………………………………………
Imię badanego ............................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ...........................................................................................................
Iloraz inteligencji, badany skalą ...................................................... z dnia .............................
Rodzaj placówki..........................................................................................................................
Środowisko wychowawcze i jego ocena ....................................................................................
.......................................................................................................................................................
Inne zaburzenia rozwojowe poza upośledzeniem umysłowym ..............................................
Badający ............................................................
fjoanna