ħ gowy
w Cz ħ stochowie.
WNIOSEK
o ubezwłasnowolnienie
Wnosz ħ o ubezwłasnowolnienie całkowite Heleny Pyry, urodzonej dnia 5 grudnia
1949 r. w Cz ħ stochowie, córki Franciszka i Marii Pyrów, zamieszkałej w Cz ħ stochowie,
ul. Miejska 7.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Janina Góra
....................................
Zał Ģ czniki:
(m. in.)
1) odpis skrócony aktu urodzenia,
2) karta informacyjna Szpitala,
3) za Ļ wiadczenie lekarza psychiatry,
4) odpisy wniosku i zał Ģ czników.
UZASADNIENIE
(przytoczy ę okoliczno Ļ ci faktyczne i dowody na ich poparcie)
Zgłoś jeśli naruszono regulamin