Diagnoza i plan leczenia
Po zajęciach student powinien umieć po zebraniu wywiadu lekarskiego i badaniu klinicznym pacjentki:
1. Stworzyć listę problemów klinicznych
2. Postawić rozpoznanie wstępne uwzględniając diagnostykę różnicową
3. Uwzględnić w planie leczenia sytuację socjo-ekonomiczną pacjentki
4. Stworzyć plan leczenia, zawierający
- badania laboratoryjne i diagnostyczne
- leczenie
- edukację pacjentki
- dalsze postępowanie
I. Diagnoza
1. Związek między wywiadem i badaniem klinicznym a diagnozą jest złożony
· Dane z wywiadu i badania pozwalają na przeprowadzenie diagnostyki różnicowej(stawianie hipotez)
· Rozpoznanie wstępne ukierunkowuje sposób myślenia przy zbieraniu wywiadu i przy badaniu
· Należy uwzględnić wiek i płeć pacjentki
- inne prawdopodobieństwo zachorowania dla pacjentek w różnym wieku (różny szczyt zapadalności na daną chorobę w różnym wieku)
- inny obraz choroby
· Trafne rozpoznanie ostateczne zostaje w dokumentacji chorej na całe życie
· Należy zachować „otwarty umysł” by nie zamknąć sobie przedwcześnie drogi na rozpoznaniu ostatecznym
· Przy sporadycznych/przypadkowych spotkaniach pacjentki z lekarzem stawianie rozpoznań nie powinno mieć miejsca
2. Utwórz listę problemów klinicznych:
· Wypunktuj każdy problem kliniczny osobno
· Uzasadnij rozpoznanie wstępne poprzez podsumowanie:
- odpowiednich objawów
- współtowarzyszących czynników ryzyka/ chorób
- danych uzyskanych w badaniu lekarskim
- wyników laboratoryjnych
· Odnotuj dane nie przystające do rozpoznania i przeprowadzić diagnostykę różnicową
· Rozważ połączenie problemów/ objawów w syndromy
3. Rozważ wpływ sytuacji ekonomicznej, socjalnej i zdrowotnej na stygmatyzację (przyczepienie ‘przywieszki’)
- pacjentce
- rodzinie/ partnerowi pacjentki
(choroby genetyczne, dziedziczenie np. ch .Huntingtona, BRCA)
(choroby przenoszone drogą płciową)
4. Zleć badania diagnostyczne w logicznej kolejności
Przykład:
28 letnia pacjentka G VI P 1, zgłasza się do poradni po wykonaniu domowego testu ciążowego, który wyszedł dodatni. Ostatnia miesiączka 40 dni temu. Normalnie 28 dniowe cykle, miesiączki trwające 3-4 dni. Pierwszy poród przedwczesny w 17 rż. Kolejne ciąże- 3 poronienia i 1 ciąża pozamaciczna. Wywiad ogólny bz z wyjątkiem zakażenia chlamydia ok. 16-17 rż , była leczona. Które z badań zlecisz jako pierwsze?
1. β hCG
2. test potrójny (AFP, estriol, β hCG)
3. przeciwciała antyfosfolipidowe
4. poziom przeciwciał w kierunku Chlamydia
5. Przezpochwowe USG
Rozwiązanie:
Odp 5.
Uzasadnienie: Ciąza ekotopowa w wywiadzie- zwiększa ryzyko kolejnej ciąży pozamacicznej, trzeba sprawdzić czy tak nie jest!Potwierdzic obecność ciąży wewnątrzmacicznej. W nastepnej kolejności można wykonać badanie β hCG jako potwierdzenie wyniku trzymanego przez pacjentkę w domu. Test potrójny- za wcześnie. Można rozważyć po 16 hbd. Przeciwciała antyfosfolipidowe – później na potwierdzenie przyczyn poprzednich niepowodzeń położniczych. Przeciwciała w kierunku Chlamydia
niepotrzebne: na pewno są obecne( wywiad).
5. Uwzględnij pomoc konsultantów/ specjalistów jeśli widzisz taką konieczność
6. Przekaż informacje na temat rozpoznania odpowiednim instytucjom/ urzędom statystycznym w sytuacjach, w których wymaga tego prawo lub przepisy epidemiologiczne
- podejrzenie wykorzystania seksualnego u nieletnich
- choroby przenoszone drogą płciową
- zakażenia wewnątrzszpitalne
- choroby nowotworowe
Uwaga! Poinformuj pacjentkę o konieczności takiego zgłoszenia
II. PLAN LECZENIA
1. Zadbaj o ciągłość leczenia ( prawidłowe relacje lekarz-pacjent)
2. Zaproponuj schemat leczenia
- znając uzasadnienie do podjęcia danego leczenia
- przekazując zalecenia w przystępny/ zrozumiały dla pacjentki sposób
3. Wybierz schemat leczenia rozważając potencjalne ryzyko i korzyści
Przykład: Ciąża ekotopowa – algorytm postępowania:
Schemat uwzględnia stan ogólny chorej- hemodynamicznie niestabilna- ryzyko wstrząsu – natychmiastowa operacja
Schemat uwzglednia zdanie chorej- sposób leczenia: farmakologiczny(oszczędzający): metotreksat (jeśli brak p-wsk, zmiana, 3, 5 cm, brak żywej ciąży) jako alternatywa do leczenia operacyjnego.
4. Weź pod uwagę, że na przebieg leczenia i zastosowanie się pacjentki do zaleceń mają wpływ:
- koszty leczenia
- złożoność terapii
- osobiste zdanie/doświadczenie pacjentki (uwzględnij je!)
5 .Uwzględnij poziom wykształcenia pacjentki
6. Rozważ wpływ leczenia na jakość życia pacjentki
7. Zaplanuj dalszy nadzór nad pacjentką, rehabilitację
levisss