NEUROPSYCHOLOgiA 5
Odnośnie badania pacjenta: przynieść wyniki surowe i pani z neuropsychologii może nam pomóc w wątpliwościach, co z tego wynika, czy trzeba dalej badać. Diagnoza musi być właściwa Może to być chory z oddziału klinicznego, można wykonać badanie pod kierunkiem psychologa pracującego w oddziale, w poradni. Psycholog może pomóc w badaniu, w dokonaniu diagnozy, ale w tym musi być wasza twórcza myśl, umiejętność wykorzystania informacji uzyskanych z przeprowadzonych testów, umiejętność dobrania narzędzi badawczych do problemu chorego. Ta diagnoza nie jest wiążąca ani dla chorego, ani dla nas, ale jest to próba zmierzenia się z problemem. Np.: u pacjenta w starszym wieku z objawami demencji jako informacje wystarczą próby kliniczne, to nie musi być w kategoriach ilościowych. W swoich diagnozach musimy znaleźć defekt podstawowy. Jeżeli doszukujemy się objawów organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego to my tylko wnioskujemy o tym. Nie wolno napisać, że wg mnie chory ma uszkodzenie płatów czołowych. Ewentualnie możemy postawić hipotezę, że prawdopodobnie objawy wskazują czy sugerują ewentualne uszkodzenie- tylko wnioskujemy, a dowodem na to jest dopiero badanie tomograficzne, anatomiczne, że jest faktycznie uszkodzenie tkanki. Wnioskujemy tylko o ewentualnej lokalizacji uszkodzenia. W naszej diagnozie wnioskowanie musi się znaleźć. Musimy znaleźć deficyt podstawowy, zespół objawów, syndromów, próba nazwania go, czy jest to afazja, czy demencja, czy apraksja. Musimy np.: sugerować, że są to zaburzenia o charakterze apraktycznym dlatego, że zaburzona jest analiza wzrokowo- przestrzenna, bądź może ma to charakter zaburzeń przestrzennych , ale związanych z myśleniem logicznym- więc płaty czołowe. Tu próbujemy kusić się o ewentualną lokalizację. Na koniec musimy spróbować taki problem nazwać, czy to demencja, czy apraksja (jaka?).
Płaty ciemieniowe
Zaburzenia apraktyczne związane z uszkodzeniami płata ciemieniowego.
l. Przekrój płata ciemieniowego w płaszczyźnie bocznej,
Adl. Tutaj najważniejsze zakręty, najważniejsze struktury anatomiczne płata ciemieniowego to są wszystkie struktury leżące za bruzdą Rolanda (czyli za bruzdą środkową). Jest to taka jedna z umownych granic płata ciemieniowego, dlatego, że nie ma wyraźnych granic płata ciemieniowego, są tylko umowne. Za bruzdą Rolanda jest tzw. część sztywna mózgu,
zaśrodkowa. Obszar leżący nad bruzdą Sylwiusza to jest zakręt nadbrzeżny. Dalej leż}' za bruzdą podciemieniową zakręt kątowy. Zakręt nadbrzeżny i kątowy to są dwie najważniejsze struktury pląta ciemieniowego. Bruzda śródciemieniowa dzieli płat ciemieniowy na płat ciemieniowey dolny i płat ciemieniowy górny.
Ad2. Na powierzchni przyśrodkowej najbardziej widoczne jest ciało modzelowate czyli część włókien- spoidło wielkie i nad nim leżący zakręt kątowy, zakręt obręcz}'. Za bruzdą Rolanda widoczny jest zaśrodkowy i tzw. przedklinek.
Mimo trudności anatomicznych w podziale płata ciemieniowego można wyróżnić wyraźnie okolice funkcjonalne- okolica projekcyjna czuciowa odbierająca wrażenia czuciowe- to jest okolica zaśrodkowa, bezpośrednio za bruzdą Rolanda. Tam znajdują się analizatory odbierające wszystkie informacje czuciowe. Mówimy wtedy o somestezji- to są wrażenia, doznania czuciowe związane z czuciem bólu, temperatur}', wibracji, ułożenia ciała-również wszystkie informacje czuciowe z enteroreceptorów czyli receptorów leżących bardzo głęboko w narządach wewnętrznych (wątroby, błędnika). W tym obszarze dokonuje się różnicowanie tego czucia. Najwięcej receptorów czuciowych mamy na skórze, języku, ustach, stopach, okolicach narządów płciowych. Z tych okolic najwięcej analizatorów znajduje się w okolicy zaśrodkowej- to jest ta pierwotna okolica, która odbiera informacje czuciowe.
Za tą korą znajdują się komórki odpowiedzialne za kojarzenie, połączenie tego czucia w całość czyli okolice asocjacyjne- drugorzędowe. Tutaj już mówimy o zaburzeniach percepcyjnych, również i o poznawczych (bo dochodzi do łączenia czucia i odbierania wrażeń z całego ciała).
Poniżej znajduje się okolica skroniowo-ciemieniowo-potyłiczna czyli styk trzech płatów: skroni, ciemienia i potylicy. To jest okolica trzeciorzędowa, interpretacyjną wielomadoalna. Tutaj wymieniane i kojarzone są informacje wszelkiego rodzaju wzrokowe (płata potylicznego), słuchowe (płata skroniowego), czuciowe (płata ciemieniowego) i ruchowe.
W badaniach eksperymentalnych, klinicznych uzyskano różne wyniki dotyczące zaburzeń somestezji (zaburzeń czucia). Uszkodzenie zakrętu zaśrodkowego powoduje zaburzenia czucia, utratę czucia, zaburzenie dotykowego rozpoznawania przedmiotów. Zniesienie czucia i zaburzenia rozpoznawania przedmiotów prawą ręką będzie przy uszkodzeniu zakrętu zaśrodkowego lewego. Jest specjalny test Seguine Goddarda- deska gdzie chór}-' za pomocą dotyku rozpoznaje kształt i strukturę dwóch przedmiotów (bez kontroli wzroku). Przy uszkodzeniach zakrętu zaśrodkowego jest rozpoznanie szorstkości materiału, struktury, czy jest to papier, metal, ale nie ma rozpoznania kształtu. Są to bardzo wybiórcze i specyficzne objawy związane dokładnie z taką lokalizacją. Tutaj też wchodzi w grę rozpoznawanie i ułożenie w przestrzeni. Do badania tutaj są specjalne klocki, testy Wież}'.
Zaburzenia skojarzenia wielozmysłowego ,badania okolicy ... - mogą być trudności w pisaniu, czytaniu podobne do dysleksji, zaburzenia syntezy symbolicznej- zebrania informacji na temat bodźców ułożonych w przestrzeni np.: przez czytanie- nie zbiera tej informacji w całość, będą uciekał}' liter}' z początku i końca wyrazu; zaburzenia w Uczeniu np.: dla chorego „120" a „12" i „O" (czy „O" i „2") to będzie wszystko jedno przy uszkodzeniu styku ciemieniowo-skroniowo-potylicznego.
Możemy mówić o zaburzeniach arytmetycznych: liczenia czy myślenia logicznego. Tego typu deficyty są związane z lokalizacją przestrzenną. Są takie konstrukcje zdaniowe-próba kliniczna w zeszytach Łódzkiego- pyta się pacjenta co to znacz}' brat ojca a ojciec brata- chory dobrze wie o co tutaj chodzi ale jeżeli przeczyta to w zdaniu to nie różnicuje tego, nie wie na czym. polega różnica, jemu nic nie mówi zmieniona kolejność wyrazów. Wszystkie struktury językowe, gdzie jest ważna kolejność, gdzie o sensie zdania świadczy kolejność wyrazów, to dla chorego będzie problemem. Wszystkie przyimki: nad stołem, pod stołem- to też trudne dla niego do rozpoznania.
Jeszcze o zaburzeniach orientacji przestrzennej: możemy mówić o lokalizacji względnej i bezwzględnej. Przy trudnościach z lokalizacją pojedynczego bodźca w przestrzeni np.: trudności z lokalizacją jednego punktu na całym rysunku- nie może zakreślić pewnego górnego rogu, to są to trudności lokalizacji bezwzględnej. Jeżeli chory ma kłopoty z różnicowaniem kilku obiektów w przestrzeni jak i względem siebie, to są to trudności lokalizacji względnej (badają test Bentona).
Płat ciemieniowy odpowiada za zdolność obracanych operacji w przestrzeni abstrakcyjnych- przemieszczania tych obiektów w przestrzeni nie tylko zapamiętania ich ułożenia, ale i zmiany relacji między obiektami- tutaj możemy wykorzystać test pałeczek, test odbicia w wodzie, test lustrzany , testy zaburzenia frakcji przestrzennej w zeszytach Łódzkiego (ułożenie w przestrzeni ciała, ręki, zapałek, klocków itp.). Musimy tu wziąć pod uwagę zdolność rozmieszczania w przestrzeni , rozpoznawania i zapamiętywania tego ułożenia, czyli są to dwie funkcje na siebie nałożone: zdolność rozpoznawania i lokalizacji w przestrzeni relacji pomiędzy' obiektami i zdolność zapamiętywania tych relacji (Test Bentona- test pamięci przestrzennej). Musimy wziąć pod uwagę to, że jeżeli pacjent ma trudności amnestyczne to być może ujawnią się one w tych funkcjach przestrzennych. A jeżeli badamy tylko funkcje przestrzenne czyli frakcje to musimy wykluczyć, że chory nie ma zaburzeń pamięci, które będą maskowaty nam wyniki. Więc albo robimy to z bezpośrednim odtworzeniem bez odroczenia, a jeżeli po odroczeniu są błędy to chory ma zaburzenia raczej pamięci przestrzennej a nie zaburzenia samej pamięci. Dlatego w Teście Bentona jest kilka wersji. Możemy wykorzystać tu test dotykowy... tana, figurowy Reya. U pacjenta z uszkodzeniem płatów ciemieniowych schemat rysunku będzie zachowany, ale będą zmiany w proporcji, długości linii, niewłaściwe rozmieszczenie prawa- lewa, zmniejszenie figur. U pacjentów czołowych będzie to bardzo ubogi rysunek, będzie mało szczegółów, chaotyczny, ale ogólny plan rysunku będzie.
Mówimy o zaburzeniach orientacji przestrzennej w kategoriach topograficznych przy uszkodzeniach płatów ciemieniowych. Pamięć topograficzna to zdolność do zapamiętywania relacji przestrzennych, ale w kategoriach orientacji na mapie i w terenie, w mieście. Tutaj defektem podstawowym jest trudność w aktualizacji, w odtwarzaniu obrazów wzrokowych. Najwięcej takich objawów występuje przy uszkodzeniach lewego płata ciemieniowego. Są testy Map, które badają ten wybiórczy deficyt; też narysowanie mapy Polski i zaznaczenie miast np.: Warszawy, Krakowa itd. ; naszkicowanie swojej drogi z pracy do domu. Taki chory ma również problemy z poruszaniem się w terenie, z odnajdywaniem drogi w mieście- ale nie dlatego, że ma zaburzenia pamięci, czy-' demencję ale dlatego, że ma wybiórczy deficyt pamięci topograficznej. Chory doskonale rozpozna swój dom , bramę, ale ma trudności z trafieniem z dwóch ulic dalej.
Przy uszkodzeniach płata ciemieniowego prawego są zaburzenia orientacji przestrzennej wobec obiektów zewnętrznych, wobec innych ludzi.
Przy uszkodzeniach lewego płata czołowego zaburzona jest orientacja w obrębie własnego ciała.
Taki układ objawów jest stały tzn. jeżeli chory ma zaburzoną orientację wobec obiektów zewnętrznych, to na pewno nie będzie miał zaburzonej orientacji w obrębie własnego ciała i odwrotnie. Jeden objaw wyklucza drugi- jest to dowód na podwójną dysocjację Teubera. Te trudności ze znajdywaniem drogi to zaburzenia percepcyjne w obrębie obiektów zewnętrznych (uszkodzony lewy płat ciemieniowy), ale też agnozja przedmiotów czyli zdolność rozpoznawania charakterystycznych punktów orientacyjnych. To również amnezja topograficzna- zaburzenia pamięci topograficznej, czyli mogą się pojawić trudności w przypadku jednostronnego zaniedbywania przestrzeni.
Apraksja: są to zaburzenia ruchowe. Pacjent rozumie polecenie, nie ma żadnych porażeń, niedowładów, zaburzeń czucia, zaburzeń afaktycznych (czyli niezborności ruchowej), nie ma uszkodzeń móżdżku i sznurów tylnych rdzenia ale nie potrafi wykonać polecenia o charakterze wykonania jakiejś czynności. Diskorn(?) definiuje apraksję jako niemożność wykonania czynności ruchowej przy zachowanych funkcjach ruchowych. Aparat ruchowy jest sprawny, ale nie potrafi zadania ruchowego wykonać. Wg Maveliczen niemożność mobilizowania segmentów ciała do wykonywania ruchów. Wg Geschwinda apraksja to trudność wykonywania ruchów na polecenie słowne . Wg Konorskiego apraksja to zaburzenia czynności wykonywania zintegrowanych ruchów stanowiących akty behawioralne: chodzenie, konstruowanie figur. Szuka się tu uszkodzenia (zlokalizowanie) w okolicy ciemieniowej, może być płat czołowy, bada się związek uszkodzenia z lateralizacją (uszkodzenie prawej bądź lewej półkuli). Wg Geschwinda dla prawidłowej realizacji konieczne jest współdziałanie obydwu półkul. Wg innych badaczy apraksja to paraliż psychiczny.
Wg Liepmanna w apraksjii motorycznej podłożeni uszkodzenia jest okolica czuciowo- ruchowa (okolica zaśrodkowa), przeciwległe: prawa ręka- lewa półkula i odwrotnie.
Wg Liepmanna są 2 akty ruchowe:
1-celowy- wykonywany ze względu na określony ceł,
2- wyobrażeniowy (bądź bezcelowy).
Apraksja dotyczy tylko zaburzeń ruchu celowego. Gdy mamy wykonać konkretne zadanie i nie możemy go wykonać to będzie właśnie apraksja ruchowa. Liepmann uważał, że aby wykonać jakichś ruch celowy, zamierzony, to potrzebne jest jego wyobrażenie. I to wyobrażenie powstaje w korze(?). Dalej przekazane są one do lokalnego aparatu ruchowego i przekładzione na poszczególne sekwencje ruchowe.
Liempmann mówi, że muszą być 4 warunki wystąpienia ruchów dowolnych:
1- powstanie ruchu wyobrażeniowego, całej sekwencji ruchowej,
2- posiadanie engramów kinestetycznych- schematów działania ruchowego,
3- musi być prawidłowy przekład planu, wyobrażenia na te sekwencje, engramy,
4- musi prawidłowo funkcjonować aparat nerwowo- mięśniowy.
Konsekwencją tego jest podział apraksji (wg Liepmanna ) na 3 rodzaje (obowiązujący podział):
1- apraksja wyobrażeniowa czyli ideacyjna- polega na zaburzeniach planu, całego wyobrażenia stanu ruchowego, chory ma trudności w wyobrażeniu, w powiązaniu w całość elementów ruchowych, w ustaleniu ich kolejności. Ruchy mimowolne są prawidłowo wykonywane. Taka apraksja może występować w ogniskowych, uszkodzeniach w lewym płacie ciemieniowym, występuje w rozwojowych chorobach mózgu, w miażdżycy, otępieniu starczym. Dotyczy zarówno prawej strony ciała jak i lewej.
2- apraksja ruchowa- ruchy są precyzyjne, plan czynności jest zachowany, natomiast uszkodzenie najczęściej dotycz}- lewej tylniej części płata czołowego, okolicy przedruchowej. Zaburzona jest sama czynność ruchowa wykonania zadania np.: ruchy mogę być niezgrabne, niepewne, z drżeniem. Apraksja prawej ręki, czy lewej jest przeciwstawna do ogniska uszkodzenia.
3- apraksja wyobrażeniewo-ruchowa - plan czynności jest zachowany, chory wie jak wykonać czynność, ale nie potrafi jej wykonać. Chory- zachowuje się tak jakby zapominał jak się daną czynność wykonuje. Pojawiają się różne perseweracje, powtarzanie czynności bez poprawy, bez nauki. Uszkodzenie dotycz)' to przeważnie zakrętu nadbrzeżnego czyli płata ciemieniowego i ciała modzelowatego.
Tutaj doskonale przydają się próby z zeszytów Łódzkiego np.: proszę pokazać jak zapala się zapałkę. Chory apraksją ideacyjną będzie nam pocierał draskę i będzie wszystko pokazywał nie po kolei, sekwencja ruchów będzie zniesiona.
W apraksji ruchowej będzie to niezgrabne, jakby chory tej zapałki nigdy w ręku nie trzymał, wszystko będzie niezborne. W apraksji mieszanej chory ma trudności z pokazaniem tej czynności, nie potrafi ale wie jak to zrobić. Tego wszystkiego nie dowiemy się z wywiadu czy z testów ilościowych.
Podział apraksji wg Brensteina:
Czynności ruchowe są zorganizowane na kilku poziomach organizacyjnych (5):
1- poziom organizacji paleokinetycznej- najstarsze, dotyczące głównie... i rdzenia. W rogach tylnych rdzenia przechodzą w drogi i neurony ruchowe do sznurów bocznych rdzenia i sznurów tylnych rdzenia.
2- poziom symergii talamopalidarnej (wzgórze i gałka blada) jest tu przełączenie, kolejny neuron w drodze ruchowej. Wzgórze jest stacją przekaźnikową wszystkich szlaków ruchowych. Ze wzgórza biegną szlaki projekcyjne (czyli grupowe) do okolicy czołowej (czyli okolicy przedśrodkowej).
3- pola przestrzenne dotyczące piramid, ciała prążkowanego i komórek piramidowych Betsa. (duże komórki, mają jeden akson i jeden dendryt).To są już okolice korowe.
4- poziom działania przedmiotowego dotyczący okolic ciemieniowo- przedruchowych- znów jesteśmy w korze.
5- dotyczy koordynacji symbolicznych- są to okolice nakładania się dotyczące czynności złożonych.
Wg Bernsteina apraksja dotyczy tylko poziomu 4-go. Przy apraksji musi być sprawny aparat ruchowy. Nie ma uszkodzeń ani rdzenia, ani sznurów bocznych, dlatego nie ma porażeń, niedowładów. To są tylko i wyłącznie bardzo wybiórcze uszkodzenia płata ciemieniowego i czołowego. Nie ma apraksji tam gdzie jest np.: niedowład czy SM itd. Jest to uszkodzenie typowo ruchowe związane z uszkodzeniem szlaków ruchowych na różnych poziomach. Apraksję łączymy tylko i wyłącznie z uszkodzeniem okolicy korowej: ciemieniowej, szczególnie zakrętu nadbrzeżnego, kątowego i płata czołowego.
Apraksja konstrukcyjna- wg Bentona to upośledzenie czynności łączenia i organizowania elementów w którym niezbędne jest wyraźne spostrzeganie szczegółów oraz relacji pomiędzy częściami składowymi. Dotycz}' to konstrukcji dwu- i trójwymiarowych. Spotykamy się z tym, że apraksja konstrukcyjna jest bardzo pochopnie rozpoznawana.
Apraksje konstrukcyjną mogą ujawnić zadania np.: rysowanie spontaniczne- jakie są relacje między elementami, ułożenie rysunku itd. ; rysowanie wg wzoru Benton, Figury Reya, Graham- Kendałl, Graham- Geshalt itd. Test układanie pałeczek- układanie figur w przestrzeni, Testy Analizy Przestrzennej, Testy Wieży- konstrukcje trójwymiarowe, Testy figur abstrakcyjnych ale trójwymiarowych (techniki komputerowe). Jeżeli ktoś ma trudności w praksji przestrzennej to np.: będzie dla niego niezrozumiałe, że bryła- walec po rozłożeniu będzie prostokątem. Różne trudności matematyczne też się z tym wiążą. Stosujemy też układanki z Wechslera gdzie relacje przestrzenne musza być zachowane.
Jest pewna specyfika jeżeli chodzi o apraksję przestrzenną tzn. w prawym płacie ciemieniowym związanym z informacjami bardziej przestrzennymi czyli z relacjami między obiektami w przestrzeni. Lewy płat ciemieniowy bardziej wiąże się z konstrukcją i harmonią rysunku, całego planu. Prawa półkula odpowiada za rozmieszczenie w przestrzeni elementów, a lewa za planowanie czynności w czasie, za wykonywanie planu działania. Uszkodzenia związane z apraksją konstrukcyjną są widoczne w rysunkach. Przy uszkodzeniach prawego płata ciemieniowego rysunek będzie bogaty w szczegóły będą próby poprawiania, relacje mogą być nieprawidłowe, inne niż na wzorze, mogą być przesunięcia dużej figury, zmiany w małych rysunkach. Przy uszkodzeniach lewego płata ciemieniowego widoczny będzie rozpad tego planu działania, planu rysunku, rysunek ubogi odległości pomiędzy liniami będą prawidłowe, rysunek rozbity, albo fragmentaryczny np.: dotyczący tylko dużej figury. Prawe ciemię jest odpowiedzialne za percepcję wzrokowo- przestrzenną (za reakcje przestrzenne), a lewy płat ciemieniowy za funkcje ruchowe. Dlatego tak ważne jest współdziałanie obydwu płatów ciemieniowych do przebiegu funkcji ruchowych, przestrzennych, do prawidłowej praksji konstrukcyjnej. Przy uszkodzeniach ciała modzelowatego będą widoczne deficyty jednego z płatów.
Apraksji konstrukcyjnej mogą towarzyszyć takie zaburzenia jak zaniedbywanie stronne- zaniedbywanie przestrzeni jednej strony ciała (lewej lub prawej); apraksja ubraniowa- bardzo wybiórczy deficyt- chory ma trudności z założeniem marynarki, piżamy, nie potrafi trafić ręką do rękawa, potem założyć i pozapinać- to jest dla niego nie wykonalne, nie potrafi się ubrać. Najgorzej jest z odnalezieniem np.: prawej ręki i powiązanie tego z prawym rękawem, że trzeba włożyć akurat tutaj (zaburzenie typowo organiczne). Trudności w różnicowaniu prawa- lewa -to nie są zaburzenia lateralizacji, tylko trudności w różnicowaniu mojej prawej części ciała i prawej części przestrzennej (mojej wewnętrznej) i odwrotnie- lewej części.
Jak różnicować apraksję czołową i apraksję konstrukcyjną ciemieniową? Musimy patrzeć na przebieg badania, jego efekt. Apraksja czołowa związana jest z uszkodzeniami czoła, najbardziej widoczna jest utrata programu ruchu, czyli zaplanowywania sekwencji ruchów działania. W apraksji konstruktywnej związanej z ciemieniowe- potyliczną okolicą będą dominować zaburzenia kręgu orientacji przestrzennej. Cały czas schemat, plan działania wiąże się albo z lewym płatem ciemieniowym, albo z płatem czołowym. Apraksja płata czołowego to przede wszystkim zaburzenia schematu, planu działania. Apraksja konstrukcyjna, to brak jedności w koordynacji przestrzennej prawej i lewej półkuli- modelu dyskoneksji.
W kategoriach przestrzennych możemy mówić również o dysleksji przestrzennej. Dyslektycy tego typu na tekście wpisują ... przypadkowo, nie na pełnej orientacji, spostrzegania fiskacja jest przypadkowa np.: początek wyrazu, środek, albo końcówka wyrazu i nic więcej. Pacjent nie potrafi prawidłowo przeczytać wyrazu, dlatego, że spostrzega tylko np.: początek wyrazu, zdania tekstu itd.
Dyskalkulia przestrzenna -trudność przestrzenna orientacji w układzie pozycyjnym liczbowym, dziesiętnym. Przy uszkodzeniach lewej półkuli występuje akalkulja i dyskalkulja. Uszkodzenia prawej półkuli - dyskalkulji przestrzennej, związanej z orientacją przestrzenna.
Zespół jednorodnego zaniedbywania przestrzeni_(unilateral spatial neglect USN). Najlepiej było zbadane uszkodzenie prawostronnego zaniedbywania przestrzeni. Dopiero od 10-15 lat rozpoznaje się zaniedbywanie jednostronne zaniedbywanie przestrzeni. Uszkodzenie dotyczy przeważnie prawej półkuli. Lokalizacja związana jest z zakrętem nadbrzeżnym, kątowym i przyległymi strukturami czyli okolice płacika ciemieniowego dolnego. Może dotyczyć również lewego czoła, struktur podkorowych: wzgórza i zwojów podstawy prawej półkuli. Są trzy główne lokalizacje związane z zaniedbywaniem stronnym. Pacjent taki widzi całość przestrzeni, widzi i siebie i przestrzeń w kategoriach całościowych. Tutaj nie ma ani porażeń, niedowładów, uszkodzeń aparatu ocznego (narządu wzroku). Uszkodzenie dotyczy tylko struktur korowych i podkorowych (ale związanych z funkcjami przestrzennymi). Widoczne jest to np.: przy czytaniu- chory czytając gazetę czyta np.: tylko prawą połowę artykułu- dzieli tekst tak jak jest skrzyżowanie wzrokowe; czyta w sposób nielogiczny, od połowy wyrazów do końca, albo odwrotnie. To też jest widoczne w piśmie, chory rozumie zdania, ale zapisze tylko do polowy kartki, dla niego nie ma już dalszej części kartki on napisze to pod spodem. Widoczne jest też w sposobie poruszania się chorego, będzie zaniedbywał notorycznie prawą część swego ciała, będzie uderzał w filar prawym ramieniem, bo dla niego ciało kończy się na lewej stronie. Tak samo będzie się ubierał. malował itp. Mimo to nie ma tu uszkodzenia wzroku, szlaków czy sznurów wzrokowych. Chory narysuje np.: tylko połowę kwiatka. Wszystko będzie robione do polowy lub od połowy.
Terapia tutaj jest bardzo trudna, trudno jest nawet z pacjentem ćwiczyć. Są próby koordynacji Denisonowskiej kiedy się ćwiczy „ósemki", koordynację wzrokowo-przestrzenną, przewodzenie prawo- lewopółkulowe. U tych chorych jest to utrudnione, bo faktycznie nie ma części przestrzennej. Będzie tak dopóki nastąpi przejęcie sąsiednich okolic ciemieniowo- potylicznych, będzie przejęcie tych funkcji przez druga półkulę na zasadzie kompensacji funkcji.
Czasami mogą pojawić się ubytki w polu widzenia.
Jakie są próby wyjaśnienia tego zjawiska?
1- mówi się o rozpadzie przesyłania informacji sensorycznych w jednej półkuli. To mogą być zaburzenia w krążeniu informacji w jednej półkuli płata ciemieniowego do potylicznego, do czołowego.
2- mogą być bardzo głębokie deficyty uwagi- koncentracji uwagi, zaburzeń percepcji itd.
3- hipoteza zaburzeń i .... reprezentacji przestrzeni- tzn. być może są jakichś deficyty, uszkodzenia w danym wyobrażeniu przestrzeni i siebie w przestrzeni (o tym mówił Liepmann),
4- mówi się o asymetrii sieci neuronalnej- neurony uwagi, neurony związane z percepcją, koncentracją uwagi są nie symetrycznie rozłożone w płacie ciemieniowym- w lewej bądź prawej półkuli.
Przy uszkodzeniach płata ciemieniowego, szczególnie prawego możemy obserwować specyficzne zespoły zaburzeń- np.: anozognozja Babińskiego- niedostrzeganie własnej choroby- przy porażeniu połowicznym lewostronnym (hemiplegia)- chce stać na tej porażonej lewej nodze, chce sięgnąć coś lewą ręką- mimo, że ona jest bezwładna; chory nie zapomniał, że ona jest bezwładna i chce stanąć na niej, ale on tego nie dostrzega, zaprzecza, że ma chora nogę, rękę. Przewraca się z wózkiem, z krzesłem, próbuje stawać, nie może nic utrzymać w ręku, wszystko mu wylatuje.
Do tego dołącza się jeszcze niedowidzenie połowiczne (hemianopsja) -możemy wtedy pokusić się o lokalizację tętniaka w środkowej części mózgu przy płatach ciemieniowych.
Inny zespół deficytów to brak świadomości części ciała własnego (hemianestezja) -trudność w zlokalizowaniu, nazywaniu części swojego ciała, że to jest lewa ręka, lewa noga itd.
Jest taki specyficzny zespół agnozji palców- trudność albo niemożność zlokalizowania i nazwania swoich palców, u innej osoby również. Agnozja palców dotyczy bardziej lewego płata ciemieniowego.
Zaburzenie w schemacie własnego ciała dotyczy orientacji „prawa- lewa" strona ciała. Chory ma trudności w różnicowaniu w obrębie własnego ciała na prawą i lewą stronę np.: proszę pokazać naprzemiennie lewa dłoń i prawą dłoń. Chory z uszkodzeniami w obrębie płata ciemieniowego wykona to źle. Nie jest to związane z zaburzeniami lateralizacji czy z lateralizacją skrzyżowaną. Taki objaw jest nazywany autotopagnozja Pika- zaburzenia orientacji prawa- lewa w obrębie własnego ciała. Taki zespół zaburzeń w schemacie własnego ciała zdarza się pod nazwą zespołu fantomii po amputacji, kończyn- w pamięci komórek zaśrodkowych obraz nogi, ręki jeszcze został, stopa czy ręka nadal jest w homoculusie. Dopiero z czasem dochodzi do koordynacji tego już zmienionego schematu ciała, z czasem nasz układ funkcjonalny się przestawia, że schemat wyobrażeniowy ciała zmienia mu się. Dlatego są bóle fantomowe, wrażenia czuciowe, te bóle są naprawdę potworne. Nie bolą same rany pooperacyjne, ale właśnie te ucięte kończyny.
Zespół Gerstmanna- wiąże się z 4 objawami i objawy te muszą tworzyć wiązkę centromonoficzną(?) -tzn. że warunkiem koniecznym do rozpoznania zespołu Gerstmanna jest wystąpienie wszystkich tych 4 objawów.
1- agnozja palców,
2- zaburzenia strony prawa- lewa,
3- agrafia- zniesiona zdolność pisania, rysowania,
4- akalkułia - zniesiona zdolność liczenia. Niektórzy badacze dołączają do tego afazję.
Lokalizacja dotyczy lewego płata ciemienowego: zakrętu kątowego i część przyległego płata potylicznego.
Inni badacze, szczególnie Benton krytykował zespół Gerstmanna, uważając, że jest on jedynie antyfaktem rozpoznawanym teoretycznie, nie występuje klinicznie, dlatego, że rzadko występuje czysty zespól tych 4 objawów. W najnowszych badaniach jest on rozpoznawany, ale do tego podchodzi się bardzo ostrożnie.
Płaty ciemieniowe w ogóle pośredniczą w procesach pamięci. Płat ciemieniowy prawy jest zaangażowany w utrwalanie informacji wzrokowych - przestrzennych. Lewy płat ciemieniowy pośredniczy w zapamiętywaniu informacji na materiale werbalnym, niezależnie od modalności (wzrokowej, słuchowej, dotykowej)- jest to wszystko opracowywane i odtwarzane metodą werbalną, instrukcja jest werbalna i odtwarzanie jest werbalne.
Ważne:
1. Płaty ciemieniowe uczestniczą w procesach pamięci.
2. Jest podzielone na prawy i lewy płat ciemieniowy zależnie od modalności i od charakteru materiału.
witu1