Stany nagłe w psychiatrii (fragmet).pdf

STANY NAGŁE W PSYCHIATRII

Mariusz Furgał, Janusz Heitzman

Pacjent lat 46, hospitalizowany psychiatrycznie po raz trzeci. Na oddział przy-

jęty z powodu ciągu alkoholowego oraz zaburzeń afektywnych dwubieguno-

wych. W trakcie przyjęcia niespokojny, agresywny słownie, bez poczucia cho-

roby, niechętnie wyraził zgodę na leczenie. Przy przyjęciu podstawowe para-

metry życiowe były w normie, pobrano krew do badań laboratoryjnych. Ze

względu na nasilający się niepokój pacjenta zabezpieczono go kaftanem bez-

pieczeństwa. Pacjent zgłaszał, że jest mu duszno, odczuwa ból w okolicy klat-

ki piersiowej.

Wezwano lekarza internistę, który zalecił wykonanie EKG, wynik wyka-

zał zawał mięśnia sercowego.

Stanami nagłymi w psychiatrii możemy nazwać takie sytuacje, które bez-

pośrednio wiążą się z zagrożeniem życia czy zdrowia człowieka, albo ta-

kie okoliczności, gdzie objaw nie jest zagrażający, ale natychmiastowe

udzielenie pomocy może przynieść wyraźną poprawę stanu psychopatolo-

gicznego i funkcjonowania chorego.

Do najczęściej występujących stanów nagłych w psychiatrii możemy

zaliczyć:

tendencje i próby samobójcze,

zachowania agresywne i autoagresywne,

silne pobudzenie ze zdezorganizowanym działaniem,

nagłe stany lęku,

stany, w których objawy psychopatologiczne są przejawem zagrażają-

cego pacjentowi schorzenia somatycznego.

Lekarz psychiatra jest zwykle kolejnym elementem łańcucha pomocy.

Pierwsza interwencja w wielu z powyższych sytuacji podejmowana jest

przez pogotowie ratunkowe, policję, straż pożarną, centra interwencji kry-

zysowej oraz pracowników szkół i ośrodków opiekuńczych. Do najczęst-

243

szych błędów popełnianych przez przedstawicieli tych służb, ale też leka-

rzy psychiatrów, należą:

brak diagnozy zagrażających życiu somatycznych uwarunkowań wy-

stępujących nagle zaburzeń psychicznych;

nieuzasadnione podanie silnych leków uspokajających lub neurolepty-

ków, zacierające obraz kliniczny, utrudniające diagnozę lub w wypad-

ku intoksykacji powodujące zagrożenie życia pacjenta;

stosowanie środków przymusu bezpośredniego w postaci kajdanek, ka-

ftana bezpieczeństwa itd. bez próby wcześniejszego nawiązania kon-

taktu z zabezpieczaną osobą i oceny realnego zagrożenia przemocą;

w wypadku podejrzenia intoksykacji przewożenie pacjenta do szpitala

psychiatrycznego zamiast do oddziałów toksykologicznych, co wy-

dłuża oczekiwanie na pomoc;

nadmierny lęk dotyczący samouszkodzeń, myśli i deklaracji popełnie-

nia samobójstwa prowadzący do nagłych nieuzasadnionych skierowań

do szpitali psychiatrycznych.

Badanie psychiatryczne w stanie nagłym trwa zwykle dłużej niż ruty-

nowa wizyta psychiatryczna. Często już samemu badaniu towarzyszy ko-

nieczność dokonywania interwencji terapeutycznych. Czas trwania takiej

wizyty może wynosić kilka godzin. Dlatego też w chwili przystąpienia do

badania wykluczyć należy te stany, które mogą bezpośrednio zagrozić ży-

ciu badanego. Najczęściej należą do nich:

ciężka choroba somatyczna,

uraz głowy,

przypadkowe lub samobójcze nadużycie leków,

objawy ostrej intoksykacji lub objawy odstawienne, w tym zwłaszcza

alkoholowe.

Od samego początku konsultacji należy też zwracać uwagę na ewen-

tualną konieczność siłowego zabezpieczenia pacjenta przed wyrządze-

niem sobie krzywdy, opuszczeniem pomieszczenia, stosowaniem przemo-

cy w stosunku do badającego lub innych osób.

Osoby udzielające w takich sytuacjach pomocy muszą niejednokrot-

nie podejmować działania wbrew woli pacjenta, w tym używać wobec

niego środków przymusu bezpośredniego. Stykają się ze skierowaną do

siebie agresją pacjenta, narażeni są na gwałtowne, nieprzewidywalne, nie-

kontrolowane zachowania. Mogą mieć znaczne trudności w kontakcie

z pacjentem. Muszą podejmować trudne decyzje dotyczące ewentualnego

zabezpieczenia pacjenta, hospitalizacji itp.

244

16.1. Tendencje i próby samobójcze

Zagadnienia dotyczące samobójstw zostały szerzej omówione w następ-

nym rozdziale niniejszego podręcznika. Szczególną, wartą dodatkowego

omówienia sytuację stanowi zagrożenie popełnienia samobójstwa przez

pacjenta w warunkach oddziału psychiatrycznego. Myśli i tendencje sa-

mobójcze mogą pojawiać się nie tylko u pacjentów przyjmowanych do

oddziału psychiatrycznego w stanie głęboko obniżonego nastroju, poczu-

cia lęku i niepokoju. Mogą one towarzyszyć np. zaburzeniom osobowości

i być wyrazem nieprawidłowej reakcji adaptacyjnej na stres związany

z hospitalizacją.

Jeśli to możliwe, pacjenta, o którym wiadomo, że może chcieć ode-

brać sobie życie, należy umieścić w sali obserwacyjnej. Pozwala to na na-

tychmiastową reakcję. Pacjent ma również wówczas poczucie, że nie jest

sam ze swoim problemem i że komuś zależy na tym, aby mu pomóc

w walce z przerażającymi go często myślami. Nadmierne obawy i zbytni

nadzór mogą nasilić tendencje samobójcze u niektórych chorych.

Pomimo usilnych starań i zabiegów próby samobójcze w ramach od-

działów stacjonarnych zdarzają się stosunkowo często. Ważne jest, aby

w takiej sytuacji zachować możliwie największy spokój. Pielęgniarka na-

tychmiast musi powiadomić lekarza dyżurnego, zadbać także o innych

pacjentów, aby nie wywołać wśród nich niepotrzebnej paniki i niepokoju.

Pacjent, który próbował odebrać sobie życie przez zażycie większej

ilości leków (często przyniesionych z domu czy z przepustki), powinien

niezwłocznie zostać przeniesiony do sali, w której można go stale obser-

wować. Jeśli można się z nim porozumieć, pielęgniarka powinna spróbo-

wać dowiedzieć się, jakie leki zażył i kiedy. W sytuacji, kiedy pacjent jest

nieprzytomny, powinna ułożyć go w bezpiecznej pozycji. Do momentu

przybycia lekarza pielęgniarka dla zaoszczędzenia czasu powinna przygo-

tować zestaw do płukania żołądka, wkłucia dożylnego, zorientować się,

czy ma potrzebne numery telefonów do transportu pacjentów czy do od-

działu toksykologii, na który pacjent może być przekazany.

Próba samobójcza przez zadzierzgnięcie lub powieszenie wymaga na-

tychmiastowego przecięcia pętli. Stąd też w trakcie dyżuru dobrze jest

wiedzieć, gdzie znajdują się odpowiednio ostre nożyczki. W wypadku za-

dzierzgnięcia przecinana jest pętla wokół szyi, w wypadku powieszenia

– sznur, na którym wisi pacjent. Brak funkcji życiowych wymaga podję-

cia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

245

16.2. Pobudzenie, agresja i zdezorganizowane zachowanie

Należy pamiętać, że znakomita większość pacjentów psychiatrycznych

nie jest agresywna ani niebezpieczna. Wśród pacjentów z zaburzeniami

psychicznymi agresję i niekontrolowane, gwałtowne pobudzenie spotyka

się głównie w psychozach, niektórych zaburzeniach osobowości, uzależ-

nieniach i zaburzeniach związanych z organicznym uszkodzeniem mózgu

w wyniku urazu czy procesu chorobowego.

Agresja wynikać może zarówno z lęku i poczucia zagrożenia, jak

i z psychotycznych przeżyć pacjenta. Może być też wynikiem reakcji na

realny konflikt pomiędzy pacjentami. Często do przeciwdziałania zacho-

waniom agresywnym wystarczy poświęcenie pacjentowi trochę czasu,

porozmawianie z nim, wytłumaczenie mu jego wątpliwości i niepokojów.

W razie konieczności należy mu ułatwić kontakt z lekarzem dyżurnym.

Pielęgniarka bywa też mediatorem między pacjentami, musi umieć rozła-

dowywać napięcia i łagodzić konflikty między nimi.

W sytuacjach, kiedy rozmowa i perswazja nie pomagają, a pacjent

staje się bardzo agresywny, należy zadbać o bezpieczeństwo jego i innych

pacjentów. Współpacjentów dobrze jest poprosić, aby starali się dodatko-

wo nie rozdrażniać chorego. Można im zaproponować, aby udali się do

swoich sal. W przypadku pacjentów psychotycznych bezcelowe jest tłu-

maczenie, że to, co czują i spostrzegają, nie jest prawdziwe. Należy w ta-

kiej sytuacji niezwłocznie powiadomić lekarza dyżurnego, który powi-

nien podjąć dalsze kroki. Zdarza się, że agresja pacjenta w stosunku do

innych chorych, personelu czy samego siebie jest tak silna, że ze względu

na zagrożenie, jakie niesie ona za sobą, niezbędne jest zastosowanie przy-

musu bezpośredniego. Bywa, że konieczna jest pomoc grupy interwencyj-

nej czy policji. W takiej sytuacji należy pamiętać o tym, że zachowanie,

które prezentuje pacjent, jest wynikiem jego choroby lub problemów

emocjonalnych. W trakcie stosowania przymusu należy do chorego zwra-

cać się stanowczo, ale z szacunkiem 5 .

W sytuacji, kiedy u pacjenta zostanie zastosowane unieruchomienie,

konieczna jest stała obserwacja pacjenta, jego zachowania, ale także pa-

rametrów życiowych. Przy unieruchamianiu pacjenta pasami należy pa-

miętać o tym, by robić to w kilka osób, najlepiej tak, by każdą z kończyn

i głowę zabezpieczała inna osoba. Pacjentowi powinno się wytłumaczyć,

co jest powodem jego unieruchomienia. Pozycja leżąca powinna być

w miarę wygodna, tak by w razie potrzeby łatwo zapewnić możliwość

wkłucia dożylnego. Głowa powinna być lekko uniesiona. Pacjenta należy

obserwować i zapewnić mu kontakt z personelem. Nie można go zosta-

wiać bez dozoru w obecności innych pacjentów. Pasy powinny być okre-

Zasady stosowania przymusu bezpośredniego określa rozporządzenie Ministra Zdrowia.

246

sowo zwalniane. Należy pamiętać, by zwalniając pacjenta z pasów dwie

ostatnie kończyny uwalniać jednocześnie, by uniknąć ryzyka uszkodzenia

kończyny, gdyby pacjent gwałtownie się wyrwał. Stosując przymus bez-

pośredni, musimy uważać, aby nasze własne emocje nie wymykały się

spod kontroli. W takich sytuacjach bowiem lęk czy agresja są naturalnie

doświadczanymi emocjami. Stosowanie przymusu bezpośredniego nie

może być pretekstem do „odreagowania” lub „odegrania się” na

pacjencie.

16.3. Silny lęk

Nagły, silny lęk jest przeżyciem zdecydowanie negatywnym i powodem

do szybkiego poszukiwania pomocy. Rzadko bywa to stan, w którym za-

grożone jest życie czy zdrowie pacjenta. W nagłych przypadkach z lę-

kiem stykamy się zazwyczaj w zaburzeniu lęku napadowego i psycho-

zach. Lękowi oprócz trwogi i poczucia zagrożenia towarzyszą wówczas

liczne zjawiska somatyczne, takie jak tachykardia, poczucie duszenia się,

uderzenia zimna i gorąca, pocenie się, drżenia, zawroty głowy, mdłości

lub wymioty, drętwienia palców. Dla zaburzenia lęku napadowego cha-

rakterystyczna jest obawa przed zbliżającą się śmiercią lub utratą kontro-

li. W psychozach podłożem lęku bywają doznania urojeniowe czy oma-

mowe. W napadzie lęku zwykle nie musimy działać wbrew woli pacjenta.

Doraźna pomoc polega na podaniu środków przeciwlękowych, uspokoje-

niu pacjenta, że zagrożenie jest pozorne. W lęku napadowym zwykle po-

daje się benzodiazepiny, w stanach psychotycznych także neuroleptyki.

Ważne jest, by w takiej sytuacji różnicować zaburzenia lękowe ze stanami

somatycznymi, w obrazie których lęk może występować (np. niewydol-

ność oddechowa).

16.4. Zaburzenia somatyczne

Niektóre zaburzenia somatyczne, które mogą być nagłym zagrożeniem

dla życia czy zdrowia pacjenta, oprócz manifestacji somatycznych powo-

dują nagłe zaburzenia psychiczne. Należy zawsze pamiętać o takiej moż-

liwości, gdyż nawet bardzo skuteczne leczenie objawowe środkami psy-

chotropowymi może w takiej sytuacji prowadzić do braku właściwej dia-

gnozy i nasilenia zagrożenia życia czy zdrowia pacjenta. Do takich

sytuacji należy silny lęk pojawiający się w przebiegu schorzeń kardiolo-

gicznych, głównie zawału serca czy poważnych zaburzeń rytmu serca.

247

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: