Operacje - FSS.pdf - Materiały z Wydziału Lekarskiego - ginpolo

Nowotwory z³oœliwe jajników

u m³odych kobiet pragn¹cych

mieæ potomstwo s¹ ci¹gle trud-

nym problemem diagnostycznym

i leczniczym w chirurgii onkogi-

nekologicznej. Schematy postêpo-

wania i zakres operacji wci¹¿ bu-

dz¹ kontrowersje i dyskusje.

W prezentowanej pracy, na pod-

stawie dostêpnego piœmiennictwa

i w³asnych doœwiadczeñ, autorzy

prezentuj¹ dane dotycz¹ce opera-

cji zachowuj¹cych p³odnoœæ (fer-

tility sparing burgery – FSS)

u pacjentek ze z³oœliwymi zmiana-

mi jajnikowymi.

Pacjentki z guzami germinalnymi

(stanowi¹cymi najczêstszy nowo-

twór u m³odych kobiet) i o ograni-

czonej z³oœliwoœci stanowi¹ naj-

lepsze kandydatki do FFS, a roz-

wój onkologii klinicznej oraz

obecnoœæ chemioterapeutyków

o wysokiej skutecznoœci pozwala-

j¹ zapobiegaæ nawrotom choroby.

Takie kompleksowe postêpowanie

terapeutyczne i mo¿liwoœci lecze-

nia uzupe³niaj¹cego pozwalaj¹ na

zachowania p³odnoœci u kobiet

pragn¹cych potomstwa i m³odych

dziewcz¹t.

Zaleca siê, by u pacjentek w

I stopniu zaawansowania klinicz-

nego okreœlonych nowotworów,

pragn¹cych zachowaæ p³odnoœæ,

przeprowadziæ jednostronn¹ ad-

nexektomiê oraz w zale¿noœci od

rozpoznania histopatologicznego

wdro¿yæ chemioterapiê.

Jak wskazuj¹ dane kliniczne,

w œciœle wyselekcjonowanych gru-

pach pacjentek mo¿liwe jest po-

stêpowanie operacyjne pozwala-

j¹ce zachowaæ p³odnoœæ. Jest ono

uwarunkowane przesz³oœci¹ po-

³o¿nicz¹ pacjentki, stopniem za-

awansowania nowotworu i jego

stanem histopatologicznym.

Du¿a grupa pacjentek poddanych

FFS zachowuje p³odnoœæ, a za-

chowawcze postêpowanie opera-

cyjne nie skraca czasu prze¿ycia.

Katedra i Klinika Po³o¿nictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej

Akademii Medycznej im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy,

kierownik Katedry prof. dr hab. n. med. Wies³aw Szymañski

Operacje zachowujące płodność

(FSS) u pacjentek z nowotworami

złośliwymi jajników

Fertility sparing surgery (FSS) in patients

with malignant ovarian tumors

Marek Szymañski, Maciej W. Socha, Wies³aw Szymañski,

Tomasz Kolossa

Wstêp

Operacje dotycz¹ce z³oœliwych gu-

zów jajnikowych stanowi¹ wyzwanie

dla zespo³u terapeutycznego, lecz¹ce-

go pacjentkê m³od¹, niemaj¹c¹ potom-

stwa, a pragn¹c¹ zachowaæ p³odnoœæ.

O ile postêpowanie oszczêdzaj¹ce, po-

zwalaj¹ce na zachowanie zdolnoœci

rozrodczych (fertility sparing surgery

– FSS) wydaje siê byæ bezdyskusyjne

w przypadku zmian niez³oœliwych [1],

o tyle kwestie bezpieczeñstwa pacjen-

tek poddanych nieradykalnemu zabie-

gowi w przypadku zmian z³oœliwych

wci¹¿ budz¹ kontrowersje.

Jak wskazuje coraz wiêksza liczba

publikacji, w œciœle wyselekcjonowa-

nych grupach pacjentek mo¿liwe jest

zastosowanie FSS z nastêpow¹ œcis³¹

obserwacj¹ kobiet chc¹cych zacho-

waæ p³odnoœæ [1–4].

W podejmowaniu decyzji, oprócz

stopnia zaawansowania klinicznego

istotn¹ rolê odgrywa diagnoza histo-

patologiczna. Jednak niezwykle po-

mocna technika œródoperacyjnego ba-

dania mro¿onego fragmentu tkanko-

wego nie zawsze pozwala patologowi

na udzielenie jednoznacznej odpowie-

dzi co do charakteru zmiany jajniko-

wej. Tym samym utrudnia ginekolo-

gowi decyzjê co do zastosowania ope-

racji oszczêdzaj¹cej.

Jednostronne usuniêcie przydatków

z pozostawieniem macicy, i to tylko

u m³odych kobiet, mo¿liwe jest u pa-

cjentek, którym zale¿y na zachowaniu

p³odnoœci i œwiadome s¹ ryzyka wyni-

kaj¹cego z takiego postêpowania ope-

racyjnego. Zabieg oszczêdzaj¹cy wy-

maga od ginekologa niezwyk³ej

sprawnoœci operacyjnej, dok³adnoœci

i ostro¿noœci. Nale¿y bowiem pamiê-

taæ, ¿e mniej wiêcej w 6 proc. niezmie-

nionych makroskopowo jajników znaj-

duj¹ siê bardzo ma³e, mikroskopowe

ogniska nowotworu. FFS ma dotyczyæ

okreœlonych grup pacjentek, a bezcelo-

wymi wydaj¹ siê próby leczenia

oszczêdzaj¹cego (nawet we wczesnych

stadiach zaawansowania nowotworów)

u kobiet w okresie oko³o- i pomeno-

pauzalnym, które niepotrzebnie nara-

¿aj¹ pacjentki na ryzyko wznowy.

Przy podjêciu decyzji o postêpowa-

niu zachowawczym, nie mo¿e byæ

¿adnych w¹tpliwoœci, co do rozpozna-

nia stopnia Ia. Tym samym decyduj¹c

o FSS nie powinno siê stwierdzaæ p³y-

nu w jamie brzusznej ani zrostów. Po-

dobnie wa¿na dla stopniowania kli-

nicznego jest g³adka, niepêkniêta to-

rebka guza. Dodatkowo, ujemny musi

byæ wynik biopsji endometrium oraz

brak przerzutów do sieci. Decyzja co

do zakresu zabiegu mo¿liwa jest po

œródoperacyjnej weryfikacji histopa-

tologicznej materia³u tkankowego.

W ocenie histologicznej konieczna

jest wysoka dojrza³oœæ nowotworu

(G1) lub nowotwór graniczny.

Po spe³nieniu tych wszystkich wa-

runków operator mo¿e dopiero zdecy-

dowaæ siê na zabieg oszczêdzaj¹cy.

S³owa kluczowe: z³oœliwe nowo-

twory jajnika, operacje zachowu-

j¹ce p³odnoœæ, postêpowanie po-

operacyjne, nowotwory germinal-

ne jajnika, nowotwory o granicz-

nej z³oœliwoœci.

GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA

Malignant ovarian tumors, for

young women in the reproductive

age group who desire preservation

of fertility, is still one of the most dif-

ficult diseases for diagnosing and

treatment in onco-gynecological

surgery. It becomes first one in di-

scussion about controversies in me-

dical treatment and diagnostical

standards.

In the article authors, basing on

current literature data and theirs

own experiences, present review of

fertility sparing operations in pa-

tients with malignant ovarian tu-

mors.

Patients with germ cell tumours (the

most common ovarian tumours in

young women) and borderline tu-

mors are best candidates to fertility-

-sparing surgery. Additionally deve-

lopment created by modern chemo-

therapy based on platin and taxoids,

caused obvious therapeutical benefit

helping avoid reccurence of the di-

sease. It solved lots of therapeutical

problems in young women treated

with fertility sparing surgery.

We suggest that patients of stage

I who wish to preserve childbearing

function may be treated with unila-

teral salpingo-ovariectomy and de-

pending on histopathological type-

chemotherapy. The type of the pri-

mary operation depends on age, pa-

rity, stage and histological type of

ovarian tumors. The operative treat-

ment should be so conservative as

possible employing all diagnostic

and monitoring methods. And the

careful diagnosis before the opera-

tion reduces the risk of qualifying

patients with malignant changes to

FSS.

As we show in the article, the mana-

gement of MOGCTs (malignant

ovarian germ cell tumors), borderli-

ne tumors and other tumors in early

stadiums with fertility-sparing sur-

gery is a safe, practicable treatment

option.

The majority of these patients can

retain normal ovarian function and

reproductive potential after fertility

sparing treatment.

Rozwa¿yæ nale¿y przy tym, wg niektó-

rych autorów, czêœciow¹ resekcjê sieci

wiêkszej, biopsjê wêz³ów ch³onnych

miednicznych i przyaortalnych oraz

usuniêcie wyrostka robaczkowego.

U kobiet w stopniu Ia i G1 zwykle

skuteczny jest sam zabieg. Przy pêk-

niêciu torebki guza, zrostach guza

z otoczeniem, wyroœlach brodawko-

watych na zewn¹trz guza (stopieñ kli-

niczny Ic) lub te¿ zaawansowaniu kli-

nicznym Ia oraz stopniu dojrza³oœci

G2 lub G3 konieczne jest dodatkowe

leczenie cytostatykami.

Wœród nowotworów jajnika wiele

guzów germinalnych ma zdolnoœæ

wytwarzania markerów biologicz-

nych, które mog¹ byæ oznaczane

w surowicy i odgrywaj¹ wa¿n¹ rolê

w ustaleniu rozpoznania. Wykorzysty-

wane one mog¹ byæ tak¿e w monito-

rowaniu leczenia i kontroli pacjentek

po operacji [9].

Kliniczna klasyfikacja MOGCTs

jest taka sama, jak dla nowotworów na-

b³onkowych i opiera siê na ocenie na-

rz¹dów miedniczych jamy brzusznej

w czasie zabiegu operacyjnego oraz na

koñcowym rozpoznaniu histopatolo-

gicznym tkankowego materia³u poope-

racyjnego. Szczêœliwie, w przeciwieñ-

stwie do raków, wiêkszoœæ guzów ger-

minalnych (ok. 60–70 proc.) jest roz-

poznawana w stopniu klinicznym I, co

daje mo¿liwoœci wdro¿enia operacyj-

nego leczenia zachowuj¹cego zdolno-

œci rozrodcze. Ponad 1/4 guzów germi-

nalnych zaliczanych jest do stopnia II,

a najrzadziej wystêpuj¹ stopnie III i IV.

MOGCTs rozprzestrzeniaj¹ siê

przez rozsiew otrzewnowy lub drog¹

limfatyczn¹. Chocia¿ niezale¿ne wy-

stêpowanie tych dwóch mechanizmów

jest trudne do stwierdzenia, to jednak

ogólnie przyjmuje siê, ¿e nowotwory te

daj¹ przerzuty do wêz³ów ch³onnych

czêœciej ni¿ raki. Poza tym w przerzu-

tach drog¹ krwi maj¹ w pewnym stop-

niu wiêksze powinowactwo wobec

mi¹¿szu w¹troby i p³uc.

Cech¹ wspóln¹ z³oœliwych guzów

zarodkowych jest du¿a z³oœliwoœæ,

a zarazem wra¿liwoœæ na chemiotera-

piê zwi¹zkami zawieraj¹cymi cisplaty-

nê oraz na du¿e dawki etopozydu, win-

blastyny i bleomycyny. Piêcioletnie

prze¿ycie dla tej grupy nowotworów

ocenia siê na ok. 95 proc., a po uzyski-

wanych ca³kowitych remisjach wzno-

wy zdarzaj¹ siê bardzo rzadko [5].

Dziêki tym cechom MOGCTs sta-

nowi¹ o mo¿liwoœci podjêcia ryzyka

operacji oszczêdzaj¹cej narz¹d rod-

ny, umo¿liwiaj¹c posiadanie potom-

stwa [10].

Guzy germinalne (MOGCTs – malignant

ovarian germ cell tumors) aFSS

Najczêstszymi nowotworami z³o-

œliwymi dotykaj¹cymi m³ode kobiety

s¹ guzy germinalne rozwijaj¹ce siê

z pierwotnej komórki rozrodczej em-

brionalnej gonady – MOGCTs (mali-

gnant ovarian germ cell tumors). Sta-

nowi¹ one 25–30 proc. wszystkich no-

wotworów jajnika oraz 5 proc. guzów

z³oœliwych, jednak¿e w grupie dziew-

czynek i m³odych kobiet s¹ najczêst-

szymi zmianami. 70 proc. MOGSTs

wystêpuje przed 30. rokiem ¿ycia.

Obserwacje wskazuj¹, ¿e im m³odsza

pacjentka, tym czêœciej spotyka siê guz

germinalny i tym wiêksze jest prawdo-

podobieñstwo jego z³oœliwego charakte-

ru. U dziewczynek poni¿ej 10. roku ¿y-

cia z³oœliwoœæ wykazuje 84 proc. nowo-

tworów germinalnych [4, 5]. Z kolei

u doros³ych 95 proc. tych nowotworów

to dojrza³e potworniaki. W niewielkim

procencie guzy germianalne mog¹

wspó³istnieæ z ci¹¿¹ [6]. Dla przyk³adu,

ok. 15–20 proc. wszystkich dotychczas

opisanych rozrodczaków zosta³o rozpo-

znanych w ci¹¿y lub po³ogu [7].

Objawy tocz¹cego siê procesu no-

wotworowego s¹ nieswoiste. Najczê-

œciej jest to ból w jamie brzusznej,

wystêpuj¹cy mniej wiêcej u 87 proc.

pacjentów oraz palpacyjnie wyczu-

walna zmiana (u 85 proc. chorych).

Pamiêtaæ nale¿y, ¿e u ok. 10 proc. mo-

g¹ siê rozwijaæ objawy ostrego brzu-

cha spowodowane pêkniêciem, krwa-

wieniem lub skrêceniem guza. Symp-

tomy te wystêpuj¹ czêœciej w przy-

padku endodermal sinus tumor oraz

guzów mieszanych i czasem bywaj¹

mylnie oceniane jako zapalenie wy-

rostka robaczkowego. Rzadziej wy-

stêpuj¹ wzdêcia brzucha (35 proc.),

wodobrzusze (20 proc.), gor¹czka (10

proc.) i nieprawid³owe krwawienia

z macicy (10 proc.). Czasem obserwu-

je siê u dziewczynek przedwczesne

obojnacze dojrzewanie p³ciowe [8].

Charakterystyka najczêstszych guzów

germinalnych

Operuj¹c m³od¹ kobietê ze z³oœli-

wym guzem germinalnym mamy

w ok. 29–49 proc. do czynienia z roz-

rodczakiem – najczêstszym z guzów

zarodkowych.

Key words: malignant ovarian tu-

mors, fertility sparing surgery, po-

stoperative treatment, malignant

ovarian germ cell tumors, borderli-

ne tumors.

Rozrodczak (dysgerminoma)

Rozrodczak (dysgerminoma) stano-

wi w materiale Katedry i Kliniki Po³o¿-

nictwa, Chorób Kobiecych i Ginekolo-

GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA 3

gii Onkologicznej Akademii Medycz-

nej w Bydgoszczy ok. 1 proc., co sta-

nowi podobny odsetek wszystkich no-

wotworów z³oœliwych jajnika w do-

stêpnym piœmiennictwie (od 0,9–2

proc. do 3–5 proc.) [4, 5, 11]. Dotyczy

on kobiet z prawid³owymi jajnikami,

jednak czêsto zdarza siê u pacjentek

z dysgenezj¹ gonad, z ¿eñskim fenoty-

pem i nieprawid³owym kariotypem

(46XY) oraz dysgenetycznymi gona-

dami zawieraj¹cymi nowotwór typu

gonadoblastoma. Œródoperacyjnie za-

obserwowaæ mo¿na du¿y lity guz, ¿ó³-

to-szarobia³awy, o g³adkiej powierzch-

ni, czêœciowo zrazikowy, twardy.

Mikroskopowo rozrodczak zbudo-

wany jest z du¿ych okr¹g³ych komó-

rek o jasnej cytoplazmie, ze sk¹pym

zrêbem ³¹cznotkankowym, w którym

widoczne s¹ skupienia leukocytów.

Mimo ¿e ok. 75 proc. rozrodcza-

ków jest rozpoznawanych u kobiet

miêdzy 10. a 30. rokiem ¿ycia, to mo-

¿e tak¿e wystêpowaæ u niemowl¹t

i w ok. 4 proc. dotykaæ kobiet powy-

¿ej 40. roku ¿ycia. Jest on jednak naj-

wiêkszym problemem terapeutycz-

nym w kontekœcie zachowania p³od-

noœci, gdy¿ najczêœciej wystêpuje

u pacjentek w wieku 20–22 lat.

W co 5. przypadku (15–20 proc.)

dysgerminoma wystêpuje obustronnie,

roœnie bardzo szybko i mo¿e osi¹gn¹æ

rozmiary g³owy doros³ego mê¿czyzny.

Ograniczaj¹c siê do jednego jajnika,

czêœciej dotyczy strony prawej.

W ka¿dym przypadku, podczas lapa-

rotomii przeciwleg³y jajnik musi byæ

dok³adnie oceniony, a z ka¿dego ma-

kroskopowo podejrzanego pola nale¿y

pobraæ materia³ do badania histopato-

logicznego. Wdro¿enie szybkiego po-

stêpowania operacyjnego przyspiesza

fakt, ¿e rozrodczak daje wczesne prze-

rzuty do wêz³ów ch³onnych. S¹ tym

czêstsze, im wiêksza jest wielkoœæ gu-

za. Mo¿liwe jest równie¿ szerzenie siê

œródotrzewnowe nowotworu.

Dysgerminoma jest nowotworem

bardzo wra¿liwym na napromienianie

i dobrze reaguje na chemioterapiê ci-

splatyn¹ i etopozydem. Rokowniczo

z³ymi objawami jest wzrost alfa-feto-

proteiny lub HCG, co wskazuje na

obecnoœæ w guzie fragmentów cho-

rioncarcinoma lub guza zatoki endo-

dermalnej.

Czystym postaciom rozrodczaka

towarzyszy podwy¿szone stê¿enie

LDH, zw³aszcza izoenzymów LDH 3

i LDH 4 .

Leczenie rozrodczaków powinno

byæ rozpatrywane indywidualnie,

w zale¿noœci od wieku kobiety, pla-

nów prokreacyjnych i przesz³oœci po-

³o¿niczej. Przy postêpowaniu oszczê-

dzaj¹cym istnieje niebezpieczeñstwo

nawrotów, które obserwuje siê g³ów-

nie w dwóch pierwszych latach po-

operacyjnych. Wymusza to na pacjent-

ce i lekarzu prowadz¹cym œcis³¹ kon-

trolê zarówno stanu klinicznego i bio-

chemicznego pacjentki [10, 12]. Ro-

kowanie zale¿y od stopnia klinicznego

zaawansowania nowotworu i najlep-

sze jest w stopniu Ia. Obserwacje pa-

cjentek wskazuj¹, ¿e jeœli zmiana

przechodzi poza jajnik, 5-letnie prze-

¿ycie obni¿a siê z 96 do 63 proc..

sji. Radioterapia jest nieskuteczna.

Nawroty zaœ wystêpuj¹ wzglêdnie

rzadko i podjêcie ryzyka operacji za-

chowuj¹cej zdolnoœci rozrodcze wy-

daje siê ze wszech miar s³uszne.

Potworniaki niedojrza³e

Bardzo z³oœliwymi guzami z ko-

mórek zarodkowych i wystêpuj¹cymi

prawie wy³¹cznie przed 20. rokiem

¿ycia s¹ potworniaki niedojrza³e. Jego

g³ówne sk³adniki budulcowe stanowi¹

niedojrza³e, niezró¿nicowane frag-

menty wszystkich trzech listków za-

rodkowych: ektodermy, mezodermy

i endodermy [13], zaœ stopieñ niedoj-

rza³oœci œciœle koreluje ze z³oœliwo-

œci¹, mo¿liwoœci¹ przerzutów i na-

wrotami. Wœród wszystkich potwor-

niaków postacie niedojrzale stanowi¹

jedynie 1 proc., ale s¹ trzecim co do

czêstoœci wystêpowania z³oœliwym

guzem germinalnym jajnika.

U dziewczynek poni¿ej 10. roku ¿ycia

stanowi¹ 25 proc. wszystkich guzów

germinalnych. W materiale bydgo-

skiej Katedry i Kliniki Po³o¿nictwa,

Chorób Kobiecych i Ginekologii On-

kologicznej od 1996 roku do 2003 ro-

ku leczono 4 pacjentki z rozpozna-

nym potworniakiem niedojrza³ym, co

stanowi ponad 0,5 proc. wszystkich

nowotworów z³oœliwych.

Ten, zwykle jednostronny guz, roz-

poznawany jest g³ównie w stopniu

klinicznym Ia, a cech¹ makroskopo-

wo przemawiaj¹c¹ za potworniakiem

niedojrza³ym jest du¿y rozmiar zmia-

ny, przeciêtnie o œrednicy powy¿ej 18

cm. Du¿¹ pomoc¹ w rozpoznawaniu

przedoperacyjnym jest ultrasonogra-

fia, pozwalaj¹ca na uwidocznienie

wystêpuj¹cego czasem ogniska kost-

nienia, chrzêstnienia oraz zwapnieñ.

Nowotwór ten szerzy siê przez na-

ciekanie narz¹dów s¹siednich, a prze-

rzuty limfatyczne i krwionoœne nale¿¹

do rzadkoœci.

Leczenie chirurgiczne pozwala za-

chowaæ p³odnoœæ, gdy¿ mo¿liwe jest

nawet proste wy³uszczenie guza

i konsekwentna chemioterapia zwi¹z-

kami cisplatyny. Prze¿ycie 5-letnie

zale¿ne jest od stopnia zaawansowa-

nia klinicznego i od zró¿nicowania hi-

stologicznego [14].

Guz zatoki endodermalnej

(endodermal sinus tumor, yolk sac tumor)

Innym nowotworem wystêpuj¹-

cym najczêœciej u kobiet w m³odym

wieku jest guz zatoki endodermalnej

(endodermal sinus tumor, yolk sac tu-

mor). Jest on drugim co do czêstoœci

wystêpowania MOGSTs [13] i stano-

wi w materiale bydgoskiej Kliniki

oraz piœmiennictwie ok. 1 proc.

wszystkich nowotworów z³oœliwych

jajnika. Wywodzi siê z niedojrza³ych

struktur endodermy pêcherzyka ¿ó³t-

kowego i wydziela alfa-fetoproteinê.

Utkania endodermal sinus tumor czê-

sto towarzysz¹ z³oœliwym, miesza-

nym nowotworom germinalnym: dys-

germinoma, carcinoma embrionalne,

chorioncarcinoma. Operuj¹cy gine-

kolog obserwuje najczêœciej du¿y

guz, osi¹gaj¹cy œrednicê powy¿ej 10

cm, który cechuje siê wybitnie du¿¹

aktywnoœci¹ wzrostow¹. Tym samym

konieczna jest natychmiastowa inter-

wencja lecznicza. Dynamika zmian

klinicznych, rozwijaj¹cych siê w ci¹-

gu 5–7 dni, czêsto powoduje mylne

rozpoznanie ostrego zapalenia wy-

rostka robaczkowego.

Guz ten wymaga szybkiego postê-

powania operacyjnego, ka¿da zw³oka

mo¿e okazaæ siê fatalna w skutkach,

a to powoduje, ¿e na decyzjê co do

rozwa¿añ nad rozleg³oœci¹ zabiegu nie

pozostaje wiele czasu. Mimo szczêœli-

wej sytuacji, kiedy ponad 70 proc. gu-

zów rozpoznawanych jest w I stopniu

klinicznym, pamiêtaæ nale¿y, ¿e 1/4

zmian ulega pêkniêciu œródoperacyj-

nemu! Zmienia to klasyfikacjê stopnia

zaawansowania i powoduje wiêksze

ryzyko wznowy po FSS.

W przypadku guza zatoki endoder-

malnej samo oszczêdzaj¹ce leczenie

operacyjne jest niewystarczaj¹ce, ale

uzupe³niaj¹ca chemioterapia prawie

zawsze prowadzi do ca³kowitej remi-

Mieszany z³oœliwy nowotwór germinalny

(tumor germinalis mixtus malignus)

Mieszany z³oœliwy nowotwór ger-

minalny (tumor germinalis mixtus

malignus) sk³ada siê z dwóch lub

wiêkszej liczby typów komórek ter-

GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA

minalnych, a ich zawartoœæ warunku-

je stopieñ z³oœliwoœci. Rokowanie

jest zazwyczaj niepomyœlne, szcze-

gólnie, gdy w sk³ad utkania wchodz¹

yolk sac tumor, chorioncarcinoma,

carcinoma embrionalne, a tak¿e

teraoma immaturum.

czeniu guza czêœciej obserwuje siê na-

wrót. Trope i Kaern zalecaj¹, podczas

zabiegu oszczêdzaj¹cego, dodatkowo

usuniêcie sieci wiêkszej [17].

Wznowa, wystêpuj¹ca od 0 proc. do

30 proc., jeœli wczeœnie wykryta i ope-

rowana nie zmienia czasu prze¿ycia

pacjentek. Natomiast 20–25 proc. le-

czonych, samoistnie lub w cyklach in-

dukowanych zachodzi w ci¹¿ê i rodzi

bez powik³añ zdrowe dzieci [2, 18].

Guzy endometrioidalne

Stanowi¹ one ok. 1–3,5 proc.

wszystkich nowotworów jajnika

o ograniczonej z³oœliwoœci. W wiêk-

szoœci s¹ gruczolakow³ókniakami lub

torbielakogruczolakow³ókniakami

i dotycz¹ zwykle kobiet w okresie

oko³o- i pomenopauzalnym. U wiêk-

szoœci z nich maj¹ przebieg ³agodny.

W ok. 40 proc., prawdopodobnie po-

przez wzmo¿one wydzielanie estroge-

nów przez zluteinizowane komórki

podœcieliska guza jajnika, powoduj¹

obecnoœæ raka endometrium.

Wy¿ej wymienione najczêstsze

z³oœliwe guzy zarodkowe dotycz¹

m³odych kobiet w okresie rozrodczym

lub przed nim. Pomimo bardzo du¿ej

z³oœliwoœci nale¿¹ jednak przy odpo-

wiednim postêpowaniu terapeutycz-

nym do najlepiej wyleczalnych nowo-

tworów. Zdolnoœci rozrodcze czêsto

s¹ zachowane i znane s¹ ci¹¿e po le-

czeniu guzów u pacjentek, u których

zdecydowano siê nie stosowaæ sche-

matu operacyjnego leczenia z³oœliwe-

go raka jajnika. Postêpowanie takie

pozwala tym samym unikn¹æ zjawi-

ska przeleczenia (overtreatment), do-

tycz¹cego stosowania metod radykal-

nych. Odpowiednie zaplecze diagno-

styczno-badawcze i wyszkolona kadra

medyczna w oœrodkach zajmuj¹cych

siê chirurgi¹ onkoginekologiczn¹ po-

zwala na wdro¿enie leczenia zacho-

wuj¹cego p³odnoœæ.

Charakterystyka najczêstszych guzów typu

borderline

Guzy surowicze

Guzy surowicze o ograniczonej

z³oœliwoœci stanowi¹ ok. 10 proc.

wszystkich nowotworów surowiczych

i wystêpuj¹ najczêœciej u kobiet

w wieku 30–50 lat. Zmiana w 70 proc.

dotyczy jednego jajnika. Mikroskopo-

wo do typu borderline zaliczane s¹

przypadki, w których nie stwierdza siê

mikroinwazji podœcieliska i jako ta-

kie, w ok. 65–70 proc., stwierdzane s¹

w stopniu I zaawansowania kliniczne-

go. Pozwala to na zastosowanie

oszczêdzaj¹cego leczenia operacyjne-

go u kobiet pragn¹cych zachowaæ

p³odnoœæ. Takie postêpowanie i obser-

wacja s¹ we wczesnych etapach za-

awansowania wystarczaj¹ce.

Guzy jasnokomórkowe

Guzy o ograniczonej z³oœliwoœci

stanowi¹ jedynie ok. o 0,4 proc. no-

wotworów typu borderline i ok.

5 proc. wszystkich nowotworów ja-

snokomórkowych. Przewa¿nie doty-

cz¹ pacjentek po menopauzie,

a oszczêdzaj¹ce narz¹d rodny leczenie

operacyjne, podobnie jak w przypad-

ku guzów endometrioidalnych, zapro-

ponowaæ mo¿na jedynie w przypad-

kach m³odych pacjentek pragn¹cych

zachowaæ p³odnoœæ.

Inne ni¿ MOGCTs nowotwory z³oœliwe

jajnika a FSS

Guzy surowicze

Maj¹ najwiêksz¹ tendencjê do obu-

stronnego zajmowania jajników, zaœ

ich wysoka sk³onnoœæ do naciekania

torebki i z³uszczania siê powoduje, ¿e

czêsto w chwili rozpoznania stwier-

dzany jest wczesny rozsiew. Wobec

powy¿szego, pozostawienie drugiego,

ocenionego jako zdrowy jajnika, we

wczesnym stadium zaawansowania

klinicznego jest dopuszczalne tylko

w przypadku, gdy kobieta chce zajœæ

w niedalekiej przysz³oœci w ci¹¿ê. Po

ci¹¿y jednak nale¿y rozwa¿yæ usuniê-

cie pozostawionej gonady. We

wszystkich innych przypadkach po-

winna zostaæ przeprowadzona opera-

cja radykalna [1, 7, 20, 21].

Guzy endometrioidalne charaktery-

zuj¹ siê równie¿ czêstym wystêpowa-

niem obustronnym. Dodatkowym nie-

bezpieczeñstwem jest mo¿liwoœæ

wspó³istnienia raka endometrium.

Oba te zagro¿enia nale¿y braæ pod

uwagê przy planowaniu postêpowania

oszczêdzaj¹cego drugi jajnik i macicê.

Nowotwory o granicznej z³oœliwoœci a FFS

Oprócz typowych guzów charakte-

rystycznych dla okresu rozrodczego,

problemem w chirurgii zachowawczej

pozostaj¹ guzy o innym rozpoznaniu

histopatologicznym ani¿eli MOGCTs.

Zmianami pozwalaj¹cymi rozwa-

¿yæ operacje zachowuj¹ce p³odnoœæ,

ze stosunkowo niewielkim ryzykiem

dla pacjentki, s¹ guzy jajnika o ogra-

niczonej z³oœliwoœci (borderline tu-

mors). Czêsto okreœlane s¹ one jako

guzy o niskim potencjale z³oœliwoœci,

stanowi¹ ok. 15–20 proc. nowotwo-

rów jajnika pochodzenia nab³onkowe-

go [15, 16].

Obraz makroskopowy obejmuje

szerokie spektrum mo¿liwoœci, od jed-

nokomorowej torbieli do litych guzów.

W wiêkszoœci przypadków (60–90

proc.) s¹ jednostronne i prawie zawsze

s¹ guzami surowiczymi lub œluzowy-

mi – 95 proc. Rzadko spotyka siê raka

endometrioidalnego (1,5 proc.), a spo-

radycznie guzy jasnokomórkowe oraz

w 1 proc. guzy Brennera (w materiale

bydgoskiej Kliniki stanowi³y ok. 0,8

proc. guzów z³oœliwych).

W I stopniu zaawansowania kli-

nicznego guzów z rozpoznan¹ granicz-

n¹ z³oœliwoœci¹ mo¿liwa jest tumorek-

tomia lub jednostronna adnexektomia,

chocia¿ przy tylko prostym wy³usz-

Guzy œluzowe

Po³owê wszystkich nowotworów

typu borderline stanowi¹ guzy œluzo-

we. Podobnie jak w przypadku gu-

zów surowiczych, co 10. nowotwór

œluzowy jest guzem o ograniczonej

z³oœliwoœci. Ze wzglêdu na ró¿ne ce-

chy kliniczne i patologiczne podzie-

lono je na 2 typy: jelitowy i we-

wn¹trzszyjkowy.

Typ jelitowy w ponad 80 proc.

przypadków wykrywany jest

w I stopniu zaawansowania klinicz-

nego, co umo¿liwia postêpowanie

oszczêdzaj¹ce. Rokowanie pogarsza

obecnoœæ pseudomyxoma peritonei.

Mimo to odsetek prze¿yæ 5-letnich

w I i II stopniu zaawansowania siêga

92–100 proc.

Typ endocervikalny dotyczy zwy-

kle m³odszych kobiet (œrednio: 34 la-

ta), ani¿eli guz typu jelitowego.

W ok. 40 proc. przypadków dotyczy

obu jajników oraz czêsto wspó³ist-

nieje z endometrioz¹.

Inne, rzadziej wystêpuj¹ce, nowo-

twory typu borderline dotycz¹ g³ów-

nie pacjentek z zakoñczonymi plana-

mi rozrodczymi. S¹ to: guzy endome-

trioidalne oraz jasnokomórkowe.

Guzy œluzowe

Cechuje je wysoki stopieñ zró¿ni-

cowania i ma³a z³oœliwoœæ. Dodatko-

wo rzadkie obustronne wystêpowanie

nowotworu powoduje, ¿e postêpowa-

GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA 5

nie oszczêdzaj¹ce jest czêsto uzasad-

nione. Pamiêtaæ nale¿y jednak, ¿e ze

wzglêdu na du¿¹ opornoœæ na radiote-

rapiê podstawowym leczeniem jest

zabieg operacyjny.

cyzja o pozostawieniu macicy i dru-

giej gonady powinna byæ podjêta

oczywiœcie po uzyskaniu zgody pa-

cjentki [1].

Dalsze postêpowanie pooperacyjne

zale¿ne jest od rozpoznania kliniczne-

go. Po stwierdzeniu MOGCTs postê-

powanie rozpatruje siê oddzielnie

w odniesieniu do rozrodczaka oraz po-

zosta³ych nowotworów germinalnych.

Dla pacjentek w II stadium zaawan-

sowania klinicznego, z uwzglêdnie-

niem wszystkich typów histologicz-

nych, oszczêdzaj¹ce leczenie u pa-

cjentek m³odych (chc¹cych bez-

wzglêdnie zachowaæ p³odnoœæ i ak-

ceptuj¹cych ryzyko takiego postêpo-

wania), polega na jednostronnym usu-

niêciu przydatków i operacji cytore-

dukcyjnej z uzupe³niaj¹c¹ chemiotera-

pi¹ i powtórn¹ operacj¹ sprawdzaj¹c¹.

Podnoszone s¹ tak¿e g³osy zwolen-

ników operacji oszczêdzaj¹cych, by

stosowaæ je u m³odych kobiet w wy-

branych postaciach zaawansowanej

choroby. Wed³ug nich ró¿ne formy

chemioterapii pozwalaj¹ zachowaæ

funkcjê hormonaln¹, a w wielu przy-

padkach tak¿e p³odnoœæ.

Oszczêdzaj¹ce leczenie operacyjne

uzupe³nione chemioterapi¹ nie skraca

czasu prze¿ycia.

sadkowo-jajnikowej (co ma miejsce

przy postêpowaniu radykalnym), ze

wszystkimi nastêpstwami klinicznymi

dla zdrowia kobiety. Po poinformo-

waniu pacjentki o konsekwencjach

decyzji o operacji oszczêdzaj¹cej

i mo¿liwych powik³aniach mo¿na

zdecydowaæ o FSS.

Grupa pacjentek kwalifikuj¹cych

siê do takiego postêpowania jest sto-

sunkowo niewielka, a wiêkszoœci pa-

cjentek z nowotworami jajnika nie

mo¿na zaproponowaæ takiego lecze-

nia. Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e po-

stêpowanie oszczêdzaj¹ce ze wspar-

ciem onkologii klinicznej jest realn¹

alternatyw¹, a pozbawienie pacjentki

mo¿liwoœci leczenia zachowawczego

– b³êdem w sztuce. Po przeprowadze-

niu dok³adnej diagnostyki i wdro¿e-

niu FSS unika siê dodatkowo zjawi-

ska przeleczenia oraz pozwala pa-

cjentce zachowaæ p³odnoœæ.

Operacje zachowuj¹ce p³odnoœæ

mo¿liwe s¹ do przeprowadzenia

w oœrodkach dysponuj¹cych odpo-

wiedni¹ baz¹ diagnostyczn¹ oraz przy-

gotowanym personelem medycznym,

dlatego powinny byæ wykonywane

w specjalistycznych oœrodkach o naj-

wy¿szym stopniu referencyjnoœci.

Guzy niesklasyfikowane lub anaplastyczne

Ze wzglêdu na wysoki stopieñ z³o-

œliwoœci, w³aœciwie nie pozostawiaj¹

chirurgowi wyboru i uniemo¿liwiaj¹

przeprowadzenie zabiegu nawet we

wczesnych stadiach zaawansowania.

Zabieg operacyjny – FSS

Celem leczenia operacyjnego pa-

cjentek z guzem przydatków jest usta-

lenie ostatecznego rozpoznania, stop-

nia zaawansowania oraz usuniêcie sa-

mej zmiany. Do rutynowego postêpo-

wania nale¿eæ powinno pobranie wy-

mazów cytologicznych z otrzewnej

lub p³ynu w przypadku wodobrzusza,

a tak¿e wykonanie biopsji otaczaj¹-

cych tkanek. Radykalnoœæ zabiegu za-

le¿y od rozleg³oœci i umiejscowienia

zmiany [7, 20].

U wiêkszoœci pacjentek pragn¹-

cych zachowaæ p³odnoœæ, jeœli pozwa-

la na to rozpoznanie histopatologicz-

ne, a pacjentka zosta³a poinformowa-

na o konsekwencjach leczenia, wyko-

nuje siê jednostronne usuniêcie przy-

datków. Przeprowadziæ nale¿y pod-

czas operacji dok³adn¹ ocenê macicy

i przeciwleg³ego jajnika. Takie postê-

powanie jest powszechnie akceptowa-

ne w I stopniu zaawansowania kli-

nicznego.

Jeœli jajnik wydaje siê prawid³owy,

to mo¿na go tak pozostawiæ, choæ ist-

niej¹ doniesienia o koniecznoœci wy-

konywania biopsji. Jeœli jest powiêk-

szony lub zmieniony, to zawsze nale-

¿y pobraæ materia³ do badania. Biop-

sjê nale¿y na pewno rozwa¿yæ

w przypadkach dysgerminoma, ponie-

wa¿ u tych kobiet zmiany mog¹ mieæ

charakter mikroskopowy lub utajony.

Mniej wiêcej w 5–10 proc. przy-

padków MOGCTs, w drugim jajniku

mo¿e wystêpowaæ zmiana ³agodna

o charakterze potworniaka. W takim

przypadku wystarcza jej proste usu-

niêcie. Obustronne usuniêcie przydat-

ków konieczne jest przy stwierdzeniu

w bioptacie komórek nowotworo-

wych lub dysgenezji.

Schemat leczenia oszczêdzaj¹cego

obejmuje tak¿e usuniêcie wêz³ów

ch³onnych zaotrzewnowych, pobranie

licznych próbek do oceny histologicz-

nej oraz badanie cytologiczne p³ynu

lub pop³uczyn z jamy otrzewnej. De-

Piœmiennictwo

1. 1. Li AJ, Karlan BY. Surgical advan-

ces in the treatment of ovarian can-

cer. Hematol Oncol Clin North Am

2003; 17 (4): 945-56.

2. Chan JK, Lin YG, Loizzi V, et al. Bor-

derline ovarian tumors in reproducti-

ve-age women. Fer tility-sparing sur-

ger y and outcome. J Reprod Med

2003; 48 (10): 756-60.

3. Makarewicz-Olszewska H, Emerich J

i wsp. Ewolucja w postêpowaniu chi-

rurgicznym w nowotworach jajnika

o granicznej z³oœliwoœci. Gin Pol

2002: 73 (11).

4. Rzepka-Górska I, B³ogowska A i wsp.

Nowotwor y germinalne u dziewcz¹t

i m³odych kobiet. Gin Pol 2003; 74 (9).

5. Zanagnolo V, Sartori E, Galleri G, et al.

Clinical review of 55 cases of mali-

gnant ovarian germ cell tumors. Eur J

Gynaecol Oncol 2004; 25 (3): 315-20.

6. Szymañski W. Guzy jajnika w okresie

ci¹¿y. W: Onkologia ginekologiczna

(red.) Markowska J. Urban&Partner

2002.

7. Urban A, Miszczyk L. Rak jajnika –

diagnostyczny i terapeutyczny pro-

blem ginekologii onkologicznej.

Wspó³cz Onkol 2003: 7 (4), 294-300.

8. Gerber J. Obraz kliniczny raka jajnika.

W: Onkologia ginekologiczna (red.)

Markowska J. Urban&Partner 2002:

759-766.

9. Stelmachów J, Œpiewankiewicz B.

i wsp. Wspó³czesne mo¿liwoœci roz-

poznawania i leczenia w ginekologii

Kontrolne wizyty pooperacyjne

Wizyty kontrolne odbywaj¹ siê, co

3 mies. przez 2 pierwsze lata po za-

koñczeniu leczenia, co 6 mies. przez

2 nastêpne oraz co roku po 4 latach od

leczenia i obejmuj¹:

dok³adne badanie szyi, p³uc, jamy

brzusznej i miednicy,

monitorowanie poziomu CA-125

w surowicy krwi lub u kobiet z gu-

zem zarodkowym AFP,

-HCG lub

LDH (w zale¿noœci od tego, który

by³ pocz¹tkowo podwy¿szony),

CT i MRI jamy brzusznej i miedni-

cy mo¿na wykonaæ, jednak nie do-

wiedziono skutecznoœci ich rutyno-

wego stosowania przy braku obja-

wów klinicznych.

Podsumowanie

Jak wynika z dostêpnego piœmien-

nictwa, operacja oszczêdzaj¹ca p³od-

noœæ u pacjentki chc¹cej posiadaæ po-

tomstwo jest nie tylko spe³nieniem jej

¿yczenia, ale w okreœlonych grupach

kobiet bezpiecznym postêpowaniem

terapeutycznym. Pozwala nie tylko na

realizacjê planów prokreacyjnych, ale

u m³odych pacjentek nie zaburza hor-

monalnej osi podwzgórzowo-przy-

GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA

Operacje - FSS.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: