Chinolony.doc

·         Uwagi ogólne

·         Mikrobiologia i patofizjologia zewnątrzszpitalnych zakażeń dróg oddechowych

·         Antybiotyki dostępne dla lekarza pierwszego kontaktu

·         Doświadczenie kliniczne

·         Zasady antybiotykoterapii początkowej

·         Leczenie wspomagające

·         Piśmiennictwo

UWAGI OGÓLNE

Należy przypuszczać, że to farmakolodzy lub mikrobiolodzy stworzyli w latach 50 zasadę antybiotykoterapii celowanej, tj. zgodnej z wynikiem posiewu i antybiogramem, a więc o jak najwęższym spektrum. Zasada ta praktycznie była szczególnie trudna do spełnienia w odniesieniu do zakażeń dróg oddechowych.

Zakażenia górnych dróg oddechowych (z.g.d.o.), jako rozpoznawane i leczone w warunkach domowych lub ambulatoryjnych miały z reguły niewielkie szanse na dobrą diagnostykę laboratoryjną. Z kolei w zakażeniach dolnych dróg oddechowych (z.d.d.o.), leczonych z reguły w szpitalach, ciężkość przebiegu nagliła do natychmiastowego wprowadzenia leczenia bez oczekiwania na wynik badania mikrobiologicznego. Jeżeli jednak pobierano posiewy, czy to z górnych dróg oddechowych, czy z dolnych, tzw. posiewy z podgłośni, to wyniki były - i niestety są nadal - trudne do interpretacji. Wynika to z niedoskonałości technik stosowanych w laboratoriach ambulatoryjnych i szpitalnych, a także z nieumie-jętnego pobierania posiewów z ognisk zapalnych. Powodowało to trudności w wyselekcjonowaniu właściwych patogenów, tj. bakterii będących bezpośrednią przyczyną procesów zapalnych, od saprofitów - bakterii tworzących tzw. fizjologiczną florę nosogardła, czy wreszcie kopatogenów, tj. bakterii, które - nie będąc bezpośrednią przyczyną stanów zapalnych - swoją obecnością i produkowanymi enzymami mogą interferować z procesem leczenia.

Trudności te są również polskim doświadczeniem, gdzie daje się nadal we znaki pozorna dominacja gronkowca złocistego hodowanego z posiewów z nosogardła. Przez wiele lat przeceniano rolę gronkowca jako patogenu, następnie traktowano jako nieznaczące zanieczyszczenie, a nadal nie docenia się jego roli jako kopatogenu (1,2,3).
Mimo obowiązującej przez lata zasady terapii celowanej, nawet gdy wykonywano posiewy i uzyskiwano po kilku dniach od rozpoczęcia antybiotykotera-pii wyniki, to traktowano i nadal traktuje się je z rezerwą lub niedowierzaniem, kierując się bardziej klinicznym efektem zastosowanego leczenia niż antybiogramem.

Tak więc - mimo obowiązującej do połowy lat 70. zasady terapii celowanej - antybiotykoterapia ambulatoryjna, a także szpitalna, w ostrych z.d.o. miała zawsze charakter empiryczny, tj. oparty na domniemaniu etiologii na podstawie obrazu klinicznego.

Początkowo ta empiryczna antybiotykoterapia była skierowana przeciwko paciorkowcom grupy A β-hemolizującym, a więc polegała na stosowaniu parenteralnej penicyliny.

Paciorkowiec ropotwórczy w erze przedantybiotykowej był nie tylko przyczyną zapalenia gardła i węzłów chłonnych, ale także główną przyczyną ropnego zapalenia ucha środkowego i ropnego zapalenia zatok. Wprowadzenie penicyliny ograniczyło znaczenie paciorkowca ropotwórczego do roli etiologii zapalenia gardła i migdałków. Stało się tak dlatego, że paciorkowiec ropotwórczy okazał się bakterią trwale wrażliwą najpierw na penicylinę, a potem na aminopenicyliny i cefalosporyny (4). Siłą paciorkowca ropotwórczego jest nie oporność na kolejno wprowadzane antybiotyki, ale produkowane toksyny, dlatego bakteria ta nadal czyni i czynić będzie niespodzianki w postaci przypadków przebiegających ze wstrząsem lub proce-sów martwiczych niszczących mięśnie szkieletowe i powięzie (5,6,7,8).

Paciorkowiec ropotwórczy wraz z wprowadzeniem penicyliny ustąpił miejsca dwóm patogenom: pneumokokowi i Haemophilus influenzae (zwanemu po polsku pałeczką hemofilną). Z kolei penicylina - jako główny antybiotyk empirycznej antybiotykoterapii - ustąpiła miejsca aminopenicylinom: ampicylinie i amoksycylinie. Pneumokoki i pałeczki hemofilne, w odróżnieniu od paciorkowca ropotwórczego, potrafiły wytworzyć różne mechanizmy obronne przeciwko coraz to nowym antybiotykom, co tłumaczy utrzymującą się niezmiennie dominującą rolę tych bakterii, i to zarówno w krajach rozwiniętych, jak i krajach rozwijających się. Pałeczka hemofilna zaczęła produkować β-laktamazy rozkładające aminopenicyliny i cefalosporyny I generacji, a pneumokok - zmieniając strukturę swojego białka wiążącego penicylinę, stał się mniej lub bardziej oporny na penicylinę, a w różnym stopniu także na inne antybiotyki (9).

Pod koniec lat 70. dokonał się duży postęp w zakresie praktycznego wykorzystania mikrobiologii klinicznej. W wyniku badań nad mikrobiologią zakażeń górnych i dolnych dróg oddechowych wyodrębniono pojęcie tzw. zakażeń nabytych w społeczności - "community acquired". W Polsce zakażenia te określa się jako zewnątrzszpitalne, czyli "zakażenie nabyte poza szpitalem" albo - dla podkreślenia pozaszpitalnego środowiska zakażenia - "domowe". Przekrój drobnoustrojów tych zakażeń jest inny niż zakażeń nabytych w szpitalu, tzw. wewnątrzszpitalnych, określanych w nomenklaturze anglosaskiej jako "nosocomial infection".

Wyżej wymienione rozróżnienie wprowadza porządek pojęciowy w świat mi-krobiologii klinicznej i ułatwia wybór antybiotyku w terapii empirycznej.

Nowoczesna antybiotykoterapia empiryczna zewnątrzszpitalnych zakażeń dróg oddechowych opiera się na 3 podstawach:

1.       wiedzy mikrobiologicznej dotyczącej etiologii poszczególnych schorzeń zapalnych nosogardła, uzupełnionej o aktualne dane dotyczące oporności tych bakterii;

2.       wiedzy dotyczącej zarejestrowanych antybiotyków, a przez to dostęp-nych dla lekarza i pacjenta;

3.       doświadczeniu klinicznym pozwalającym na ustalenie prawidłowego rozpoznania i odróżnienie zakażeń o etiologii wirusowej od zakażeń bakte-ryjnych.

MIKROBIOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA ZEWNąTRZSZPITALNYCH ZAKAŻEŃ DRÓG ODDECHOWYCH

Zakażenia górnych dróg oddechowych (z.g.d.o.) w 60-90% mają etiologię wirusową. Najczęstszą postacią tych zakażeń jest stan zapalny nosogardła, a najczęstszą tego przyczyną - zakażenie rhinowirusami i koronowirusami, które przebiegają zwykle jako samoograniczające się zakażenie nosogardła w postaci kataru i/czy zapalenia gardła. Natomiast zakażenia wirusami RS, wirusami paragrypy, wirusami grypy i adenowirusami mają tendencję do rozprzestrzeniania się na krtań, tchawicę i dolne drogi oddechowe oraz na jamy oboczne nosogardła, tj. jamę ucha środkowego oraz zatoki. Właśnie te zakażenia mogą w niekorzystnych okolicznościach "torować" drogę zakażeniom bakteryjnym, przez to być pierwotną przyczyną wtórnych zakażeń bakteryjnych, do których należy ostre zapalenie ucha środkowego (o.z.u.s.) i ostre zapalenie zatok przynosowych (o.z.z.p.), a także odoskrzelowe zapalenie płuc (10,11,12).

Wyżej wymienione wirusy powodują zapalenie śluzówki, w którego rozwoju możemy wyróżnić 3 fazy:

·         FAZĘ I - przekrwienno-obrzękowo-wysiękową - klinicznie objawiającą się uczuciem zatkania nosa, upośledzeniem słyszenia, kłuciem, a nawet bólem twarzy, utrudnionym bolesnym połykaniem, obfitym wodnistym wysiękiem z nosa i oczu, a czasem suchym, meczącym, bolesnym kaszlem.

·         FAZA II charakteryzuje się obecnością gęstego, trudnego do ewakuacji śluzu, powstałego w wyniku tworzenia kompleksów białkowo-glikoproteidowych.

·         FAZA III to faza nadkażenia bakteryjnego, kiedy to w zagęszczonym zalegającym śluzie dochodzi do rozplemu bakterii normalnie kolonizujących noso-gardło w zrównoważonych ilościach.

Podczas, gdy w dwóch pierwszych fazach o etiologii wirusowej możemy spo-dziewać się samoistnego ustąpienia objawów, a zastosowane leczenie powinno mieć charakter łagodzący dolegliwości i wspomagający własne mechanizmy obronne, to w III fazie należy zastosować antybiotykoterapię (12,13,14,15). Należy jednak zaznaczyć, że w niektórych o.z.u.s. i o.z.z.p. pierwsze objawy - ból, gorączka, a nawet zmiany otoskopowe czy radiologiczne - mogą się pojawić zanim dojdzie do nadkażenia bakteryjnego. Pobrany drogą tympanopunkcji czy punkcji zatok wysięk jest w tej fazie śluzowy, skąpy i jeszcze jałowy. Teoretycznie można więc w tych przypadkach oczekiwać ustąpienia procesu chorobowego bez zastosowania antybiotyków, zwłaszcza jeżeli zastosujemy skuteczne leczenie ułatwiające drenaż zalegającej wydzieliny. Problem polega na tym, że bez tympanopunkcji czy punkcji zatok, a następnie bez wykonania posiewu trudno przewidzieć, który z przypadków o.z.u.s. czy o.z.z.p. jest jeszcze w fazie nieżytowej wirusowej, a który w ropnej bakteryjnej. Należy zaznaczyć także, że obecność skąpej nieropnej wydzieliny nie oznacza, że nie rozpoczął się już proces bakteryjny. Może to wyjaśnić dopiero posiew.

Ponieważ w przypadkach o.z.u.s. czy o.z.z.p. punkcje wykonuje się teraz coraz rzadziej, a na wynik posiewu i tak trzeba byłoby czekać 2-3 dni, każdy przypadek o.z.u.s. czy o.z.z.p. traktuje się "na wyrost" jako bakteryjny i natychmiast wprowadza empiryczną antybiotykoterapię. Udowodniono bowiem, że tylko antybiotykoterapia zapewnia eradykację bakterii z zakażonych jam ucha środkowego czy zatok i przez to zapobiega nawrotom o.z.u.s. czy o.z.z.p. w wyniku przetrwałych bakterii (16,17). Wykazano też - biorąc pod uwagę 50-letnią historię antybiotykoterapii o.z.u.s. i o.z.z.p. - że to właśnie ona zapobiega ciężkim powikłaniom, takim jak ropne wyniszczające zapalenie jamy sutkowej, czy zapalenie zatoki esowatej, czy też przejście procesu zapalnego sitowia na zatokę jamistą (18,19,20). Wreszcie antybiotykoterapia przyspiesza ustępowanie objawów klinicznych, jak ból ucha czy twarzy, a także ustąpienie gorączki (21,22).
Wszystko to uzasadnia natychmiastową empiryczną antybiotykoterapię, mimo że w sporym odsetku przypadków o.z.u.s. i o.z.z.p., nawet już nadkażonych postacią bezotoczkową pałeczki hemofilnej czy Moraxella cat., istniałaby szansa na ustąpienie objawów klinicznych, a nawet na eradykację bakterii bez zastosowania antybiotyku.

W zalegającej wydzielinie w jamach ucha środkowego czy jamach obocznych nosa najczęściej ulegają rozplemowi pneumokoki i pałeczki hemofilne. Pneumokoka uznaje się za przyczynę 30-35% o.z.u.s. i o.z.z.p., pałeczkę hemofilną - 20-25% wszystkich przypadków, a gronkowiec złocisty i bakterie beztlenowe stanowią przyczynę 5-15% przypadków. W pozostałych 15-20% przypadków o.z.u.s. i o.z.z.p. wysięk pobrany punkcyjnie wkrótce po pojawieniu się objawów jest jeszcze śluzowy i jałowy (21,22,23,24,25). Po wyhodowaniu gronkowca złocistego, Moraxella catarrhalis czy beztlenowców nie wiadomo na pewno czy są to właściwe patogeny, czyli bezpośrednie przyczyny stanu zapalnego, czy też kopatogeny, czyli bakterie, które nie są bezpośrednią przyczyną procesu zapalnego, ale swoją obecnością i produkowanymi β-laktamazami mogą wpływać na proces leczenia antybiotykami β-laktamowymi, czy też są to tylko zanieczyszczenia zebrane ze ściany ucha zewnętrznego i powierzchni zewnętrznej błony bębenkowej, czy z przedsionka nosa i okolic małżowiny środkowej (26,27).

Poza zakażeniami bakteryjnymi wtórnymi do zakażeń wirusowych istnieją zakażenia bakteryjnie pierwotne, czyli nie poprzedzone zakażeniem wirusowym, które od początku są zapaleniem o etiologii bakteryjnej.

Zakażenia takie na ogół nie są wywołane od razu bakteriami przekazanymi przez osoby chore lub nosicieli...