Znieczulenie w stanach nagłych.pdf

21. Zasady znieczulenia w stanach nagłych

21. Zasady znieczulenia

w stanach nagłych

Przed planowanym zabiegiem chirurgicznym pacjent najczęściej zostaje dokład-

nie zbadany, zostają postawione prawidłowe diagnozy, wszystkie problemy

zdrowotne zidentyfikowane i w miarę możliwości wyleczone. Zastosowany jest

także odpowiedni okres głodówki przedoperacyjnej. W przypadku operacji na-

głej zazwyczaj jeden lub więcej z powyższych warunków nie jest spełniony.

Mogą również pojawiać się dodatkowe problemy, takie jak:

odwodnienie,

zaburzenia elektrolitowe,

krwawienie,

ból.

Fazy znieczulenia ogólnego są takie same, bez względu na to, czy jest to znieczu-

lenie do planowanej operacji, czy związane z nagłym przypadkiem (tablica 21.1).

Ocena przedoperacyjna stanu pacjenta

Podanie leku uspokajającego, premedykacja

Wprowadzenie do znieczulenia

Podtrzymanie znieczulenia

Odwrócenie znieczulenia

Opieka pooperacyjna

Kluczem do sukcesu w przypadku znieczulenia w stanach nagłych jest dokładna

przedoperacyjna ocena stanu pacjenta. Powinna być ona prowadzona według

opisów zawartych w rozdziale 19. Szczególną uwagę należy zwrócić na możli-

wość występowania problemów ogólnomedycznych – należy poszukiwać obja-

wów hipowolemii oraz dokładnie ocenić drogi oddechowe pacjenta. Dopiero na

podstawie klinicznej przedoperacyjnej oceny jego stanu i po przeprowadzeniu

stosownych badań można podjąć ostateczną decyzję co do właściwego terminu

operacji.

U niewielu pacjentów ich stan kliniczny zagraża życiu i wymaga natychmiasto-

wego zabiegu chirurgicznego (patrz tablica 19.1) – „prawdziwe” nagłe przypad-

ki. Przeważająca większość z pewnością może być poddana przedoperacyjnej

korekcji hipowolemii, zaburzeń elektrolitowych, stabilizacji chorób, takich jak

cukrzyca, arytmia serca, oraz poczeka na opróżnienie żołądka przed zabiegiem.

137

Tablica 21.1. Etapy znieczulenia ogólnego

Część III. Wyższy stopień wtajemniczenia

Wszystkie przedoperacyjne czynności, mogące pozytywnie wpłynąć na przebieg

operacji, powinny być – jeżeli stan pacjenta tego wymaga – przeprowadzane na

oddziale intensywnego nadzoru. Chirurdzy, znani ze skłonności do pośpiechu

i braku cierpliwości, zazwyczaj każde opóźnienie w przeprowadzeniu operacji

traktują jako stracony czas. Najważniejszą decyzją, jaką należy podjąć w na-

głych przypadkach, jest więc decyzja, kiedy operować. Najczęściej, szczęśliwie

dla pacjenta oraz dla ciebie, jest ona podejmowana przez specjalistów. Na pierw-

szym etapie swojej kariery powinieneś dokładnie obserwować i analizować, co

spowodowało podjęcie takiej, a nie innej decyzji.

Chociaż zazwyczaj uważa się, że w nagłych przypadkach wymagane jest zasto-

sowania znieczulenia ogólnego, inne metody mogą być również brane pod uwa-

gę (tablica 21.2).

Tablica 21.2. Klasyfikacja technik anestetycznych

Znieczulenie ogólne:

– intubacja niezabezpieczonych dróg oddechowych

– oddech własny lub wentylacja kontrolowana

– zastosowanie leków zwiotczających mięśnie

Znieczulenie miejscowe

Obecnie coraz częściej stosowane jest znieczulenie przewodowe. Jednak

i w tych przypadkach konieczne jest skorygowanie hipowolemii przed operacją.

Sedacji nie należy mylić ze znieczuleniem ogólnym. W pierwszym przypadku

anestezjolog przez cały czas powinien mieć kontakt słowny z pacjentem. Jeśli

tak się nie dzieje, może dojść do utraty kontroli nad drogami oddechowymi pa-

cjenta i powstaje ryzyko aspiracji treści żołądkowej.

Pełny żołądek

W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych, aby zapewnić pusty żołą-

dek, pacjentów obowiązuje 4–6-godzinna głodówka. Dopuszcza się jedynie spo-

żywanie czystych płynów do dwóch godzin przed rozpoczęciem znieczulenia.

Co pewien czas zdarzają się jednak nieprzyjemne przypadki, kiedy pacjent,

u którego nie występują żadne nieprawidłowości jelitowe, zwymiotuje podczas

planowej operacji niestrawioną zawartość żołądka 12 godzin po posiłku. Nawet

w przypadkach nagłych pacjent – jeżeli jest to możliwe – powinien być głodzo-

ny przez 4–6 godzin przed operacją. Zasada ta nie jest jednak zbyt wiarygodna

i każdego pacjenta z nagłego wypadku należy traktować jak osobę mającą pełny

138

Połączenie znieczulenia ogólnego i miejscowego

Sedacja:

– dożylna

– wziewna

Połączenie sedacji ze znieczuleniem miejscowym

21. Zasady znieczulenia w stanach nagłych

żołądek, czyli obciążonego ryzykiem wystąpienia wymiotów, regurgitacji lub

aspiracji podczas zabiegu.

Wymioty występują podczas wprowadzania pacjenta do znieczulenia lub pod-

czas wybudzania po narkozie. Przedostanie się kwasów żołądkowych do płuc

może powodować fatalne w skutkach zapalenie płuc. Aspiracja może również

pojawić się po przedostaniu się pokarmu do przełyku. Ten rodzaj regurgitacji

– w odróżnieniu od aktywnych wymiotów – nazywany jest często biernym lub

„cichym”. Regurgitacja najczęściej występuje podczas wprowadzania do znie-

czulenia, kiedy niektóre zastosowane leki (atropina, tiopental, sukcynylocholina)

zmniejszają ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku.

Anestezja w nagłych przypadkach jest zawsze związana z ryzykiem wystąpienia

aspiracji, niezależnie od czasu trwania głodówki przedoperacyjnej. Dlatego też

intubacja dotchawicza pacjenta powinna nastąpić jak najszybciej po wprowadze-

niu znieczulenia. Dostępne metody intubacji przedstawiono w tablicy 21.3. Jeże-

li u pacjenta nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości w drogach oddecho-

wych, intubacja dotchawicza przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym.

W przypadku podejrzewania problemów konieczne jest poproszenie o pomoc

bardziej doświadczonego personelu.

Pacjent przytomny:

znieczulenie miejscowe

W znieczuleniu ogólnym:

zastosowanie preparatów zwiotczających mięśnie:

– preparaty depolaryzujące

– preparaty niedepolaryzujące

techniki wziewne

Poniżej przedstawiamy podstawowe wymagania dla intubacji dotchawiczej

w nagłych przypadkach.

Obecność wykwalifikowanej pomocy.

Włączenie poprawnie działającego ssaka.

Dostępność różnych rozmiarów rurek intubacyjnych.

Posiadanie dodatkowego laryngoskopu.

Dostępność urządzeń pomocnych w trudnej intubacji, gumowa prowadnica

„bougie” oraz prowadnice sztywne.

Plan postępowania z chorym mogącym mieć pełen żołądek (co stwarza ryzyko

wystąpienia aspiracji) przedstawiono w tablicy 21.4.

Nie należy polegać zarówno na fizycznych, jak i farmakologicznych metodach

całkowitego pozbycia się treści żołądkowej. W niektórych specjalnościach, na

przykład w położnictwie, aby zmniejszyć wydzielanie kwasów żołądkowych, ru-

tynowo stosuje się ranitydynę – lek blokujący receptory H 2 , a w celu zwiększe-

139

Tablica 21.3. Metody przeprowadzania intubacji tchawicy

Część III. Wyższy stopień wtajemniczenia

Tablica 21.4. Postępowanie w intubacji tchawicy w przypadku ryzyka aspiracji

Opróżnienie żołądka:

– od góry – przez zagłębnik nosowo-żołądkowy

– od dołu – za pomocą lekarstw, np. metoklopramid

Zneutralizowanie treści żołądkowej:

– związki zobojętniające kwasy

– środki blokujące receptory H 2 i hamujące dalsze wydzielanie kwasów

Zapobieganie wymiotom indukowanym ośrodkowo:

– unikanie opioidów

– zastosowanie fenotiazyn

PRAWIDŁOWE TECHNIKI ANESTEZJOLOGICZNE:

– szybka indukcja „rapid sequence induction”

– preoksygenacja, ucisk chrząstki pierścieniowatej, intubacja

nia pH zawartości żołądka na 15 min przed wprowadzeniem do znieczulenia po-

daje się doustnie 30 ml cytrynianu sodu. Stosowanie opioidów spowalnia proces

opróżniania żołądka i zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia wymiotów.

Jedynym wiarygodnym sposobem zapobiegania regurgitacji jest stosowanie od-

powiednich technik anestezjologicznych. Obecnie popularna jest „rapid sequen-

ce induction” – szybka indukcja znieczulenia. Składa się ona z natleniania, uci-

sku chrząstki pierścieniowatej krtani i intubacji.

Preoksygenacja

Przed wprowadzeniem do znieczulenia pacjent przez co najmniej 3 min musi

oddychać 100% tlenem przez maskę tlenową. Maska nie może mieć żadnych

przecieków, a ilość dostarczanego tlenu musi być wystarczająco duża, aby unik-

nąć oddychania zwrotnego z ponownym wdychaniem wydychanego powietrza.

Powietrze składa się z tlenu, azotu i niewielkiej ilości dwutlenku węgla. W przy-

padku wdychania przez pacjenta tylko tlenu płuca uwalniają się od azotu i już po

3 min ich zawartość ogranicza się tylko do tlenu i dwutlenku węgla. Pozwala to

na zgromadzenie większych zapasów tlenu w płucach. Mogą one zostać wyko-

rzystane w przypadku dłużej trwającego bezdechu.

Po tym zabiegu rozpoczyna się proces wprowadzenia do znieczulenia i stosuje

się ucisk chrząstki pierścieniowatej krtani.

Ucisk chrząstki pierścieniowatej krtani

Przed przystąpieniem do znieczulenia należy zidentyfikować u pacjenta chrząst-

kę pierścieniowatą krtani, natomiast sam pacjent powinien zostać poinformowa-

ny, że podczas zabiegu może odczuwać nacisk w okolicach szyi. W momencie

140

21. Zasady znieczulenia w stanach nagłych

indukcji znieczulania wykwalifikowany asystent naciska chrząstkę pierścienio-

watą krtani i utrzymuje ucisk do momentu, kiedy zostanie poinformowany przez

anestezjologa, żeby go przerwał (rycina 21.1).

Rycina 21.1. Nacisk na chrząstkę pierścieniowatą.

Celem ucisku chrząstki pierścieniowatej jest uciśnięcie tchawicy pomiędzy tą

chrząstką a kręgosłupem. Zapobiega to przedostaniu się do gardła pokarmu re-

gurgitowanego z żołądka do przełyku.

Ucisk chrząstki pierścieniowatej następuje przez zdecydowane, lecz delikatne

naciśnięcie, najczęściej kciukiem i palcem wskazującym. Przypomina to ucisk

grzbietu nosa, do momentu uczucia lekkiego bólu. Chrząstka pierścieniowata

wykorzystywana jest ze względu na łatwą jej identyfikację i formowanie przez

nią zamkniętego pierścienia. Ani ona, ani tchawica nie jest zniekształcana pod-

czas ucisku, co powoduje zachowanie drożności dróg oddechowych. Pacjentowi

(po zastosowaniu natlenienia, podaniu leku wprowadzającego do znieczulenia

i poddanemu uciskowi chrząstki pierścieniowatej), aby ułatwić proces intubacji

dotchawiczej, podaje się preparat blokujący płytkę nerwowo-mięśniową.

Intubacja

Preparat blokujący płytkę nerwowo-mięśniową musi działać szybko i krótko.

Podczas szybkiej indukcji płuca pacjenta nie są wentylowane. Zapobiega to

przypadkowemu wzdęciu brzucha, które może być później przyczyną regurgita-

cji i wymiotów. Niezależnie od prowadzenia ucisku chrząstki pierścieniowatej

podczas ręcznej wentylacji płuc gazy oddechowe mogą zostać przepchnięte do

przełyku lub żołądka.

141

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: