NEUROPSYCHOLO^IA 4
Egzamin będzie pisemny w formie testowej. Przebadanie pacjenta będzie zaliczeniem części praktycznej zajęć i zarazem dopuszczeniem do egzaminu teoretycznego.
Musimy badać to, co „gorsze" u paqenta, ten deficyt podstawowy. Jak wygląda kontakt z pacjentem, jak wygląda afekt, czy jest zaburzony, czy kontakt jest rzeczywisty, czy pozorny, czy jest orientacja autoprzestrzenna, czy nastrój jest podwyższony czy obniżony, czy adekwatny do sytuacji. Jeżeli jest to dziecko lub młody człowiek to koniecznie trzeba dodać informacje dotyczące porodu, jakichś urazów okołoporodowych, niedotlenienia itd. Też wszystkie urazy głowy, nieprzytomności, omdlenia, czy były zatrucia np. alkoholowe, metalami ciężkimi, jakie były wtedy leki brane itd, -jeżeli będziemy mieli wątpliwości co do leków to możemy skonsultować się z nasza parną od neuropsychologn.
BUDOWA I FUNKCJE PŁATÓW SKRONIOWYCH
W bruździe Sylwiusza mieszczą się zakręty Heschla. Wokół bruzdy Sylwiusza jest zakręt
kątowy i zakręt nadbrzeżny.
Dalej jest bruzda środkowa i bruzda środkowa dolna. Wokół każdej bruzdy znajdują się
zakręty.
Pomiędzy bruzdą Sylwiusza i bruzdą środkową jest zakręt skroniowy górny, dalej zakręt
skroniowy środkowy i zakręt skroniowy dolny.
Zakręt nadbrzeżny i zakręt kątowy tworzą tzw. placik.
W tej powierzchni bocznej mieszczą się poła projekcyjne i pola asocjacyjne.
Płacik ciemieniowy jest okolicą trzeciorzędową tzn. okolicą polisensoryczną mającą swoje
połączenia ze wszystkimi okolicami kory: z płatem ciemieniowym, z okolicą ruchową, z
płatami potylicznymi, okolicami wzrokowymi, okolicami węchowymi. Uszkodzenia tego
płatka ciemieniowego powodują zaburzenia pamięci, rozumienia; są to zaburzenia
wielomodalne tzn. każdej modatności: wzrokowej, słuchowej, dotykowej, zapachowej.
Powierzchnia boczna płatów skroniowych ma lokalizację funkcjonalną w takiej postaci, że w
zakrętach skroniowych znajdują się okolice projekcyjne.
W zakręcie skroniowym górnym (tam gdzie są ukryte jakby w wyspie zakręty Heschla) te
kłębki bruzdy Sylwiusza i jeszcze pod spodem są dwa kręgi Heschla - są to okolice
projekcyjne pierwszorzędowe funkcji słuchowych.
Otaczające pola to są okolice drugorzędowe czyli asocjacyjne.
Tzn., że uszkodzenie okolic projekcyjnych powodowało by zaburzenia związane z agnozją
słuchową, z rozpoznawaniem dźwięków (mowy i w ogóle).
Uszkodzenie okolic asocjacyjnych spowoduje specyficzne deficyty związane z gnozją
słuchową.
Jak przebiegają szlaki słuchowe? Pierwszy7 neuron drogi słuchowej to komórki dwubiegunowe w zwoju spiralnym w narządzie Cortiego. W uchu środkowym, potem w uchu wewnętrznym w narządzie Cortiego znajdują się komórki dwubiegunowe. To jest pierwszy neuron, pierwsze piętro drogi słuchowej. Dalej poprzez połączenia biegną szlaki drugiego neuronu - to są już komórki narządów ślimakowych w jądrze grzbietowym ....................... i w jądrze grzbietowym brzusznym. Tu
następuje kolejne przełączenie.
Trzeci neuron znajduje się w jądrach oliwki górnej.
Kolejne piętro to komórki ciała kolankowatego przyśrodkowego - czwarty neuron. Ciało
kolankowate przyśrodkowe - wzgórze.
Idąc wyżej - piąty neuron -już efektor - to są zakręty Heschla. Pięty neuron to już jest kora
słuchowa - zakręty Heschla ukryte w bruździe Sylwiusza.
W zależności od uszkodzenia ( drugi neuron, czy trzeci itd. ) różne mogą być deficyty w
słuchu.
Przy częściowym skrzyżowaniu szlaków słuchowych pęknięcie włókien może powodować
uszkodzenie słuchu tylko w jednym uchu a w drugim^może być zachowany słuch.
Lokalizacja funkcjonalna tej kory projekcyjnej ma charakter lokalizacji tonozoficznej tzn. że
poszczególne okolice kory słuchowej odbierają inne dźwięki. Te wysokie dźwięki odbierane
są przez środkową okolicę kory słuchowej. Niskie dźwięki są odbierane poprzez części
boczne kory mózgowej.
Częściowe skrzyżowanie szlaków słuchowych, promienistości słuchowej uszy mają
reprezentację obustronną w okolicach projekcyjnych tzn. w korze słuchowej istnieje
reprezentacja dla lewego i dla prawego ucha, większa dla ucha po stronie przeciwnej.
Przy półkuli dominującej dla mowy okazuje się, że okolice projekcyjne w większej części
zajmują się analizą dźwięków mowy. Półkula niedominująca dla mowy - przeważnie prawa.
Zajmuje się ta część analizą dźwięków niewerbalnych tzn. dźwięków tła, muzyki, wszystkich
dźwięków nie związanych z werbalizacją.
Przy samej bruździe Sylwiusza odbywa się analiza słuchu fonematycznego czyli różnicowania dźwięków mowy pod względem podobieństwa fonetycznego (np. b-p, b-t). Uszkodzenie tej okolicy - zakrętu skroniowego górnego - powoduje deficyt słuchu fonematycznego, związany głównie z afazją sensory czną: pacjent ma trudności w różnicowaniu dźwięków mowy, dla niego „bułka" i „półka" to jest to samo. W poważniejszych zaburzeniach to ma postać sałatki słownej, pacjent nie czuje różnicy w dźwiękach. Kontakt z pacjentem jest zachowany, ale pacjent nie potrafi różnicować dźwięków mowy.
Przy uszkodzeniu zakrętu skroniowego środkowego w dominujących objawach są zaburzenia pamięci słuchowej - afazją amnestyczna czyli zaburzenia pamięci słuchowo - werbalnej. Pacjent ma wrażenie, że ma na końcu języka jak to się nazywa, ale nie potrafi sobie tego przypomnieć, szczególnie rzeczowników. Kontakt jest prawidłowy. To nie jest ani objaw obniżenia funkcji poznawczych, ani upośledzenia czy demencji. To jest bardzo wybiórczy deficyt w przypadku zaburzeń słuchowo - werbalnych. Taki człowiek nie napisze z pamięci żadnego tekstu; z kartki czy z tablicy przepisze, ale ze słuchu nie. Tak jest jeżeli w tej okolicy był mikrowylew, udar, niedotlenienie, niedokrwienie.
Przy uszkodzeniach tylnej skroni pojawia się afazją nominacyjna, czyli trudności z nazywaniem przedmiotów, czynności. Takim specyficznym objawem jest niezdolność wykonania czynności na polecenie. Pacjent może skopiować rysunek, skomplikowany wzór, ale nie narysuje na polecenie słowne prostej figury, bo w tym momencie ginie funkcja wykonawcza werbalna. Wykonuje plecenia pisemne, ale ze słuchu to dla niego za dużo.
Istnieje wyraźna dysocjacja między uszkodzeniami prawej i lewej skroni.
Przy zaburzeniach prawoskroniowych zaburzone są wszystkie funkcje słuchowe związane ze
słuchem niewerbalnym tzn. dźwięki mowy, tła, muzyki itd.
W uszkodzeniach lewej skroni będą dominowały zaburzenia słuchu związanego z funkcją
mowy, czyli wszystkie polecenia słowne będą niezrozumiałe, źle wykonane, nazywane
(wszystko co trzeba wykonać na podstawie instrukcji słownej).
Wg Łurii te zaburzenia są związane bardziej z lokalizacją w zakręcie nadbrzeżnym i zakręcie
skroniowym.
Grupa montrealska uważa że jest wyraźna dysocjacja pomiędzy prawą i lewą skronią.
W badaniach nad słuchem obuusznym okazało się, że lepiej są odtwarzane informacje z ucha do którego informacje były udzielane jako pierwsze, jednak mimo wszystko jest sekwencyjność pamięci słuchowej.
Osoby praworęczne lepiej odtwarzają informacje podawane do lewego ucha. Istnieje efekt kolejności ucha - pamiętane są lepiej informacje podawane jako pierwsze.
Płaty skroniowe to również część funkcji wzrokowej, wiążą się również z percepcją wzrokową. Dlatego że przez wzgórze biegnie obok promienistości słuchowej promienistość wzrokowa przez ciało kolankowate boczne. I te szlaki na siebie częściowo zachodzą. Część promienistości wzrokowej również przechodzi przez płat skroniowy. Dlatego przy uszkodzeniach płatów skroniowych mogą pojawić się ubytki w polu mówienia w postaci ubytków ćwiartkowych (kwadrantowych), bądź połowicznych, ale zawsze jednoimienne tzn. zawsze po tej samej stronie.
Przy uszkodzeniach prawej skroni pojawiają się trudności w szybkim rozpoznawaniu ilości błysków świetlnych, potrzebna jest większa ilość bodźców do rozpoznania. Funkcje wzrokowe osłabiają się w taki sposób, że są nawet widoczne w skali Wechsiera: są gorsze wyniki w porządkowaniu obrazków, w spostrzeganiu nonsensów obrazkowych, niższe są wszystkie wyniki związane z wykonywaniem zadań wzrokowo-przestrzennych o charakterze abstrakcyjnym
Płaty skroniowe to również funkcje węchowe, z uwagi na to, że w przekroju podstawnym i prześrodkowym widoczne są takie struktury jak hak i hipokamp. Tam znajdują się i przebiegają szlaki węchowe. W haku i przy zakręcie hipokampa znajdują się okolice projekcyjne dla funkcji węchowych. Dlatego płaty skroniowe mają tak bogatą strukturę funkcjonalną.
Uszkodzenia płatów skroniowych czy zaburzenia ich funkcji będą powodowały zaburzenia funkcji słuchowych, wzrokowych, węchowych, czuciowych i koordynacji tych wszystkich funkcji. Najbardziej to widoczne jest przy takim zaburzeniu jak padaczka.
W przypadku padaczki mówi się częściowo o dziedzicznej skłonności do wyładowań. Mogą być uszkodzenia ogniskowe bądź już rozlane w samej tkance mózgowej. Istnieje coś takiego jak gotowość drgawkowa tzn. jeszcze bez samej padaczki, ale już jest podwyższona gotowość drgawkowa - tzn. że może być zakłócona w organizmie równowaga kwasowo - zasadowa. W przypadku niedotlenienia, odwodnienia, przy mikrowylewach powodem padaczki może być nie tylko samo drażnienie tej tkanki mózgowej poprzez wybroczyny krwi, ale to zdarza się na podłożu biochemicznym. Wylewająca się krew, która utlenia się dając nadtlenki żelaza, które zmieniają wodę w strukturę biochemiczną kory, powodują większą gotowość drgawkową. dochodzi do polaryzacji tej błony komórkowej w neuronach, jest ona bardziej wrażliwa na działanie impulsów biochemicznych, na ich rozprzestrzenianie się. Badano to w zjawisku higtling (?)-badanie zwierzęce - okazywało się, że w zdrowym organizmie, bez żadnej gotowości drgawkowej, bez żadnych urazów można wywołać napady drgawkowe na skutek właśnie zmian biochemicznych, na skutek nagłych impulsów wzrokowych, błysków. Powstawała gotowość drgawkowa i to w takiej formie, że powodowała powstawanie ogniska padaczkorodnego, które rozprzestrzeniało się na sąsiednie okolice, nawet na sąsiednią półkulę.
Czyli, okazuje się, że to nie koniecznie musi być związane z dziedzicznością czy z urazem, ale właśnie z zaburzeniami biochemicznymi. Większą gotowość drgawkową kory może powodować bombardowanie impulsami świetlnymi, hałasem, silny stres (padaczka odruchowa).
Padaczkę dzielimy na objawową, na idiopatyczną - taką którą trudno stwierdzić na jakiej podstawie ona powstała, trudno ustalić genezę). Objawy mogą być bardzo różne:
• zaburzenia biochemiczne
• zaburzenia metaboliczne
• urazy czaszki zewnątrzoponowe, wewnatrzoponowe,
• przy większym ciśnieniu podczaszkowym (kiedy następuje presja na tkankę mózgową)
• przy otwartym urazie (kiedy jest krew)
• przy wylewach
• przy udarach
• przy guzach mózgu (kiedy one uciskają tkankę mózgową
• po zatruciach metalami ciężkimi mogą pojawić się napady drgawkowe
Wg Penfielda napady padaczkowe dzielimy na;
1. centrencefaliczne (rozpoczynają się przeważnie od wzgórza prawdopodobnie z powodu uszkodzeń tworu siatkowatego tej części śródmózgowiowej; ma postać falowych napadów, ale ma wyraźną falę idącą od środka na zewnątrz i wyładowania rozchodzą się na coraz to większe obszary kory).
2. mózgowe napady ogniskowe (ognisko w skroni, w płatach czołowych)
3. mózgowe napady nieumiejscowione...
witu1