WYWIAD ŚRODOWISKOWY
Imię i nazwisko dziecka .................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .................................................................................................
Adres zamieszkania ....................................................................................................... .........................................................................................................................................
II. RODZINA DZIECKA (pełna, niepełna, samotne rodzicielstwo, powtórne małżeństwo matki/ojca)..................................................................................................
1. Wiek Rodziców:
matka ....................................................................................................................
ojciec .....................................................................................................................
2. Wykształcenie Rodziców:
3. Zawód:
4. Rodzeństwo (płeć, wiek)............................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Inne osoby zamieszkujące razem z dzieckiem......................................................... .........................................................................................................................................
III. WARUNKI MATERIALNE (bardzo dobre, dobre, wystarczające, niewystarczające) ............................................................................................................
Korzystanie z dotacji i usług instytucji społecznych ...................................................... ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
Liczba pokoi ...................................................................................................................
Metraż .............................................................................................................................
Wyposażenie mieszkania ................................................................................................
.........................................................................................................................................
Miejsce dziecka w mieszkaniu (własny pokój, wydzielone miejsce we wspólnym pokoju, oddzielne łóżko) ................................................................................................
.................................................................
Data przeprowadzenia wywiadu
......................................................................... .................................................................
Imię i nazwisko osoby udzielającej wywiadu Imię i nazwisko osoby
– stopień pokrewieństwa z dzieckiem przeprowadzającej wywiad
kukaczka