krecz-ziolkowski.pdf

Marek Ziółkowski

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej

Przychodnia Rehabilitacji „Sojczyńskiego” Sp. z o.o. w Łodzi

KRĘCZ SZYI U NIEMOWLĄT – PRZYCZYNEK DO LECZENIA

FIZJOTERAPEUTYCZNEGO

Słowa kluczowe : dystonia szyjna, fizjoterapia, zalecenia usprawniające, komunikacja

interdyscyplinarna

Streszczenie: W artykule przedstawiono zasady oraz model nowoczesnego

postępowania fizjoterapeutycznego we wrodzonym kręczu szyi pochodzenia

mięśniowego. Długoletnia praktyka autora pozwoliła na poczynienie obserwacji

znanej liczby przypadków, które były i są aktualnie leczone w Przychodni

Rehabilitacji. Zwrócono uwagę na znaczenie integracyjnej problematyki

ergonomii w pokonywaniu barier komunikacji między rodzina dziecka

a placówką specjalistyczną.

1. CHARAKTERYSTYKA SCHORZENIA

Kręcz szyi pochodzenia mięśniowego (dystonia szyjna) jest przymusowym ustawieniem

głowy w pochyleniu do boku z jednoczesnym skręceniem jej w stronę przeciwną pochyleniu.

I tak: w przypadku lewostronnego kręczu szyja jest zgięta w lewo, a głowa skręcona w prawo.

Lewy bark zostaje uniesiony, a cała głowa przesunięta w kierunku strony zdrowej. W miarę

rozwoju dziecka zniekształcenie pogłębia się. Twarz po stronie przykurczonej staje się

mniejsza, kąty oczu i uszu obniżają się, a samo oko wydaje się mniejsze i innego kształtu /1/.

Nos odchyla się w stronę chorą. Deformacji ulega również układ kostny – powstaje

odkształcenie czaszki i nieprawidłowy zgryz. W odcinku szyjnym kręgosłupa dochodzi do

wytworzenia się skoliozy łukiem skierowanej w stronę zdrową. W przypadkach zaniedbanych

może ona doprowadzić do wytworzenia się skrzywień kompensacyjnych w niższych

odcinkach kręgosłupa /2/. Omawiana wada nie wywołuje u dziecka dolegliwości bólowych.

Najczęściej spowodowane jest jednostronnym skróceniem mięśnia mostkowo – obojczykowo

– sutkowatego (m-o-s) na skutek jego częściowego zbliznowacenia i zwłóknienia.

2. ROZWIĄZANIE PROBLEMU

Zachowawcze leczenie kręczu szyi pochodzenia mięśniowego należy rozpocząć możliwie

jak najwcześniej, już nawet w pierwszych dniach życia dziecka. Cel leczenia jest dwojaki:

1. Wydłużenie uszkodzonego mięśnia, aby uwolnić z nieprawidłowego ustawienia

głowę i szyję,

2. nauka kontrolowania i utrzymania przez dziecko prawidłowej pozycji głowy i szyi

Ad.1

Masaż rozluźniający – jest nieodłącznym codziennym atrybutem programu leczenia

zachowawczego. Polega ona na delikatnych, lecz zdecydowanych ruchach głaskania

i nacierania tak przykurczonego mięśnia m-o-s, jak i tegoż mięśnia po stronie zdrowej. Przy

swobodnym ułożeniu główki dziecka wskazane jest łagodne rozcieranie i ugniatanie mięśni

czworobocznych. Czynność ta wspomaga uzyskanie lepszego efektu terapeutycznego w

trakcie wykonania ruchów redresyjnych /1/. W ostatniej fazie masażu rozluźniającego

wykonujemy masaż punktowy po stronie przykurczonej jak i zdrowej (rys. 1,2).

Ucisk na punkty :

a.na kresie karkowej dolnej

pomiędzy przyczepami mięśni m-

o-s i czworobocznego

b. ok. 2cm poniżej poprzedniego

punktu

c.pod wyrostkiem sutkowatym

kości skroniowej

Rys.1.

Ucisk na przyczepy :

a. obojczykowy

b. domostkowy mięśnia m-o-s

Rys.2

Każdy punkt należy uciskać minimum 15 sek. Po stronie przykurczonej stosować uciski

jednostajne, zaś po stronie zdrowej uciski przerywane (zwiększać ucisk na ok. 1 sek., zwolnić

ucisk na 1 sek., po czym ponownie zwiększyć ucisk itd.). Najpierw należy wykonać ucisk po

stronie przykurczonej, a potem zdrowej.

Ruchy bierne i wyciąganie

Redresja przykurczonych mięśni (m-o-s i czworobocznego) ma największe znaczenie

w programie leczenia zachowawczego. /Wykonywać należy ją delikatnie, śledząc reakcję

dziecka i stopniowo zwiększać zakres ruchów. Ważna jest dobra stabilizacja barków, która

gwarantuje bezpieczeństwo zabiegu ze względu na możliwość uszkodzenia splotu ramiennego

bądź złamanie obojczyka (rys.3).

Pierwsze wyciąganie wykonywać

krótko. Przy kolejnych wydłużać czas

dochodząc do max 5min.

Starać się, aby dziecko nie płakało

(wzmożenie napięcia mięśni w czasie

wibracji głosu).

Rys.3

Redresja mięśnia czworobocznego

grzbietu.

W leżeniu dziecka na boku po stronie

zdrowej i stabilizacji jego barku po

stronie przykurczy, druga ręka

terapeuty zgania bocznie kręgosłup

dziecka w odcinku szyjnym.

Przytrzymać pozycję przez 10-15

sek., po czym ręką stabilizującą bark,

obniżyć go zwiększając tym samym

intensywność rozciągania mięśnia

Rys.4

Farmakoterapia przeciwspatyczna

Od ponad 10-ciu lat podstawowym lekiem w leczeniu dystonii mięśniowej szyi jest

toksyna jadu kiełbasianego (Botox, Dysport). Wstrzyknięta w dawkach terapeutycznych

powoduje miejscowe osłabienie mięśnia poprzez jego chemiczne odnerwienie. Dochodzi do

tzw. paraliżu układu nerwowo – mięśniowego pozwalając tym samym skutecznie zwalczać

hiperaktywność mięśni /5/. Topografię wstrzyknięć toksyny botulinowej przy kręczu szyi

ilustruje rys.5.

Rys.5

W przeciwieństwie do innych metod uzyskania zwiększonego zakresu ruchu biernego

(neuroliza chemiczna, nastrzykiwanie punktów motorycznych) toksyna botulinowa stosowana

w dawkach terapeutycznych jest lekiem bezpiecznym. Nie powoduje ani upośledzenia, ani

spaczenia czucia w obrębie skóry. Działania niepożądane są zwykle łagodne i przemijające

(objawy grypopodobne, letarg, ból w miejscu podania leku) /4/.

Lek podaje się w sposób prosty i szybki, można go stosować w warunkach ambulatoryjnych

stosując dawkę 50-200 j. /4/. Optymalne miejsce jego wstrzyknięcia to obszar odnerwionego

mięśnia i , aby to dokładnie określić, należy posługiwać się anatomicznymi punktami

orientacyjnymi przy wyznaczaniu punktów motorycznych,. Jest to połowa odległości

pomiędzy początkiem mięśnia a jego przyczepem końcowym. Wykonywanie wielu nakłuć

w obrębie jednego mięśnia daje lepsze wyniki i zmniejsza ryzyko rozprzestrzenienia się

toksyny do sąsiednich mięśni /5/.

Kliniczna poprawa zauważalna jest zazwyczaj w ciągu pierwszych dwu tygodni po iniekcji

/5/. Maksymalny efekt kliniczny uzyskuje się zwykle ok. 6 tygodni po wstrzyknięciach.

Ponownie podać lek można, kiedy ustąpi kliniczny efekt poprzednich iniekcji. Nie zaleca się

odstępów pomiędzy podawaniem toksyny krótszych niż 10 tygodni. Jak wykazały badania

kliniczne, skuteczność terapeutyczna leku może utrzymać się przez różny okres czasu,

zazwyczaj jednak ok.12 tygodni /5/.

W chwili obecnej literatura nie podaje wielu informacji dotyczących leczenia kręczu

szyi u dzieci za pomocą toksyny jadu kiełbasianego. Doniesienia na ten temat dostarczają

jedynie dany6ch opisowych w odniesieniu do małych grup badanych.

Wydaje się, że odpowiednio dawkowana toksyna botulinowa może stać się cennym

narzędziem w leczeniu dystonii szyjnej u dzieci. Jej podawanie winno być postrzegane jako

uzupełnienie stosowania niefarmakologicznego postępowania uzupełniającego. Iniekcje

botulinowe w połączeniu z regularną fizjoterapią i stosowaniem zabezpieczeń (kołnierz

Schantza na noc) mogą opóźnić rozwój przykurczów, zachować symetrię wzrostu mięśni

i znacznie ograniczyć konieczność interwencji chirurgicznej. Sugeruje się, że same iniekcje

z toksyny bez zastosowania kompleksowej terapii, dadzą niewielkie długoterminowe korzyści

/4/.

Ad.2

Dotyczy zaleceń korekcyjnych realizowanych przez rodziców dziecka

Po uprzednim poinstruowaniu ich w problematyce wady z uwzględnieniem wskazań

jak i przeciwwskazań terapeutycznych, zalecenia lecznicze dotyczą ułożenia i zabawiania

dziecka w pozycjach prawidłowych. Dotyczą także wyzwalania u dziecka ruchów czynnych

i dostosowania przedmiotów życiowo użytecznych do wymagań schorzenia.

Pozycje ułożeniowo – zabawowe

1. Łóżeczko dziecka należy ustawić tak, ażeby światło dzienne i sztuczne oraz głosy i ruchy

osób znajdujących się w pokoju zachęcały dziecko do odwracania głowy w stronę

przykurczonego mięśnia m-o-s. Ta sama zasada obowiązuje przy zawieszaniu zabawek

i grzechotek nad łóżkiem bądź wózkiem dziecka.

W nocy układać dziecko na

plecach z głową umieszczoną

między workami z piaskiem.

Worki powinny stabilizować

obojczyki

uniemożliwić

unoszenie barków.

Rys.6

2. Podczas karmienia butelkę z jedzeniem podawać zawsze po stronie przykurczu mięśnia

m-o-s

Rysunek przedstawia prawidłowe

noszenie dziecka z kręczem szyi

prawostronnym.

Rys.7

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: