Osteoporoza.doc

Osteoporoza

Osteoporoza jest chorobą polegającą na postępującym ubytku masy kostnej i dezorganizacji mikroarchitektury szkieletu kostnego, tzn. struktury przestrzennej kości. Do pewnego stopnia ubytek ten u ludzi dorosłych jest zjawiskiem fizjologicznym, ponieważ po osiągnięciu (ok. 30. roku życia) tzw. szczytowej masy kostnej procesy resorpcji (utraty kości) zaczynają przeważać nad procesami syntezy (odbudowywania tkanki kostnej). Jednak ok. 50. roku życia rozpoczyna się, zwłaszcza u kobiet (z powodu istotnych zmian hormonalnych), faza przyspieszonej utraty masy kostnej. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia do grupy osteoporozy można kwalifikować aż 30% kobiet po menopauzie.

Osteoporoza jest chorobą podstępną i początkowo przebiega na ogół bezobjawowo. W późniejszej fazie najbardziej spektakularnymi i dramatycznymi objawami osteoporozy są złamania kości, w tym niebezpieczne złamania szyjki kości udowej.

W osteoporozie kluczowe znaczenie ma profilaktyka. Konieczna jest dieta bogata w wapń oraz ruch i odpowiednie świczenia fizyczne. Nie należy palić papierosów. Istotne jest wczesne rozpoznanie choroby oraz wczesne rozpoczęcie leczenia i rehabilitacji. W leczeniu osteoporozy u kobiet po menopauzie bardzo ważna jest hormonalna terapia zastępcza.

Jeśli chcesz wiedzieć więcej, przeczytaj artykuł zamieszczony poniżej.


Osteoporoza
artykuł lek. med. Ryszarda Feldmana, ordynatora III Oddziału Chorób Wewnętrznych w Szpitalu Praskim p. w. Przemienienia Pańskiego w Warszawie, napisany w styczniu 2000 dla serwisu RES MEDICA
 

Osteoporoza jest niejednolitym schorzeniem, którego istotą jest postępujacy ubytek masy kostnej i dezorganizacja struktury przestrzennej kości (tzw. mikroarchitektury szkieletu kostnego), czego konsekwencją mogą być złamania kości.

Osteoporoza staje się chorobą coraz bardziej rozpowszechnioną. Epidemiolodzy szacują, iż wśród kobiet 50-letnich osteoporoza występuje w 16-18 %. Zgodnie z kryteriami rozpoznawania schorzenia przyjętymi przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) 30% kobiet po menopauzie można kwalifikować do grupy osteoporozy. Według bardziej wyostrzonych kryteriów znanej na świecie instytucji pod nazwą National Osteoporosis Foundation (NOF), nastawiającej się na jak najwcześniejsze wykrywanie choroby po to, by jej rozwój odpowiednio wcześnie hamować, do grupy osteoporozy można zaliczyć aż 45 % kobiet po menopauzie.

Obrót kostny

Kość jest, wbrew potocznemu mniemaniu, bardzo aktywną tkanką. Przez cały okres życia organizmu zachodzą w niej jednoczećnie procesy uszkadzania, odnowy i naprawy. Mówimy o tzw. obrocie kostnym. Uszkodzenia są nieuchronne i wynikają z kumulacji mikrourazów. Kość, jak każdy inny materiał, podlega zjawisku zmęczenia. Dzięki jednak dużej aktywności komórek kostnych (osteoblastów - komórek odnowy, i osteoklastów - komórek "kościogubnych") uszkodzona "stara kość" jest wymieniana na "nową kość", oczywiście z zachowaniem jej skomplikowanej wewnętrznej mikroarchitektury. Remodelowanie (ang. remodelling) kości to proces odmładzania kości i formowania jej kształtów zgodnie z genetycznym programem. Warto wiedzieć, że w ciągu roku dochodzi do wymiany 2-10 % masy kostnej. U jednych osób "obrót kostny" jest szybki, u innych trwa leniwie.

Przebudowa kości trwa przez całe życie. W okresie dzieciństwa i wczesnej młodości dominuje proces budowy nad resorpcją (utratą) kości, tak że ok. 30. roku życia człowiek osiąga tzw. szczytową masę kostną. Jest ona genetycznie uwarunkowana. W okresie późniejszym, zwłaszcza po 45. roku życia u kobiet, w przebudowie ich kości ("obrocie kostnym") zaczyna przeważać resorpcja nad syntezą. Masa i gęstość kości powoli, ale nieustannie maleją. W warunkach fizjologii roczna utrata masy kostnej wynosi ok. 1%. Na dwa lata przed menopauzą zaczyna się u kobiet przyśpieszona faza utraty masy kostnej i trwa ona ok. 10 lat. Wtedy co rok kobieta traci ok. 2 % masy kostnej. Mężczyźni są znacznie mniej podatni na osteoporozę. To schorzenie staje się dla nich problemem w późniejszym okresie życia, tj. po 70. roku.

Przyczyny rozwoju osteoporozy

Od dawna wiadomo, że osteoporoza ma uwarunkowania genetyczne. Odszukanie genów odpowiedzialnych za osteoporozę jest bardzo trudne. Prawdopodobnie jednak zaliczyć do nich trzeba gen sterujący syntezą receptora witaminy D, receptora estrogenowego, geny kolagenu typu 1, gen kolagenazy.

Łatwo zauważyć rodzinne występowanie osteoporozy. Prawdopodobieństwo wystąpienia osteoporozy u kobiety, dziedziczącej po matce wysoki wzrost (powyżej 173 cm), drobną kość, jasną skórę - jest duże. Szczupła budowa ciała sprzyja osteoporozie. Na wielkość szczytowej masy kostnej wpływają także liczne czynniki pozagenetyczne, do których należy dieta (szczególnie uboga w białko i wapń, witaminę D, albo bogata w sól kuchenną), wysiłek fizyczny (intensywne uprawianie sportu może mieć negatywny wpływ na cykle miesięczne u kobiet). Kobiety, które przytyły po 25. roku życia, rzadziej chorują na osteoporozę.

Picie alkoholu, palenie papierosów, a także nadmierne spożywanie kawy sprzyja utracie masy kostnej i przyczynia się do postępu zmian w kościach.

Bardzo ważną rolę w rozwoju osteoporozy odgrywają hormony. U kobiet estrogeny, u mężczyzn zaś testosteron - działają ochronnie. Ich niedobór, szczególnie występujący u kobiet w okresie postmenopauzalnym walnie przyczynia się do znaczącego postępu osteoporozy. Wpływ innych hormonów jest mniej odczuwalny, ale nadmiar tyroksyny w nadczynności tarczycy, parathormonu w nadczynności przytarczyc oraz kortyzolu w nadczynności nadnerczy także jest przyczyną istotnej utraty masy kostnej i zmniejszenia się jej gęstości. Rozpowszechnione we współczesnej medycynie stosowanie kortykosteroidów (w astmie, chorobach układowych, przewlekłych stanach zapalnych, immunosupresji, alergii, leczeniu przeciwnowotworowym) prowadzi do rozwoju tzw. steroidowej osteoporozy, zarówno u kobiet jak i mężczyzn.

Objawy osteoporozy

Choroba początkowo przebiega bezobjawowo, tzn. bez odczuwalnych fizycznie dolegliwosci, szczególnie, gdy wyjściowa masa kostna jest prawidłowa. Niekiedy tylko z toczącej się osteoporozy mogą wynikać bóle stawów i kości, zwłaszcza dotyczace obręczy biodrowej, występujące u kobiet w wieku okołomenopauzalnym i najczęściej przypisywane tzw. zmianom zwyrodnieniowym. Charakterystyczne jest obniżanie się wzrostu, spowodowane zmniejszaniem wymiarów trzonów kręgów. U niektórych kobiet pojawia się dość wcześnie tzw. "wdowi garb", czyli - łukowate wygięcie odcinka piersiowego kręgosłupa, nadmierna kyfoza piersiowa.

Najbardziej spektakularnymi i dramatycznymi objawami osteoporozy są złamania kości. W wieku wcześniejszym złamaniom ulegają kości przedramienia, w późniejszym - trzony kregów, szczególnie jednak - szyjki kości udowych. Te ostatnie złamania są szczególnie niebezpieczne, ponieważ są przyczyną niekiedy trwałego, ciężkiego kalectwa, unieruchomienia chorych w łóżku. Ocenia się, że śmiertelność wewnątrzszpitalna z powodu złamania szyjki kości udowej w krajach cywilizowanych wynosi do 10 %. Szczególnie źle rokują złamania u ludzi w wieku powyżej 85. roku życia. Większość zgonów związana jest z nasileniem chorób układu krążenia i zakażeń.

Diagnostyka

Osteoporozę rozpoznaje się za pomocą technik ilościowego pomiaru parametru oznaczanego skrótem BMD (ang. bone mineral density, tzn. gęstość mineralna kości albo gęstość minerału kostnego). Służy do tego tzw. densytometria DEXA (dwufotonowa absorpcjomeria rentgenowska), która umożliwia pomiar gęstości kości w kręgosłupie i kości udowej. Za pomocą tej techniki bada się także nadgarstek lub kość piętową, ale wyniki tych badań mają mniejsze znaczenie w rokowaniu. Za pomocą DEXA uzyskuje się dwuwymiarowy obraz kości. Wyniki BMD podawane są w g/cm2. Gdy wartość BMD jest statystycznie znamiennie niższa od średniej masy szczytowej mówimy o osteopenii, a następnie - o osteoporozie, gdy kość oprócz gęstości traci także strukturę wewnętrznego utkania.

Należy jednak pamiętać, że parametr BMD nie w pełni odzwierciedla zakres zmian toczących się wewnątrz kości. Do innych technik stosowanych do oceny zaawansowania osteoporozy należą: ilościowa ultrasonografia, absorpcjometria radiograficzna, ilościowa tomografia komputerowa. Bardzo popularne jest badanie ultrasonograficzne. Szczególnie obiektywnym badaniem jest ilościowa tomografia komputerowa, która podaje rzeczywistą gęstość minerału kostnego.

Badania densytometryczne służą nie tylko ocenie stanu kości w momencie ich przeprowadzania, ale dają możliwości prognozowania postępu choroby oraz pozwalają zweryfikować skuteczność leczenia.

Profilaktyka i leczenie

Najważniejsza jest profilaktyka. Kobiety - szczególnie z rodzin, w których występowała osteoporoza - powinny spożywać dużą ilość wapnia, tj. dziennie 1000 mg w diecie, a jeśli nie stosują hormonalnej terapii zastępczej - 1500 mg. Konieczna jest zmiana stylu życia. Trzeba rzucić palenie, wypijać znacznie mniej alkoholu i kawy. Wskazany jest aerobik, ale nie np. długodystansowe biegi, bo te sprzyjają osteoporozie.

Bardzo ważna jest hormonalna terapia zastępcza u kobiet już w okresie premenopauzalnym, kiedy stężenie estrogenów mieści się jw normie, ale stwierdza się zmniejszenie gęstości minerału kostnego. Estrogeny podaje się różnymi sposobami w dawce 0,3-1,25 mg/dobę. Dawka estrogenów u kobiet z usuniętymi jajnikami może być wyższa. Konieczne jest wtedy stałe spożywanie wapnia w dawce dobowej 1500 mg.

Jeśli kobiety nie chcą zażywać estrogenów, trzeba podawać im witaminę D3 w dawce 400-800 j. na dobę.

Skutecznymi zamiennikami estrogenów są bifosfoniany, szczególnie zaś alendronian, który zarówno zapobiega osteoporozie, jak i leczy ją. Bifosfoniany zmniejszają utratę masy kostnej poprzez hamowanie aktywności komórek kościogubnych (osteoklastów).

Duże nadzieje wiąże się z raloksifenem, który jest selektywnym modulatorem receptorów estrogenowych. Nie jest on tak skuteczny jak alendronian. Bifosfoniany korzystnie działają u chorych wymagających szybkiego hamowania procesów resorpcji kostnej.

U kobiet, które przestały miesiączkować przed co najmniej 5 laty - warto podawać kalcytoninę łososiową (w postaci sprayu do nosa). Po 2 latach leczenia odnotowuje się poprawę gęstości minerału kostnego. Nie wszędzie jednak kalcytonina jest uznanym lekiem leczącym osteoporozę.

Lekiem, który stymuluje kościotworzenie, jest fluorek sodu. Zanim się go jednak zastosuje, musi dojść do normalizacji (stabilizacji) przebudowy kostnej. Fluorek sodu zwiększa masę kostną i zmniejsza wskaźnik złamań. Warto zwrócić uwagę, że lekarze europejscy zalecają wczesne podawnie fluorku sodu, podczas gdy lekarze amerykańscy są znacznie bardziej wstrzemięźliwi w stosowaniu tego leku. Jak do tej pory amerykański Urząd Federalny ds. Żywności i Leków nie zatwierdził fluorku sodu jako terapeutyku do leczenia osteoporozy.

Uwaga końcowa

Społeczeństwa postindustrialne starzeją się, wzrasta odsetek ludzi w wieku powyżej 75. roku życia. Złamania kości szyjki udowej w wyniku osteoporozy zaczynają być postrzegane w wymiarze socjoekonomicznym. Każde złamanie szyjki zwiększa zapotrzebowanie na świadczenia specjalne o 50%. Rosną koszty opieki medycznej. Postuluje się więc wczesną i dostepną diagnostykę, wczesne leczenie i wczesne rozpoczęcie rehabilitacji. Spełnienie tych postulatów może zmniejszyć konsekwencje społeczne i gospodarcze osteoporozy.