, dnia
(nazwisko, imię i adres)
NIP
REGON
Starostwo Powiatowe w
Wydział Geodezji i Nieruchomości
Proszę o wykonanie kopii mapy zasadniczej do celów opiniodawczych terenu położonego
w obrębie
gmina / miasto
nr dz.
nr godła mapy
format
rodzaj materiału
ilość kopii
(podpis)
jas_pik