FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2005, 3, 289.292
Andrzej Kwolek, El¿bieta Wieliczko
Do.wiadczenia w³asne w rehabilitacji pacjentów
ze stwardnieniem rozsianym
Rehabilitation in patients with multiple sclerosis . own experiences
Oddzia³ Rehabilitacji Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 w Rzeszowie
Streszczenie
Wstêp. Stwardnienie rozsiane dotyczy przewa¿nie osób m³odych. Bez wzglêdu na postaæ skutkuje
narastaniem niepe³nosprawno.ci. Celem postêpowania leczniczego jest zwolnienie przebiegu
choroby, przywracanie utraconej sprawno.ci i poprawa jako.ci ¿ycia.
Materia³ i metody. Obserwacji i analizie poddano 458 pacjentów rehabilitowanych w oddziale
w latach 1990.2004. Czas rehabilitacji w oddziale wynosi³ od 3 do 6 tygodni. Przy przyjêciu i przy
wypisie ka¿dy pacjent poddawany by³ badaniu lekarskiemu ogólnemu i neurologicznemu oraz oceniany
w skali funkcjonalnej Kurtzkego (EDSS), skali numerycznej Cendrowskiego, skali spastyczno
.ci Ashwortha, logarytmicznej skali bólu, skali Rankina i przy pomocy wska.nika Barthel.
Program rehabilitacji ustalano zespo³owo, indywidualnie dla ka¿dego pacjenta maj¹c, na uwadze
stan kliniczny, okres choroby, powik³ania.
Wyniki. U prawie wszystkich pacjentów niezale¿nie od p³ci, wieku, okresu choroby, istniej¹-
cych powik³añ uzyskano poprawê stanu funkcjonalnego. Powik³ania procesu rehabilitacji w postaci
zaostrzenia objawów choroby i pogorszenia stanu neurologicznego dotyczy³y kilku chorych.
Wnioski. Kompleksowy model rehabilitacji pacjentów ze stwardnieniem rozsianym musi charakteryzowa
æ siê interdyscyplinarnym podej.ciem do ka¿dego pacjenta. U wiêkszo.ci osób badanych
(99%) uzyskano poprawê ogólnej sprawno.ci i w konsekwencji jako.ci ¿ycia.
Summary
Introduction. Sclerosis multiplex usually considers the young people. It leads to disability independently
from the stage of disease. The aim of treatment is to achieve functional recovery and
improve the quality of life.
Material and methods. We observed and examined 458 patients treated in Rehabilitation Ward
in District Hospital in Rzeszow in the 1990.2004 years. The rehabilitation period for patients
lasted from three to six weeks. At the beginning and the end of rehabilitation each patient was
generally and neurologically examined and evaluated in functional scale Kurzkego (EDSS),
Cendrowski number scale, logarithmical pain scale, Rankin scale, Barthel index. The rehabilitation
program was established individually for each patient according to clinical status, stage of disease
and complications. Conclusions and observations were verified during the rehabilitation team.
Results. We obtained the improvement of functional state in nearly all patients independently
from sex, age, and stage of disease, complications. Complications during rehabilitation such as
deterioration of neurological state concerned several patients.
Conclusions. The complex rehabilitation model in patients with multiple sclerosis has to characterize
interdisciplinary approaching to each patient. The improvement of general mobility and
consequently quality of life was achieved in most of examined patients (99 percent).
290 ANDRZEJ KWOLEK, EL¯BIETA WIELICZKO
S³owa kluczowe: jako.æ ¿ycia, powik³ania, rehabilitacja, stwardnienie rozsiane
Key words: complications, quality of life, rehabilitation, and sclerosis multiplex
Wstêp
Stwardnienie rozsiane jest chorob¹ demielinizacyjn¹ centralnego uk³adu nerwowego.
Dotyczy przewa¿nie osób m³odych obojga p³ci. Pierwsze objawy choroby
pojawiaj¹ siê zazwyczaj pomiêdzy 20 a 40 rokiem ¿ycia. Obserwowane s¹ równie¿
postaci m³odzieñcze, dzieciêce oraz pó.ne. Istot¹ choroby jest przewlek³y proces
zapalno-demielinizacyjny uwarunkowany z³o¿onymi mechanizmami neuroimmunologicznymi
(1, 8). Klinicznie ma to odzwierciedlenie w wieloogniskowych objawach
neurologicznych. Choroba mo¿e przebiegaæ rzutami z okresami zaostrzeñ
i remisji objawów, przej.æ w postaæ wtórnie postêpuj¹c¹ lub mieæ przebieg pierwotnie
postêpuj¹cy. Bez wzglêdu na postaæ stwardnienie rozsiane skutkuje narastaniem
niesprawno.ci. W niewielkim procencie przypadków stwardnienie rozsiane przebiega
³agodnie, a niepe³nosprawno.æ oceniana w skali EDSS jest mniejsza lub
równa trzem punktom po 10 latach trwania choroby. G³ównym celem postêpowania
leczniczego i rehabilitacyjnego jest przywracanie utraconej sprawno.ci oraz poprawa
jako.ci ¿ycia pacjentów. W tym celu rehabilitacja powinna byæ prowadzona
na ka¿dym etapie choroby. W okresach remisji objawów oraz po ka¿dym rzucie
choroby wskazane s¹ pobyty w specjalistycznym oddziale rehabilitacyjnym.
Materia³ i metody
W pracy przedstawiono do.wiadczenia w³asne w rehabilitacji pacjentów ze
stwardnieniem rozsianym. Obserwacji i analizie poddano 458 pacjentów rehabilitowanych
w oddziale w latach 1990.2004. Wiek pacjentów waha³ siê od 19 do
57 lat (.rednio 38 lat). Badano 137 mê¿czyzn (29% badanych) i 321 kobiet (79%
badanych). Pacjenci byli w ró¿nych okresach choroby. Przeciêtny czas trwania
choroby wynosi³ od 1 do 26 lat (.rednio 13,5 roku). 243 pacjentów (52%) przebywa
³o w oddziale wiêcej ni¿ jeden raz (2.5 razy). Czas hospitalizacji wynosi³ od
3 do 6 tygodni. Przy przyjêciu ka¿dy z pacjentów poddany by³ badaniu lekarskiemu
ogólnemu i neurologicznemu. Wnioski i spostrze¿enia weryfikowano podczas spotkania
zespo³u rehabilitacyjnego. Gruntowna analiza i ocena ca³ego zespo³u gwarantowa
³a prawid³owo prowadzon¹ rehabilitacjê. Program rehabilitacji ustalano
indywidualnie dla ka¿dego pacjenta, maj¹c na uwadze stan kliniczny, okres choroby,
postaæ choroby, wystêpuj¹ce powik³ania i sytuacjê socjaln¹. Przy przyjêciu
i przy wypisie oceniano pacjenta w skali funkcjonalnej Kurtzkego (EDSS), skali
numerycznej (Cendrowskiego), skali spastyczno.ci Ashwortha, logarytmicznej
skali bólu, wska.nika Barthel oraz od 2002 roku w zmodyfikowanej skali Rankina.
Pozwoli³o to na ocenê postêpu choroby, monitorowanie jej leczenia i rehabilitacji
oraz wp³ywu rehabilitacji szpitalnej na poprawê jako.ci ¿ycia pacjentów (3, 5).
Celem postêpowania rehabilitacyjnego prowadzonego w oddziale by³a próba przy
DO.WIADCZENIA W£ASNE W REHABILITACJI PACJENTÓW... 291
wrócenia lub poprawa utraconej sprawno.ci, a tak¿e leczenie powik³añ wynikaj¹-
cych z nieczynno.ci jak przykurcze, odle¿yny, zaniki miê.niowe, osteoporoza czy
powik³añ ze strony uk³adu kr¹¿enia, oddychania, moczowo-p³ciowego (3, 4).
Program rehabilitacji poza leczeniem farmakologicznym obejmowa³ kinezyterapi
ê, fizykoterapiê, pracê chorego z psychologiem, ergoterapeut¹, pracownikiem
socjalnym, dobór odpowiedniego sprzêtu ortopedycznego, edukacjê pacjenta i jego
rodziny. Ustalenie programu rehabilitacji zale¿a³o g³ównie od oceny chorego
w rozszerzonej skali niewydolno.ci ruchowej Kurtzkego (EDSS 0-10 punktów).
U pacjentów, u których sprawno.æ funkcjonaln¹ oceniono na 6 i poni¿ej 6 punkt
ów (317 chorych, tj. 69 %) zalecano æwiczenia wymagaj¹ce wiêkszego zaanga-
¿owania i wspó³udzia³u pacjenta, tj. æwiczenia czynne wolne, æwiczenia czynne
z oporem, æwiczenia równowa¿ne, reedukacjê nerwowo-miê.niow¹, jak równie¿
æwiczenia specjalne metodami neurofizjologicznymi (Bobath, PNF). U tych pacjent
ów w latach 1991.1994 stosowano równie¿ w ramach pobytu w oddziale
hipoterapiê (5). Pacjentom w bardziej zaawansowanym stadium choroby, powy¿ej
6 punktów w skali Kurtzkego (141 chorych, tj. 31%), zalecano æwiczenia czynnobierne,
czynne w odci¹¿eniu, prowadzono pionizacjê i naukê chodu. Je¿eli wymaga
³ tego stan pacjenta stosowano sprzêt pomocniczy, jak ³uski pionizacyjne
lub nowoczesne pionizatory (parapion, paramobil). Na ka¿dym etapie choroby
i w ka¿dym stopniu jej zaawansowania prowadzono zabiegi fizykoterapeutyczne
zgodnie z indywidualnymi wskazaniami. Zabiegi przeciwbólowe np.: galwanizacja
anodowa, pr¹dy diadynamiczne, magnetronik, terapuls, laser; zabiegi obni¿aj
¹ce napiêcie miê.niowe np.: galwanizacja katodowa, tonoliza, krioterapia parami
azotu, masa¿e wirowe czy klasyczne. Rehabilitacjê uzupe³niano leczeniem farmakologicznym,
które mia³o za zadanie zmniejszyæ napiêcie spastyczne (baklofen,
diazepam, tolperisone hydrochloride, toksyna botulinowa), mêczliwo.æ (amantadine
sulfate), dr¿enia i ataksjê (isoniazid, carbamazepine), zaburzenia równowagi
(betahistine dihydrochloride), zaburzenia ze strony zwieraczy (oxybutynin hydrochloride,
neostygmine methylsulphate), napadowe objawy ruchowe (carmazepine,
baclofen, diazepam) i czuciowe (amitriptiline hydrochloride) oraz dolegliwo.ci
bólowe (6, 7). Przez wszystkie lata obserwacji pacjenci mogli korzystaæ ze spotka
ñ w Klubie Chorych na Stwardnienie Rozsiane i turnusów rehabilitacyjnych.
Przez ostatnie 3 lata najbardziej niepe³nosprawni pacjenci (powy¿ej 8 punktów
w skali Kurtzkego) mogli korzystaæ z rehabilitacji .rodowiskowej. Podczas hospitalizacji
prowadzono edukacjê pacjenta i jego rodziny dotycz¹c¹ istoty choroby,
mo¿liwo.ci zapobiegania i leczenia powik³añ, zastosowania sprzêtu pomocniczego-
-ortopedycznego, mo¿liwo.ci korzystania z pomocy instytucji pozarz¹dowych
i stowarzyszeñ dzia³aj¹cych na rzecz osób niepe³nosprawnych (3).
Wyniki
Niezale¿nie od p³ci, wieku, okresu i postaci choroby, istniej¹cych powik³añ
u prawie wszystkich chorych (454, tj. 99%) dziêki prowadzonej kompleksowej
rehabilitacji szpitalnej uzyskano poprawê stanu funkcjonalnego. Zmniejszy³y siê
292 ANDRZEJ KWOLEK, EL¯BIETA WIELICZKO
dolegliwo.ci bólowe (7), zaburzenia czucia, wzmocni³a siê si³a miê.ni koñczyn
niedow³adnych. Zwiêkszy³a siê te¿ tolerancja, wysi³ku, poprawi³ nastrój (2, 4).
Dotyczy³o to szczególnie pacjentów m³odszych, we wczesnym okresie choroby,
z mniejsz¹ niepe³nosprawno.ci¹ (3.5 punktów w skali Kurtzkego), aktywnych
spo³ecznie i zawodowo. Powik³ania procesu rehabilitacji w postaci zaostrzenia
objawów choroby i pogorszenia stanu neurologicznego zaobserwowano u czterech
pacjentów (poni¿ej 1% rehabilitowanych). Byli to pacjenci z szybko postêpuj¹c¹
chorob¹, du¿¹ niepe³nosprawno.ci¹ (powy¿ej 7 punktów w skali Kurtzkego), osoby
bierne z obni¿onym nastrojem. Pacjenci ci po leczeniu sterydami w oddziale neurologii
wrócili do sprawno.ci funkcjonalnej sprzed pogorszenia, a trzech z nich
kontynuowa³o rehabilitacjê w czasie kolejnych pobytów. Cykliczne obserwacje
pacjentów ze stwardnieniem rozsianym pozwalaj¹ stwierdziæ, ¿e prawid³owo prowadzona
kompleksowa rehabilitacja, uzupe³niona o farmakoterapiê i edukacjê chorego,
jest niezbêdnym elementem leczenia tej licznej grupy przewlekle chorych.
Wnioski
1. Wspó³czesny model rehabilitacji pacjentów ze stwardnieniem rozsianym musi
charakteryzowaæ siê interdyscyplinarnym podej.ciem.
2. Rehabilitacja w oddziale powinna byæ prowadzona na ka¿dym etapie choroby
i obejmowaæ farmakoterapiê, kinezyterapiê, fizykoterapiê, psychoterapiê, ergoterapi
ê oraz edukacjê pacjenta i jego rodziny.
3. Rehabilitacja prowadzona przez interdyscyplinarny zespó³ daje wymiern¹ popraw
ê sprawno.ci funkcjonalnej (w naszym materiale w 99%).
Pi.miennictwo
1. Cendrowski W., Kwolek A., Wieliczko E.: Relationship between disability and quality of life:
rehabilitation outcomend in multiple sclerosis. Mult Scler 2003, supl. 1, 148.
2. Cendrowski W., Kwolek A., Wieliczko E.: Jako.æ ¿ycia chorych na stwardnienie rozsiane.
Wstêpne wyniki szpitalnej rehabilitacji. Post. Reh. 1999; 13: 13.19.
3. Kwolek A. Rehabilitacja w stwardnieniu rozsianym. W: Rehabilitacja medyczna. Red Kwolek
A, Urban i Partner, Wroc³aw 2003, 54.61.
4. Kwolek A., Cendrowski W., Wieliczko E.: Wp³yw rehabilitacji na niesprawno.æ i upo.ledzenie
.rodowiskowe chorych na stwardnienie rozsiane. Biuletyn Wojskowego Szpitala Klinicznego
(Bydgoszcz) 1998, 3: 1.10.
5. Kwolek A., Przysada G., Pyrcz P.: 14 Jarhe Hippotherapie in der Region Rzeszów. Therapeutisches
Reiten 1999, 3: 27.28.
6. Kwolek A., Wieliczko E., Szyde³ko M., Zajkiewicz K.: Zasady rehabilitacji w stwardnieniu rozsianym.
Post. Reh. 2004, 18, 3: 19.21.
7. Kwolek A., .piewak D.: Ból w stwardnieniu rozsianym . badania w³asne. Post. Reh. 1998, 12,
1: 173.183.
8. Mirowska D., Cz³onkowska A.: Uszkodzenie aksonów w patogenezie stwardnienia rozsianego.
Neurol. Neurochir. Pol. 2002, 36, 4, 777.789.
Sax1701