................................................... Kołobrzeg, dn. .....................................r.
...................................................
(imię, nazwisko i adres rodziców/opiekunów)
Na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 15 stycznia 2001 roku w sprawie zasad udzielania i organizacji pomocy psychologiczno – pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach (Dz. U. z 2001 r., Nr 13, poz. 110)
.................................................................................................................................
- w indywidualnych zajęciach specjalistycznych o charakterze terapeutycznym*
- w zajęciach logopedycznych*
- w zajęciach kompensacyjno – korekcyjnych*
prowadzonych w przedszkolu.
..............................................
podpis rodzica lub opiekuna prawnego
* właściwe podkreślić
kukaczka