Mikołajczyk Justyna
Muszyński Tomasz
Pielęgniarstwo III rok
Semestr VI
Samokształcenie z zakresu opieki paliatywnej
,,Metody oceny natężenia bólu u pacjenta w okresie terminalnej choroby nowotworowej” .
Ból – jest to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek albo opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia . (Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu)
Ból jest zawsze doznaniem nieprzyjemnym , a jeżeli jest silny lub trwa dłużej, to jest związany z cierpieniem. Ból spełnia ważną rolę odruchowo-obronną, jako że ostrzega człowieka przed działaniem silnych bodźców zewnętrznych uszkadzających tkanki. Jest jednym z ważnych objawów choroby, gdyż sygnalizuje powstanie choroby i zmusza do szukania pomocy w usunięciu jej przyczyn. Jeżeli doznania bólowe są bardzo silne i trwają zbyt długo, jak np. w schyłkowym stadium choroby nowotworowej, ból traci rolę czynnika ostrzegawczo-obronnego i staje się cierpieniem zupełnie niepotrzebnym.
Rodzaje bólu :
· ból ostry (fizjologiczny) – odczucie bodźca szkodliwego, zagrażającego uszkodzeniem tkanek, który uczy odróżniania i omijania bodźców szkodliwych, trwa tak długo, jak działa bodziec wywołujący go.
· Ból przewlekły (patologiczny) – związany z uszkodzeniem tkanek; bodziec uszkadzający tkankę wprowadza substancje drażniące zakończenia bólowe, ból w tym wypadku jest odczuwany , mimo iż bodziec bólowy przestał już działać.
Lokalizacja bólu:
· ściśle zlokalizowany – pacjent jest w stanie precyzyjnie określić miejsce występowania bólu, np. ból zęba .
· promieniujący- pacjent wskazuje miejsce , skąd ból się rozpoczął i w jakim kierunku rozprzestrzenia się , np. ból w klatce piersiowej promieniujący do lewego barku i ręki.
· uogólniony - pacjent nie jest w stanie zlokalizować bólu, mówi ,,wszystko mnie boli”.
Charakter bólu:
- pulsujący
- rwący
- piekący
- kurczowy rozpierający
- tępy
- pobolewanie
Dolegliwościom bólowym towarzyszą objawy obiektywne i tzw. zachowania bólowe :
- podwyższone ciśnienie skurczowe krwi
- przyspieszony lub zwolniony oddech, bezdech
- przyspieszone tętno
- rozszerzenie źrenic
- miejscowe zaczerwienienie skóry
- niepokój, lęk, strach
- pobudzenie lub spowolnienie ruchowe
- grymas twarzy, zaciskanie zębów
- zaciskanie placów u rąk
- nadmierne pocenie się
- brak apetytu
- niemożność zaśnięcia
Próg bólowy jest to najmniejsze zauważalne natężenie bólu, które jest wielkością indywidualną , charakterystyczną dla każdego człowieka. Na wysokość progu bólowego może wpływać wiele czynników:
a). Podwyższenie progu bólowego: sen, odpoczynek, zrozumienie, życzliwość otoczenia , odwrócenie uwagi, komfort psychiczny, okazanie współczucia, obecność innych osób, dostarczenie informacji o chorobie, leczeniu, twórcza aktywność
b). Obniżenie progu bólowego : bezsenność, zmęczenie, strach, złość, gniew, smutek, depresja, zły stan ogólny, nuda, niewygoda, poczucie opuszczenia, osamotnienia, brak zrozumienia istoty choroby.
Ból nowotworowy- jest bólem przewlekłym, który jak w soczewce skupia wszystkie mechanizmy i skutki bólu przewlekłego. Trwający długo ból przejmuje całkowitą kontrolę nad umysłem człowieka, doprowadzając go do przygnębienia, niepokoju i wyczerpania fizycznego, wynikającego choćby z braku snu.
Warunkiem skutecznego leczenia bólu jest rzetelna analiza zgłaszanych dolegliwości, znajomość metod postępowania, ale przede wszystkim całościowe spojrzenie na problemy chorego. Na rozpoznanie bólu nowotworowego składa się co najmniej kilka elementów. Konieczne jest zidentyfikowanie wszystkich rodzajów bólów, które występują u chorego, ustalenie ich etiologii i patomechanizmu oraz innych czynników wpływających na odczuwanie bólu- stanowi to podstawę do racjonalnego leczenia bólu. Innymi elementami rozpoznania jest określenie natężenia bólu oraz odróżnienie tzw. bólów przebijających od bólu podstawowego. Jest to proces , którego dynamikę kształtuje postęp choroby nowotworowej i pojawianie się ,, nowych bólów” , jednoczesne występowanie różnych rodzajów bólów u tego samego chorego i zróżnicowania ,, wrażliwości” bólów o różnym patomechanizmie na leczenie przeciwbólowe.
Bóle spowodowane nowotworem to grupy do , których należą bóle spowodowane rozrastaniem się guza nowotworowego, uciskiem guza na nerwy, przerzutami nowotworowymi do kości, skóry i narządów miąższowych. Rozpoznanie wskazujące na to , że bezpośrednią przyczyną bólu jest obecność guza nowotworowego , pozwala zaplanować zastosowanie leczenia przyczynowego, np. paliatywnej radioterapii w przypadku bólów spowodowanych zespołem Pancoasta, przerzutami nowotworowymi do kości, guzem mózgu i rdzenia kręgowego, a także w przypadku bólów spowodowanych nowotworami tkanek miękkich, naciekaniem splotów krzyżowych przez nowotwory zlokalizowane w miednicy.
Zabiegi chirurgiczne pozwalające zmniejszyć objawy ucisku miejscowego stosowane są w leczeniu złamań patologicznych kości długich i kręgosłupa. Leczenie przeciwnowotworowe stosowane jest równolegle z podawaniem leków przeciwbólowych.
Bóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego , tj.: pomastektomijne i potoraktomijne, polineuropatia po chemioterapii oraz bóle spowodowane zwłóknieniem splotu ramiennego po napromienianiu okolicy nadobojczykowej. Te patologie nie podają się leczeniu przyczynowemu i od chwili ustalenia rozpoznania leczenie ukierunkowane jest na objawowe zniesienie bólu. Bóle związane z chorobą nowotworową są wynikiem wyniszczenia i unieruchomienia chorego w łóżku, infekcji itp. Zalicza się do nich : bóle mięśniowo-powięziowe, bóle spowodowane zaparciami, odleżynami, zmianami zapalnymi błon śluzowych jamy ustnej itp. Zazwyczaj istnieje możliwość leczenia przyczynowego takich dolegliwości. Bóle koincydencyjne, które występują u chorych na nowotwory złośliwe, ale które nie są związane z nowotworem ani przebytym leczeniem ( bóle głowy, kręgosłupa lędźwiowego, stawów, a więc takie bóle. Które często występują także u osób nie chorujących na nowotwór złośliwy).
Rozpoznanie patomechanizmu bólu ma na celu przede wszystkim odróżnienie bólów receptorowych od bólów neuropatycznych i ich odmian, które stanowią wiele różniących się symptomatologią i wrażliwością na leczenie rodzajów bólu. Bóle receptorowe ( nocyceptywne) powstają w wyniku pobudzenia receptorów bólowych zlokalizowanych w tkankach, a informacja o podrażnieniu przewodzona i modulowana jest przez nieuszkodzony układ kolejnych neuronów układu nocycepcji. W opisie bólu chory zazwyczaj używa prostych określeń ( gniecenie, ucisk, tępy pulsujący) i nie ma kłopotów ze wskazaniem lokalizacji bólu. Bóle receptorowe nasilają się pod wpływem ucisku, ruchów i zmian temperatury.
Wrażliwość na leczenie jest cechą typową dla bólów receptorowych , należy uznać ustępowanie pod wpływem leków przeciwbólowych, zarówno niesteroidowych leków przeciwzapalnych( działanie obwodowe w ognisku zapalnym), jak i leków opioidowych(hamowanie przekaźnictawa na poziomie rogów tylnych rdzenia kręgowego-działanie ośrodkowe). W leczeniu bólu zapalnego zastosowanie znajdują również silne opioidy, które podaje się miejscowo. W leczeniu bólów receptorowych pochodzenia nowotworowego zazwyczaj wystarczające jest skojarzenie niesteroidowych leków przeciwzapalnych z opioidami lub paracetamolu z opioidami.
Wśród bólów receptorowych nieco odrębną charakterystykę i wrażliwość na leczenie wykazują bóle kostne oraz bóle trzewne.
a). Bóle kostne – są najczęściej spotykanych postaci bólów nowotworowych. Receptory bólowe w kości są zlokalizowane przede wszystkim w okostnej, podczas gdy warstwa korowa i szpik nie są wrażliwe na ból. Wśród mechanizmów odpowiedzialnych za podrażnienie receptorów wymienia się napinanie okostnej przez guz i miejscowe mikrozłamania. Innym mechanizmem powstawania bólu jest ucisk na sąsiadujące nerwy- bezpośredni(naciek nowotworowy) lub pośredni(np. kompresyjnie złamany trzon kręgowy) .
b). Bóle trzewne – charakterystyczne jest skąpe unerwienie trzewni w porównaniu z tkankami somatycznymi. Nocyceptory trzewne są wrażliwe przede wszystkim na bodźce mechaniczne o znacznym nasileniu. Bóle trzewne są słabo zlokalizowane – najczęściej chory potrafi określić jedynie region jamy brzusznej ( nadbrzusze, podbrzusze, strona prawa, lewa). Często ból opisywany jest jako rozlany, tępy, gniotący, głęboki z nakładającymi się ostrymi bólami o charakterze kolki. Ból może promieniować do pleców ,obojczyka, łopatki itp. Często bólom towarzyszą nudności, pocenie się, bladość. Bóle trzewne dobrze reagują na leczenie lekami przeciwbólowymi, zarówno działającymi obwodowo, jak i ośrodkowo. Długotrwałe uwolnienie od bólu mogą przynieść blokady zwojów układu współczulnego. Znaczną ulgę przynosi obniżenie stopnia napięcia ściany jelit lub żołądka( za pomocą leków rozkurczających, przyspieszających opróżnienie się żołądka i normalizacji wypróżnień).
c). Bóle niereceptorowe (neuropatyczne)- ból jest zlokalizowany w obszarze zaburzonego czucia skórnego- niedoczulicy lub przeczulicy ( spowodowanych uszkodzeniem neuronów lub sensytyzacją). Charakterystycznym zjawiskiem jest alodynia ,tzn. odczuwanie jako bólu bodźców niebolesnych w innych okolicznościach, np. dmuchnięcia, dotyku koszuli itp. Ból jest bardzo dokuczliwy, stały, tępy.
Zasady leczenie bólu przewlekłego zgodnie z wytycznymi WHO.
1. dawka leku przeciwbólowego ustalana jest indywidualnie
2. leki przeciwbólowe podaje się ciągle, w regularnych odstępach czasu
3. ,,wg zegara” , a nie tylko w razie bólu
4. tak długo, jak to możliwe, leki podaje się doustnie
5. w doborze środków wykorzystuje się ,,trójstopniowa drabinę analgetyczną” , zmiana leku na silniejszy, gdy słabszy przestaje być skuteczny
Drabina analgetyczna jest to podział leków przeciwbólowych na trzy grupy (stopnie)
1º - proste analgetyki, np. Paracetamol(NLPZ), Aspiryna
2 º- słabe opioidy, np. Tramal
3 º- silne opioidy – morfina i jej pochodne
Na każdym etapie leczenia może być celowe podawanie leków uzupełniających- adiuwantowych(np. leki p/wymiotne, p/depresyjne itp.).
Poza stosowaniem leków przeciwbólowych wykorzystuje się inne możliwości łagodzenia cierpienia. Pielęgniarka , znając czynniki wpływające na próg, może przyczynić się do złagodzenia cierpienia przez:
- uważne i życzliwe wysłuchanie jego skarg, podtrzymanie na duchu, zmniejszenie trapiących go obaw
- zapewnienie komfortu psychicznego, np. przez właściwe informowanie, ułatwienie kontaktu z bliskimi
- dobór właściwej pozycji w łóżku, podpieranie bolesnych miejsc
- stosowanie różnorodnych udogodnień , np. wkładek z owczej skóry, podpórek, materacy przeciwodleżynowych
- wykonywanie czynności pielęgnacyjnych sprawnie, po podaniu leków przeciwbólowych, np. przez dwie pielęgniarki
- właściwe pielęgnowanie jamy ustnej – podanie kawałków lodu do ssania, płukanie ciepłym płynem gardła, smarowanie pękających warg, dziąseł
- stosowanie zimnych okładów, np. przy bólu głowy lub ciepłych kąpieli pomagających odprężyć się i złagodzić napięcie
- wypełnienie czasu wolnego, umożliwienie twórczej aktywności, np. stosowanie terapii zajęciowej, słuchanie radia
- zapewnienie dobrego wypoczynku w ciszy i spokoju
Ocena nasilenia bólu.
Ocena bólu przez chorego jest jedynym użytecznym kryterium pomiaru natężenia bólu. Do celów praktycznych jak i naukowych konieczne jest zastosowanie metod pozwalających na porównywanie nasilenia bólu w różnych momentach – maksymalne zobiektywizowanie subiektywnego odczucia.
Skonstruowano wiele skal i kwestionariuszy badania bólu, które są używane w specjalistycznych ośrodkach leczenia bólu.
W codziennej praktyce bardzo przydatna jest skala wizualno-analogowa VAS (visual analogue scale).
Pacjent zaznacza nasilenie odczuwanego przez siebie bólu na 100-milimetrowym odcinku. Początek odcinka odpowiada całkowitemu brakowi bólu, koniec-najsilniejszemu możliwemu do wyobrażenia bólowi. Wynik zapisywany jest w postaci liczby oznaczającej długość wskazanego odcinka.
0----------------------------------------------100
brak bólu ból najsilniejszy, jaki możesz sobie wyobrazić
Wygodniejszą odmianą skali VAS jest skala numeryczna, gdzie odcinek podzielony jest na mniejsze, jednocentymetrowe odcinki z przypisanymi wartościami od 0 do 10. chory określa lub wskazuje konkretną wartość. Skala odwołuje się więc do doświadczeń i wyobraźni chorego (,,najsilniejszy, jaki możesz sobie wyobrazić”), a jednocześnie pozwala na zapisanie wyniku w postaci liczby i porównywanie wyników w czasie kolejnych badań. Jest to dobra metoda mierzenia bólu i oceny leczenia przeciwbólowego.
Jak wykazuje praktyka, bóle umiarkowane, akceptowane przez chorych, a więc wskazujące na prawidłowo prowadzone leczenie, mieszczą się w przedziale VAS 0-30 mm. Bóle o nasileniu VAS wynoszącym 70-100 traktować trzeba jako bardzo silne, nie do wytrzymania, wskazują na poważne błędy w leczeniu i wymagają natychmiastowej interwencji.
Literatura :
Podstawy opieki paliatywnej pod red. prof. dr hab. med. Krystyny de Walden – Gałuszko PZWL Warszawa 2004
Podstawy pielęgniarstwa pod red. Barbary Ślusarskiej, Danuty Zarzyckiej, Kazimiery Zahradniczek
basia1208.72