UZALEŻNIENIA

Definicja uzależnienia wg. WHO z roku 1969 :

         Uzależnienie jest to psychiczny, a niekiedy fizyczny stan wynikający z interakcji między żywym organizmem a substancją, charakteryzujący się zmianami zachowania i innymi reakcjami, do których należy konieczność przyjmowania substancji w sposób ciągły lub okresowy, w celu doświadczenia jego wpływu na psychikę, a niekiedy aby uniknąć przykrych objawów towarzyszących brakowi substancji. Tolerancja może wystąpić ale nie musi. Osoba może być uzależniona od więcej niż jednej substancji.

         Pod pojęciem substancji należy rozumieć każdą substancję psychoaktywną, która może zmieniać jedną lub więcej czynności żywego organizmu.

          Zależność psychiczna –potrzeba, pragnienie przyjmowania danej substancji. Pragnienie może mieć charakter przymusu i często jest najsilniejszym czynnikiem prowadzącym do powtórnego przyjmowania substancji psychoaktywnych.

         Zależność fizyczna – wynik adaptacji ośrodkowego układu nerwowego do danej substancji psychoaktywnej. Nagłe jej odstawienie wywołuje wystąpienie zespołu abstynencyjnego (zespołu odstawienia), będącego grupą objawów o zmiennym przebiegu i nasileniu. Pojawienie się objawów i przebieg zespołu abstynencyjnego są ograniczone w czasie i zależą od typu substancji psychoaktywnej oraz od dawki stosowanej bezpośrednio przed zaniechaniem lub ograniczeniem przyjmowania środka.

         Tolerancja – w celu uzyskania tych samych efektów konieczne jest zwiększenie przyjmowanej dawki. Występuje ona często. Zależy od całego zespołu cech farmakodynamicznych i farmakokinetycznych danego leku. Nie rozwija się po przyjmowaniu np. PCP.

         Tolerancja krzyżowa – tolerancja w stosunku do pokrewnego typu leku o podobnym mechnizmie działania , na przykład heroina wykazuje tolerancję krzyżową w stosunku do morfiny, alkohol w stosunku do barbituranów (duże dawki leku w celu uzyskania znieczulanie ogólnego).

         Zespół uzależnienia – jest to stan psychiczny i fizyczny spowodowany używaniem substancji psychoaktywnych (składa się na niego zespół zjawisk fizjologicznych, behawioralnych, poznawczych ), kiedy zachowania związane z przyjmowaniem substancji uzyskują wyraźną przewagę nad innymi, które były charakterystyczne dla danej osoby.

         Zespół abstynencyjny– są to zaburzenia czynnościowe występujące po przerwaniu przyjmowania  lub wyraźnym zmniejszeniu tolerowanej dawki. Objawy ulegają zmniejszeniu po podaniu środka działającego agonistycznie.

Cechy i objawy zespołu uzależnienia to :

1.      Silna potrzeba lub przymus używania substancji psychoaktywnej,

2.      Utrata samokontroli w używaniu substancji psychoaktywnej (niemożność przerwania przyjmowania, utrata samokontroli dawek ),

3.      Wystąpienie zespołu abstynencyjnego po przerwaniu przyjmowania substancji,

4.      Wzrost tolerancji,

5.      Postępujące zaniedbywanie innych zainteresowań lub przyjemności na rzecz zdobywania i przyjmowania substancji uzależniającej,

6.      Zażywanie środka mimo wyraźnych szkód ( fizycznych, psychicznych, społecznych ), o których wiadomo, że mają związek z przyjmowaniem środka.

Stwierdzając co najmniej trzy z powyższych objawów, które występują nieprzerwanie przez okres jednego miesiąca  w ciągu ostatniego roku, rozpoznajemy zespół uzależnienia.

Częste są różne kombinacje uzależnień, najczęściej z alkoholem.

Czynniki ryzyka sprzyjające uzależnieniu :

1.      Rodzaj substancji działającej na OUN:

q       dostępność oraz cena leku

q       siła działania,  czas działania

q       droga podania – gdyby kodeinę podać dożylnie w dawkach odpowiadających siłą działania morfinie, objawy oraz niebezpieczeństwo wystąpienia uzależnienia byłoby takie same. Kokaina z liści żuta  nie wywołuje euforii ani uzależnienia, jest stosowana w celu zwiększenia wydolności fizycznej, natomiast podana iv uzależnia.

q       czas nadużywania środka oraz przyjmowane dawki, potrzeba zwiększania dawek wynikająca z tolerancji.

2.      Cechy osoby przyjmującej substancję psychoaktywną :

q       geny (dzieci alkoholików łatwiej wpadają w uzależnienia),

q       choroby psychiczne,

q       osobowość „border line” i inne zaburzenia osobowości (poszukiwanie nowych przeżyć, wyrażenie swojej niezależności )

q       metabolizm i enzymy ( np. ilość dehydrogenazy alkoholowej )

3.      Środowisko - wykształcenie, zatrudnienie, towarzystwo, sytuacje konfliktowe w domu i w pracy (ucieczka od niewygodnych faktów, odpoczynek )

Powszechnie uważa się, że siła uzależniająca leków może być związana ze zdolnością do uwalniania neurotransmiterów w OUN np. opioidy, etanol, nikotyna, kokaina, amfetamina wywołują wzrost ilości dopaminy. Leki zmniejszające ilość dopaminy są niechętnie brane przez pacjentów, ponieważ wywołują efekty dysforii. Prawdopodobnie biorą udział w procesie uzależniania również inne układy takie jak serotoniny, GABA oraz opiatowy.

Substancje uzależniające wpływają pozytywnie na układ nagrody. Uwalniają neuroprzekaźniki pobudzające układ nagrody i w ten sposób ich przyjmowanie sprawia przyjemność. Układ nagrody jest pobudzany przez aminy katecholowe, zwłaszcza dopaminę, a modulujące działanie wywołują opiaty. 

Uzależnienie jest chorobą układu nagrody, a zatem pamiętając o roli dopaminy próbowano stosować neuroleptyki. Niestety ich awersywność wyklucza przyjmowanie przez osoby uzależnione.

Najsilniejsze uzależnienie fizyczne wywołują : alkohol, opioidy, barbiturany. Jedynie zależność psychiczną wywołuje kokaina, amfetamina oraz substancje halucynogenne.

Rokowanie w leczeniu uzależnień jest wyjątkowo złe. Zależy od woli i chęci uzależnionego, zmiany środowiska, nie można wpływać na uzależnienie psychiczne. Nawroty sięgają 95%.

Leczenia polega na:

q       Detoksykacji - przejście na doustne podawanie, zapobieganie objawom abstynencji, stopniowe zmniejszanie dawki

q       Utrwalenie wyników

OPIOIDY

Do opioidów zaliczamy substancje uzyskiwane z przetworów maku lekarskiego oraz syntetyczne środki przeciwbólowe działające na receptor opidowy. Opium jest wyciągiem z maku lekarskiego (Papaver somniferum) zawierającym około 20 alkaloidów, z których zastosowanie w medycynie znajdują morfina, kodeina, papaweryna. Przetwory maku znane są od ponad 5000 lat. Lekarze greccy stosowali opium jako środek przeciwbiegunkowy, przeciwbólowy i uspokajający. W XIX w. wyodrębniono z mleczka makowego morfinę, papawerynę, kodeinę. W 1898 r. wyprodukowano syntetyczny środek przeciwbólowy – heroinę.

Działają przeciwbólowo, zmniejszają lęk i depresję towarzyszące bólowi, dają uczucie wewnętrznego spokoju, niekiedy euforii. Powodują szybkie narastanie bardzo silnej zależności fizycznej, psychicznej, tolerancji oraz powstanie tolerancji krzyżowej. Po osiągnięciu wysokiej tolerancji doznania euforyczne zmniejszają się, opioidy są przyjmowane wtedy w celu uniknięcia objawów abstynencyjnych.

Mogą być przyjmowane doustnie, dożylnie, domięśniowo, podskórnie, palone, wciągane przez nos. W USA najczęściej stosowana jest heroina ze względu na szybkość działania (poniżej 1 minuty). Ludzie przyjmują heroinę 2-4 razy dziennie Lekarze często wpadają w nałóg, ponieważ wydaje im się, że będą umieli się kontrolować. Często kokaina i heroina używane są razem – „speedball”, dają większą euforię, a kokaina zmniejsza objawy odstawienia heroiny.

W Polsce najczęściej używanymi opiodami produkowanymi w warunkach domowych są :

KOMPOT tzw. Polska heroina. Jest to płyn koloru brązowego, słodkim smaku i gorzkim zapachu. Jest przyjmowany dożylnie, rzadziej domięśniowo dwa lub kilka razy na dobę.

MAKIWARA tzw. zupa. Jest to wywar ze słomy makowej o kolorze czarnej kawy, bardzo gorzkim smaku i zapachu niedojrzałego maku. Przyjmowana jest doustnie, do 2 litrów na dobę w razie braku kompotu.

ZIELONE , czyli substancja uzyskiwana z mleczka makowego w okresie letnim poddawana obróbce i przyjmowana dożylnie.

Skutki jednorazowego przyjęcia:

·         Euforia ( jedynie po podaniu iv )

·         Zmniejszenie uczucia głodu, bólu

·         Nudności i wymioty, zaparcia

·         Niepokój ruchowy lub spowolnienie psychoruchowe

·         Podsychanie śluzówek, rozszerzenie naczyń obwodowych

·         Osłabienie reakcji na światło

·         Zmniejszenie aktywności ośrodka kaszlu

·         Obniżenie ciśnienia krwi

Objawy te cofają się po kilku godzinach, czasami po kilku dniach.

Stałe przyjmowanie opioidów powoduje wszystkie powyższe objawy a ponadto:

·         Wyniszczenie

·         Uszkodzenie wątroby, nerek ( w wyniku niedożywienia, zakażeń wirusowych )

·         Przewlekłe zaparcia

·         Zaburzenia menstruacji (zaburza osie hormonalne)

·         Zmiany zapalne skóry, zanik żył powierzchownych ( w wyniku iniekcji )

·         Zakażenia bakteriami ( brudne igły, posocznica jest częstą przyczyną śmierci )

·         Zakażenia wirusowe ( WZW B, C, D  oraz HIV )

·         Ziarniniaki płuc spowodowane przez talk dodawany do heroiny

·         Odczyny alregiczne

·         Zatory ciałami obcymi

Objawy zespołu abstynencyjnego są podobne po różnych opioidach, z reguły ma intensywny przebieg i może skończyć się śmiercią :

·         Rozszerzenie źrenic

·         Łzawienie oczu, wysięk z nosa, ziewanie, kichanie, jadłowstręt

·         „Gęsia skórka”, pocenie się

·         nudności, wymioty, bóle spastyczne brzucha, biegunka

·         wzrost temperatury ciała, wzrost ciśnienia i przyspieszenie czynności serca

·         wzrost wrażliwości na ból, silne bóle stawowo - mięśniowe

·         bezsenność, niepokój

·         poszukiwanie i dążenie do zdobycia opioidów

·         nastrój dysforyczny

Rozwija się w ciągu 6-72 godz. od przyjęcia ostatniej dawki morfiny, osiąga szczyt po czym dolegliwości stopniowo ustępują w ciągu 10 dni. Po heroinie jest krótki, ale intensywny, pojawia się szybko (4 godz). Po metadonie objawia się później i trwa dłużej, zależy to od czasu działania środka. Podanie antagonisty wywołuje bardzo silny zespół abstynencyjny, któremu mogą towarzyszyć zaburzenia równowagi wodnej, wstrząs krążeniowy i zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej prowadzącej nawet do zgonu.

Ostre zatrucie jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia :

·         śpiączka

·         szpilkowate źrenice, słabo lub w ogóle nie reagujące na światło

·         spłycenie oddechów i zwolnienie ich częstości

·         spadek ciśnienia krwi, bladość powłok, obniżenie temp. ciała.

Leczenie polega na podawaniu antagonisty receptora opioidowego np. Naloksonu.

Pierwszym etapem leczenia uzależnienia jest detoksykacja. Opiera sie ona na krzyżowej tolerancji, zamieniamy krótkodziałające opiody(heroina) na długodziałajace(metadon). Najczęściej wystarczy 2x20mg metadonu dziennie, redukując 20% dawki na dzień.

Inną możliwością jest zastosowanie klonidyny (agonista alfa2), która zmniejsza aktywność adrenergiczną w OUN . Zmniejsza objawy z układu autonomicznego (nudności, wymioty, poty, bóle brzucha, przyspieszenie czynności serca i wzrost ciśnienia krwi). Nie wpływa niestety na psychiczny aspekt uzależnienia. 

W Polsce prowadzi się badania nad zastosowaniem antagonistów Ca (nifedypina). Prawdopodobnie hamują one objawy abstynencji, a stosowane przed podaniem morfiny blokują wytworzenie uzależnienia. Podobno są one skuteczne w uzależnieniu od etanolu i kokainy.

Część pacjentów odstawia opioidy nagle, leczymy wtedy zespół abstynencyjny objawowo : przeciwbólowo, przeciwwymiotnie, benzodiazepinami i Promazyną.

Drugim etapem jest zapobieganie ponownemu przyjęciu narkotyku. Najskuteczniejszą metodą jest ustawienie na metadonie przyjmowanym raz na dobę.  Nowa pochodna Lovometadyl (L-alfa-acetylometadol; ORLAAM) hamuje objawy odstawienia do 72 godzin i może być stosowana 3 x tygodniowo. Chęć przyjmowania narkotyku się zmniejsza, rozwija się tolerancja na sedatywne działanie metadonu i pacjenci mogą normalnie funkcjonować w społeczeństwie. Zmniejsza się ilość zakażeń wirusem HIV oraz łamanie prawa przez osoby uzależnione od morfiny.

Inną opcją jest leczenie antagonistami opioidów.  Naltrexon jest antagonistą receptora opioidowego ( mi ) i skutecznie blokuje działanie heroiny. Jest polecany po detoksykacji dla pacjentów, którzy nie chcą więcej brać opiodów. Ze względu na duży dyskomfort psychiczny związany z tym leczeniem poleca się stosować razem Flupksetynę.

Buprenorfina, która jest częściowym agonistą receptora opioidowego mi oraz antagonistą receptora kappa1 blokuje działanie heroiny podobnie do Naltreksonu, długo działa i ma minimalne objawy odstawienia. Obecnie jest w trakcie prób klinicznych.

Zaledwie 4% pacjentów jest w stanie utrzymać 10-letnią abstynencję. Jedną z przyczyn trudności w utrzymaniu abstynencji od opioidów jest występowanie przez co najmniej 6-9 miesięcy od odstawienia takich objawów jak : zaburzenia nastroju, snu, przemiany materii oraz silna potrzeba psychiczna użycia narkotyku.

SUBSTANCJE USPOKAJAJĄCE I NASENNE

BARBITURANY – LEKI NASENNE  działają depresyjnie na OUN . Są agonistami receptorów GABA, wywołują hiperpolaryzację neuronów zmniejszając ich aktywność. Zależnie od dawki działają uspokajająco, nasennie, przeciwbólowo, przeciwdrgawkowo. Są szczególnie groźne ze względu na depresyjne działanie na ośrodek oddechowy oraz długi czas wydalania z organizmu. Upośledzają funkcje poznawcze. Powodują zależność psychiczną, fizyczną, tolerancję (szczególnie szybko pojawiającą się po krótkodziałających barbituranach, klomatiazolu, meprobamacie) oraz tolerancję krzyżową np. z alkoholem.

Duże jednorazowe dawki powodują :

senność poprzedzoną okresem wzmożonej aktywności, lęk

wahania nastroju, przygnębienie

upośledzenie funkcji ruchowych, niezborność

niewielki spadek ciśnienia krwi i zwolnienie tętna

początkowo zwężenie a następnie rozszerzenie źrenic

Osoby po zażyciu barbituranów zachowują się jak pod wpływem alkoholu.

Szybko powodują degradację psychiczną i społeczną. Osoby uzależnione od barbituranów mają charakterystyczny wygląd : maskowata twarz , zaburzona koordynacja ruchowa, spowolnienie, niewyraźna mowa, przymglona świadomość. Często dochodzi do przedawkowania w wyniku automatyzmu tabletkowego ( pacjent nie pamięta że przyjął tabletki i przyjmuje je dodatkowo). Wieloletnie przyjmowanie barbituranów w dawkach nie terapeutycznych prowadzi do zaburzeń neurologicznych, hormonalnych, układu krążenia i oddechowego oraz do zespołu otępiennego.

Przyjmowane w dawkach do 2g na dobę po odstawieniu powodują: niepokój, lęk, bezsenność, hipotermię, mdłości, wymioty, drżenie mięśniowe, anoreksję, drgawki oraz zmiany w zapisie EEG.

W przypadku wielomiesięcznego przyjmowania powyżej 2g na dobę objawy pojawiają się od 1 do 10 dni po odstawieniu w zależności od rodzaju przyjmowanych barbituranów (krótko-,średnio-,długodziałające) oraz od wielkości dawki. Do objawów tych należą : lęk, drżenie zamiarowe, zawroty głowy, nudności, napady drgawkowe, majaczenie.

Ostre zatrucie barbituranami  powoduje zaburzenia świadomości, spowolnienie i nieregularność oddychania, obniżenie ciśnienia krwi, zwolnienie tętna. Zgon następuje w wyniku porażenia ośrodka oddechowego i zatrzymania oddechu

Barbiturany wymagają podobnego leczenia jak benzodiazepiny i alkohol.  Najlepszą detoxykacją jest powolne zmniejszanie dawki, ponieważ nagłe odstawienie powoduje bezsenność.

BENZODIAZEPINY – LEKI USPOKAJAJĄCE działają przeciwlękowo, uspokajająco, przeciwdrgawkowo, nasennie, miorelaksacyjnie. Stosowane są do leczenia zespołów lękowych oraz bezsenności.Powodują zależność psychiczną (słabszą od barbituranowej i opiatowej), miernego stopnia zależność fizyczną oraz powoli narastającą tolerancję. Swoistym wyjątkiem jest flunitrazepam, który powoduje wyraźnie cięższe uzależnienie niż inne BDA.

Dawka terapeutyczna np. diazepamu wynosi 5-20mg/dzień natomiast uzależnieni muszą przyjmować 1000mg, nie mając objawów sedacji.

Przewlekłe przyjmowanie nawet w dawkach terapeutycznych szybko prowadzi do uzależnienia oraz konieczności przyjmowania coraz większych dawek. Pacjenci uzależnieni od alkoholu lub innych leków szybciej ulegają uzależnieniu.

Wielu pacjentów przyjmuje systematycznie BZD w niewielkich dawkach przez długi czas i nie popada w uzależnienie. Najczęściej są nadużywane : diazepam, lorazepam, alprazolam.

Do objawów zespołu uzależnienia benzodiazepinowego należą : zaburzenia nastroju, senność, apatię, zaburzenia pamięci i koncentracji, spadek zainteresowań oraz zmniejszenie ogólnej sprawności intelektualnej oraz dolegliwości somatyczne takie jak : zaburzenia koordynacji ruchowej, osłabienie siły mięśniowej, drżenia kończyn, zawroty głowy.

Objawy te pojawiają się już po kilku miesiącach systematycznego stosowania. Ryzyko pojawienia się zależności psychicznej jest większe u osób przyjmujących BZD krótkodziałające o silnym działaniu w dużych dawkach i przez długi czas.

Często są przyjmowane przez kokainistów (zmniejszenie drażliwości) oraz ludzi przyjmujących opioidy (zmniejszają objawy lęku w zespole odstawienia).

Objawy zespołu abstynencyjnego  mogą pojawić się już po miesięcznym stosowaniu. W przypadku niektórych BDA po zaprzestaniu przyjmowania tych leków może minąć nawet ponad tydzień zanim pojawią się nagle objawy zespołu abstynencji, np. po dizepamie z powodu długiego działania jego metabolitu (desmozepamu) nieoczekiwane drgawki pojawiające się po 2 tygodniach od zaprzestania przyjmowania leku. Objawy zespołu abstynencyjnego:

q       Niepokój, zaburzenia nastroju, lęk, zaburzenia pamięci

q       Zwiększona wrażliwość na światło i dźwięk

q       Parestezje, dziwne odczucia, skurcze mięśni, drżenie mięśniowe

q       Zaburzenia snu, spadek łaknienia

q       Napady drgawkowe, zaburzenia świadomości, psychozy(duże dawki krótkodziałających BDA)

Jeśli pacjent otrzymujący długoterminowe leczenie benzodiazepinami chce przestać je przyjmować czekają go miesiące powolnego zmniejszania dawki.

Do leczenia lęku można zastosować BUSPIRON choć jest on mniej skuteczny u tych pacjentów. Inni proponują przejście na BZD długodziałające w okresie detoksykacji. Jeszcze inni stosują KARBAMAZEPINĘ. Po detoksykacji rehabilitacyjny program jest podobny do alkoholowego.

FLUMAZENIL – antagonista receptora benzodiazepinowego jest stosowany przy zatruciach i przedawkowaniach.

KONOPIE INDYJSKIE - kanabinole

Znane były już 5000 lat temu w Chinach. W Indiach nazywano wywar z konopi pokarmem bogów. Do Europy dotarły w VII w.  a w XVI w. przewieziono je do Ameryki Środkowej. Od 1930 r.  marihuana była powszechnie przyjmowana w Stanach Zjednoczonych.

Konopie indyjskie (cannabis sativa) rosną głównie w południowo-wschodniej Azji, choć można je również hodować w klimacie umiarkowanym. Stężenie substancji psychoaktywnych w konopiach zależy od ich odmiany genetycznej i warunków klimatycznych w których wzrastały.

Najważniejszą substancją zawartą w konopiach są tetrahydrokanabinole ( THC ).

Zidentyfikowano w mózgu receptor kannabinoidowy, ligandem jest pochodna kwasu arachidonowego nazwana anandamidem.

Doznania wynikłe z przyjęcia THC zależą od cech osobowości, wielkości dawki, drogi przyjęcia, stanu emocjonalnego od współdziałania z innymi substancjami np. alkoholem. Powodują wystąpienie przede wszystkim zależności psychicznej, fizyczna jest słaba. Tolerancja na większość objawów pojawia się szybko (nawet po kilku dawkach) i szybko znika. Są rozpuszczalne w tłuszczach i obecność ich można wykryć do 30 dni po przyjęciu ostatniej dawki.

MARIHUANA jest mieszaniną suchych liści i kwiatostanów żeńskich. Wyglądem przypomina suszoną pietruszkę. Najczęściej palona jest w papierosach i fajkach.

HASZYSZ jest żywicą z kwiatostanów żeńskich. Ma postać brązowych czarnych kulek lub kostek. Używany jest do palenia. Zawiera więcej THC niż marihuana.

Przeciętnie jeden papieros z marihuaną zawiera 2,5-5,0 mg THC.

Działanie THC zależy od przyjętej dawki. Do 3mg nie stwierdza się objawów subiektywnych, przy dawce 3-30mg występują objawy euforii, powyżej 30mg mogą wystąpić objawy dysforii i omamy.

Wyróżnia się następujące fazy działania THC, między którymi występują okresy uspokojenia i „wyciszenia psychicznego”:

·         faza dobrego samopoczucia i euforii z wielomównością

·         faza nadwrażliwości zmysłowej, zwłaszcza słuchu i wzroku z zaburzeniami poczucia czasu i przestrzeni, niekiedy napadami ostrego lęku

·         faza ekstazy

·         faza snu, a następnie przebudzenia

Ponadto ...