Polecenie odsunięcia od pracy pracownika zatrudnionego przy pracy
wzbronionej/pracownika, który swoim zachowaniem lub sposobem wykonywania pracy
stwarza bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia własnego albo innych osób*)
Rozdział 6/7.
........................................................................... ...................................... .........................
(imię i nazwisko pracownika służby bhp (miejscowość) (data)
lub osoby wykonującej zadania służby bhp)
Pani/Pan*)
........................................................................
(imię, nazwisko i funkcja osoby nadzoru)
Na podstawie § 3 pkt 6/pkt 7*) rozporządzenia Rady Ministrów z 2.9.1997 r. w sprawie służby bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz.U. Nr 109, poz. 704, ze zm.), po przeprowadzeniu kontroli (wizytacji) w dniu …….............…., o godz. …………… dotyczącej przestrzegania przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowisku pracy ..............................................................
............................................................................................................................................................
(określić stanowisko pracy, wydział, oddział)
polecam niezwłocznie odsunąć od pracy pracownika ..................................................................
(imię i nazwisko pracownika)
a) wykonującego prace wzbronione polegające na:*) ........................................................................
(określenie rodzaju pracy, czynności wzbronionej)
b) który swoim zachowaniem lub sposobem wykonywania pracy stwarza bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia własnego albo innych osób*) .............................................................
(opis: zachowania się pracownika, sposobu wykonywania pracy, rodzaju zagrożenia i jego skutków zdrowotnych oraz wskazanie osób zagrożonych)
do czasu usunięcia nieprawidłowości/właściwego zachowania się pracownika lub sposobu wykonywania przez niego pracy niestwarzającego bezpośredniego zagrożenia*).
Pracownik został poinformowany o:
l złamanych przepisach dotyczących prac wzbronionych*)
l grożącym mu niebezpieczeństwie*)
l stwarzaniu zagrożenia innym osobom*)
l .............................................................
.......................................................................
(podpis pracownika)
Uwaga! Niewykonanie polecenia zostanie potraktowane przeze mnie jako świadome niezaprzestanie przez Panią/Pana*) łamania przepisów określonych w art. 212 Kodeksu pracy i stanowić będzie podstawę do wystąpienia do pracodawcy o zastosowanie kar porządkowych w stosunku do Pani/Pana*) za zaniedbanie obowiązków w zakresie bhp.
..................................................................
(podpis pracownika bhp lub
osoby wykonującej zadania służby bhp)
Polecenie otrzymałem
...................................................
(podpis...
ela__k