tytuŁ: "Choroby nosa, gardła i uszu u dzieci"
autor: Elżbieta Tomaszewska
Poradnik Medyczny dla Rodziców
Infor Book, Warszawa 1997
* * *
Od autorki.
Moim Synom-Krzysztofowi i Andrzejowi.
Stawiane przez Rodziców małych pacjentów pytania o przyczynę, przebieg i rokowanie w chorobie nie powinny być nigdy lekceważone przez lekarzy. W moich zawodowych działaniach niemało czasu poświęcałam zatroskanym Rodzicom, by przysięgnie wyjaśnić im zrozumienie choroby ich dziecka. Nie zawsze to było proste.
Niektórych przyczyn chorób do dziś współczesna medycyna nie jest w stanie wyjaśnić. Najczęściej jednak na wyczerpujące wyjaśnienia, wymagające np.zrozumienia anatomii lub fizjologii, nie pozwalał nam brak czasu. Zdarzało się również niekiedy, że zdenerwowanie rodziców blokowało ich percepcję. Żałowałam wówczas, że nie mogę polecić Rodzicom takiego poradnika, w którym zagadnienia laryngologii dziecięcej byłyby omówione w sposób przystępny i jasny, umożliwiając zapoznanie się z nimi spokojnie w domu. Nyśją, że Choroby nosa, gardła i uszu u dzieci w formie "poradnika medycznego dla rodziców"wypełnią tę lukę na rynku księgarskim. 7.
Oddaję tę książkę Czytelnikom z nadzieją, że sięgną po nią nie tylko wówczas, gdy dziecko zachoruje, ale także w celu zapoznania się z podstawową wiedzą dotyczącą chorób nosa i zatok przynosowych, migdałków podniebiennych i trzeciego migdałka, nawracających zapaleń krtani, zapaleń ucha środkowego lub niedosłuchu, jak również z możliwością zapobiegania powtarzających się infekcji górnych dróg oddechowych u dzieci.Dr n.med.
Elżbieta Tomaszewska.
Rozdział I.
NOS I ZATOKI PRZYNOSOWE.
Zarys budowy nosa Zewnętrzny kształt i wygląd nosa nadaje wyraz całej twarzy. Jednakże dla zadań, które spełnia nos, ważniejsza jest wewnętrzna budowa tego narządu, czyli jego anatomia. W tym niewielkim organie zachodzą bardzo istotne zjawiska fizjologiczne, ściśle wynikające z jego wewnętrznej budowy anatomicznej. Poświęćmy więc tej budowie nieco uwagi.
Przegroda nosowa dzieli nos na dwie przestrzenie, czyli tzw.jamy nosowe-prawą i lewą. Przegroda nosa jest niezwykle rzadko ustawiona idealnie symetrycznie, częściej spotykamy różnorodne jej deformacje w postaci skrzywień, zgrubień lub innych przemieszczeń. Niesymetryczne ustawienie przegrody nosa może być przyczyną zwężeń jam nosa. Skrzywienie przegrody nosa może być wrodzone, ale znacznie częściej jest nabyte wskatek urazów nosa, zdarzających się niekiedy także w okresie okołoporodowym. Jamy nosa rozpoczynają się otworami nosowymi, noszącymi nazwę nozdrzy przednich, a kończą się podobnymi otworami w głębi jam nosa, tzw.nozdrzami tylnymi. Jamy nosowe nie są wolnymi przestrzeniami-są one wypełnione przez twory zbudowane częściowo z kości, chrząstki i błony śluzowej. Twory te noszą nazwę małżowin nosa i są ułożone piętrowo, po trzy małżowiny wzdłuż prawej i lewej bocznych ścian nosa. Ich wygląd i wielkość obrazuje ryc.
1.9.
Pod małżowinami nosa znajdują się niewielkie otwory, czyli przejścia anatomiczne do wszystkich zatok przynosowych, a także ujścia kanalików łzowych. W obrębie błony śluzowej rosa, a głównie w małżowinie dolnej, znajdują się 10.jamiste sploty żylne z dobrze rozwiniętymi mięsniami gładkimi. Skurcz lub rozkurcz tych mięśni może bardzo szybko zmienić wielkość małżowin i wpływać w ten sposób na stan drożności nosa. Budowa mikroskopowa śluzówki nosa także jest bardzo ciekawa i charakterystyczna. Wyróżnić można w niej dwie strefy: węchową i oddechową.
Strefa węchowa wyścielona jest głównie komórkami zmysłowymi węchowymi. W strefie oddechowej błona śluzowa ma budowę mikroskopową, typową dla górnych dróg oddechowych. Jest to nabłonek złożony z kilku warstw.
Najbardziej zewnętrzną warstwę stanowią komórki cylindryczne, pokryte gęstą jak plusz warstwą rzęsek, kontaktujących się bezpośrednio z powietrzem. Błona śluzowa nosa zawiera także gruczoły śluzowe i surowicze z przewodami wyprowadzającymi wydzielinę na jej powierzchnię. Wewnętrzny rozwój nosa, różniący się swoją budową we wczesnym okresie noworodkowo-niemowlęcym, przebiega dość szybko. Kształt nosa, a szczególnie proporcje małżowin oraz nozdrzy przednich i tylnych po pierwszym roku życia zbliżone są do proporcji nosa dorosłych.
Fizjologiczne funkcje nosa.
Nos spełnia dwie funkcje: jest narządem zmysłu węchu oraz częścią drogi oddechowej. Zmysł węchu w żadnym okresie życia człowieka nie odgrywa tak ważnej roli, jaką stanowi w świecie zwierzęcym. Dzieci nie odczuwają zapachów w tak szerokiej gamie, która staje się dopiero udziałem ludzi dorosłych. Dlatego też dzieci nie zgłaszają skarg na utratę lub zaburzenia węchu, chociaż ta sama choroba u ludzi dorosłych prowadzić może do takich zaburzeń. 11.
Oddechowa funkcja nosa ma natomiast wielkie znaczenie przez całe życie człowieka, polega ona bowiem na przystosowywaniu, czyli adaptacji wdychanego powietrza do płuc. W procesach adaptacji powietrze to jest oczyszczane, nawilżane, odpowiednio ogrzane lub oziębione, uzyskuje odpowiednie ciśnienie, a także zapoczątkowuje istotne zjawiska immunologiczne, czyli odpornościowe. Spróbujmy nieco szerzej opisać te ważne fizjologiczne zjawiska. Oczyszczanie, czyli filtrowanie wdychanego powietrza przez nos odbywa się na powierzchni błony śluzowej. Dzięki obecności śluzu i ruchomości rzęsek najróżniejsze cząsteczki zawarte w kurzu, dymie i pyłach zatrzymywane są na powierzchni śluzówki i szybko wydalane do gardła, a następnie do przewodu pokarmowego. Nawilżanie wdychanego powietrza odbywa się dzięki zjawisku transsudacji, czyli przesiąkaniu surowicy krwi z naczyń krwionośnych śluzówki do powietrza zawartego w jamacłrnosa. Powstaje nasycenie powietrza wdychanego parą wodną do 80%wilgotności w okolicach nozdrzy tylnych. Powietrze po przejściu przez krtań i tchawicę osiąga w płucach około 988 wilgotności. Stabilizacja temperatury powietrza wdychanego na poziomie od 32'O do 340 jest możliwa dzięki dużej powierzchni śluzówki nosa i jej bogatemu unaczynieniu. Różnice temperatur wyrównywane są do poziomu optymalnego w dość dużym zakresie od-**do+44'G. Bardziej oziębione lub nagrzane powietrze wdychane, przekraczając możliwości adaptacyjne śluzówki nosa, przenika do płuc jako zbyt zimne lub nazbyt gorące, powodując oziębienie lub przegrzanie całego OfQBOlTOU. Opór oddechowy nosa jest następną ważną funkcją oddechową nosa. Jest on uwarunkowany prawidłową drożnością nosa i odgrywa istotną rolę w utrzymaniu prawidłowego.ciśnienia w płucach i we wnętrzu klatki piersiowej.
Nadmierne, patologiczne wzmożenie oporu oddechowego nosa występuje przy zaburzeniach drożności nosa. W okresie noworodkowym niedrożność noska może być zjawiskiem dość groźnym dla funkcji oddychania. Noworodek bowiem przychodzi na świat z bezwarunkowym odruchem oddychania przez nos. inaczej mówiąc, noworodek nie jest w stanie zastąpić funkcji oddechowej nosa przez oddychanie ustami. W tym okresie życia dobra drożność nosa jest bezwzględnie konieczna także z tego względu, że zapewnia noworodkowi równoczesną możliwość ssania, czyli pobieranie pokarmu i oddychanie. Są to dwie bardzo ważne równoczasowe funkcje życiowej W późniejszym okresie życia funkcję oddechową nosa dziecko może zastąpić jamą ustną, otwierając bowiem buzię, łatwo można pobierać powietrze tą drogą. Jednak w okresie noworodkowym przepływ powietrza przez nos jest bezwzględnym warunkiem zdrowia dziecka.
Mechanizmy obronne.
Aktywność immunologiczna, czyli odpornościowa błony śluzowej nosa należy do bardzo ważnych funkcji fizjologicznych nosa. Wraz z wniknięciem w obręb śluzówki nosa różnych bakterii, wirusów lub innych cząstek organicznych rozpoczyna się wielce skomplikowany proces immunologiczny, prowadzący do wytwarzania przeciwciał, których zadaniem test unieczynmeme tych szkodliwych substancji i wytworzenie odporności miejscowej. Najczęściej procesom tym towarzyszy różnie nasilony odczyn zapalny lub odczyn alergiczny u osobników nadwrażliwych. U noworodka, w ciągu pierwszych dni życia, gdy śluzówka nosa jest jeszcze jałowa, mechanizmami obronnymi są: bierna odporność uzyskana od matki oraz ruch rzęsek, które oczyszczają i filtrują powietrze. Świadomość tych faktów nasuwa bardzo istotne wnioski praktyczne, a mianowicie: nisz 13.
czenie aparatu rzęskowego przez czyszczenie wnętrza noska wacikami, pałeczkami, pompkami itp.jest niedozwolone! Wnętrza zdrowego, drożnego noska małego noworodka i niemowlęcia ale trzeba i nie wolno czyścić.Są to źle pojęte zalecenia higieniczne, dawane niekiedy matkom przez położne lub lekarzy. Działania takie zwykle uszkadzają naturalne mechanizmy obronne śluzówki, a znajdujące się na rękach matki lub na wacikach bakterie nieuchronnie prowadzą do zakażenia, czyli do stanu zapalnego błony śluzowej nosa. W małym wnętrzu noska dziecka powstaje wysięk wydzieliny śluzowa-ropnej, która zasychając w strupki zaczyna upośledzać drożność nosa. Dziecko podczas karmienia zaczyna się męczyć, staje się niespokojne, oddech jego jest sapiący, świszczący. Jest to typowy obraz "sapki"niemowlęcej, z którą nie zawsze sama matka może sobie poradzić. Jeżeli sapka utrzymuje się dłużej lab powodaje jakieś ogólne objawy, takie jak podwyższona ciepłota ciała, zachłystywanie się noworodka, kaszel, należy natychmiast zasięgnąć porady lekarskiej. Lekarz laryngolog odblokuje nosek dziecka z wydzieliny używając do tego sterylnych ssaków, a wydzielinę pobierze do badań bakteriologicznych i najprawdopodobniej zastosuje tylko przemycie, zakroplenie noska jałową solą fizjologiczną, polecając matce także nawilżanie noska solą fizjologiczną i układanie dziecka na brzuszku, by wydzielina nie ściekała głębiej do gardła. Jest też zrozumiałe, że pouczy mamę, by więcej nie niszczyła tego wspaniałego obronnego nabłonka we wnętrzu nosa. Nie podrażniona i nie niszczona śluzówka nosa dość szybko sama się odbuduje i zagoi, sapka ustąpi i dziecko będzie zdrowe. Zadania fizjologiczne nosa, a także jego budowa anatomiczna odgrywają bardzo ważną rolę nie tylko u dorosłych, ale i u dzieci. 14.
Przyczyny i skutki upośledzonej drożności nosa.
Naturalnym środowiskiem człowieka jest powietrze.
Tak jak ryby zanurzone w wodzie absorbują z niej potrzebny do życia tlen, podobnie człowiek całkowicie "zanurzony"w atmosferze przyswaja płucami tlen zawarty w powietrzu atmosferycznym, niezbędny dla wielu procesów życiowych. Zanim jednak tlen zostanie przeniesiony do krwi i do tkanek, odbywa drogę przez specjalne obszary anatomiczne, nazwane układem oddechowym. Układ oddechowy dzieli się na górne i dolne drogi oddechowe. Nos, gardło i przedsionkowa część krtani należą do górnych dróg oddechowych. Do dolnych dróg oddechowych zaliczamy tchawicę, oskrzela, oskrzeliki oraz pęcherzyki płucne, czyli właściwą tkankę płucną, w której zachodzi wymiana gazowa: pochłaniany z powietrza wdychanego test tlen, a oddawany do powietrza wydychanego dwutlenek węgla. Schematyczny podział dróg oddechowych przedstawia ryc.
2.
Proces oddychania zaczyna się już w jamach nosa.
Do najważniejszych zadań oddechowych nosa należy przystosowanie powietrza wdychanego do płuc zarówno pod względem immunologiczna-chemicznym, jak i dynamicz.
nym.
Prawidłowa drożność nosa zapewnia odpowiednie proporcje między przepływem i ciśnieniem powietrza w górnych i dolnych drogach oddechowych. To właśnie zdrowy, drożny nos dziecka zabezpiecza odpowiednią ilość wdychanego powietrza-taką, by zawarte w nim stężenie tlenu było wystarczające dla wszystkich procesów życiowych. Łatwo zrozumieć, że wszelkie przeszkody w tej początkowej, nosowej drodze oddychania, muszą wpływać niekorzystnie na cały system oddychania, a co za tym idzie na cały organizm dziecka. Szczególnie noworodek, w pierwszych dniach życia, niezdolny jest do innego oddychania jak tylko przez nos. Jeżeli w tym okresie wystąpi patologiczna, całkowita niedrożność nosa, wówczas noworodek nie mogąc pobierać pokarmu, zachłystuje się, ma dużą duszność i życie jego może być zagrożone z powodu zachłystowego zapalenia płuc. Jest to przykład dramatycznie niekorzystnego wpływu niedrożności nosa na organizm noworodka. Jeżeli niedrożność nosa występuje w późniejszym okresie życia dziecka, to zastępcze oddychanie ustami zabezpiecza wystarczającą wymianę tlenu w płacach i nie prowadzi do ostrej niewydolności oddechowej. Jednakże wdychane powietrze nie jest dostatecznie oczyszczone, nawilżone i nagrzane, w szczególności zaś nie jest przefiltrowane z chorobotwórczych drobnoustrojów. Powoduje to częste zapalenia dróg oddechowych.
Dzieci źle oddychające nosem częściej chorują na zapalenie zatok, ucha środkowego, migdałków, gardła, krtani i oskrzeli. Ponadto ustny tor oddychania może pogłębiać lub powodować nieprawidłowe ustawienie zgryzu, a to wymaga niekiedy uciążliwej i długotrwałej rehabilitacji. Dziecko ze złą drożnością nosa ma także zmienioną, bezdźwięczną mowę, którą nazywamy "nosowaniem"Długo trwająca niewydolność oddechowa nosa jest także przyczyną łatwego męczenia się dziecka. Dzieci takie źle znoszą nawet niewielkie wysiłki fizyczne, niechętnie wykonują ćwiczenia fizyczne i z reguły stronią od zajęć sportowych.Znane są przykłady nadpobudliwości i braku koncentracji u dzieci ze złą, zaburzoną drożnością nosa. Wszystkie wymienione objawy są możliwe do zauważenia przez rodziców lub opiekunów dziecka i bardzo często stanowią powód poszukiwania porad u specjalisty laryngologa. Powtarza się wówczas najczęściej pytanie: co jest przyczyną nieprawidłowej drożności nosa u dzieci? Odpowiedź nie jest prosta.
Upośledzenie drożności nosa u dzieci zależy bowiem od bardzo wielu stanów chorobowych, zlokalizowanych we wnętrzu nosa lub poza nim. Przyczyny prowadzące do zaburzeń drożności nosa u dzieci można podzielić na wrodzone i nabyte. Wrodzona niedrożność nosa, tzn.taka, z którą dziecko przychodzi na świat, może być wadą rozwojową, polegającą na niewykształceniu się prawidłowego szkieletu nosa lub prawidłowego przejścia między jamami nosa a gardłem. Są to, na szczęście, dość rzadko występujące wady.
Jeżeli dotyczą obu jam nosa, wówczas powodują bardzo ciężkie zaburzenia w oddychaniu i pobieraniu pokarmu u noworodka, co zwykle wymaga szybkiej pomocy lekarskiej. Jamy nosowe noworodka mogą być blokowane także innymi tworami wrodzonymi, np.przepukliną oponowa-mózgową lub torbielami. Niezależnie jednak od przyczyny obraz choroby będzie taki sam. Zaburzenia drożności nosa występujące w późniejszym okresie życia dzieci nazywamy nabytymi. Można je z kolei podzielić na czasowe, czyli ostre i utrwalone, czyli przewlekłe. Najczęstszą przyczyną czasowej niedrożności nosa jest ostre zapalenie błony śluzowej nosa, czyli katar, wywołany wirusami, niekiedy bakteriami lub innymi drażniącymi czynnikami chemiczno-fizycznymi. Znaczny stopień niedrożności nosa wywołany jest rozległym przekrwieniem i obrzękiem 17.
całej błony śluzowej nosa, a także obfitą ilością wydzieliny surowicza-śluzowej. Ostry nieżyt błony śluzowej nosa powoduje często zablokowanie ujść naturalnych zatok i kanalików nosowo-łzowych. Zatkanie kanalików jest bezpośrednią przyczyną silnego łzawienia oczu. Objawy ostrej niedrożności nosa powstają także w sezonowym, alergicznym nieżycie nosa, który u dzieci spotyka się rzadziej niż u ludzi dorosłych. Dość często przyczyną zablokowania drożności nosa u dzieci, zwykle po jednej stronie, są tzw.ciała obce, a więc różnego rodzaju przedmioty włożone do nosa przez samo dziecko. Ciało obce zalegające w nosie powoduje ropny stan zapalny jamy nosa wraz z zapaleniem zatok. Ostrą niedrożność nosa u dzieci mogą wywoływać także urazy nosa, wymagające zawsze kontroli laryngologicznej, gdyż pourazowa zdeformowany szkielet nosa wymaga bezwzględnie nastawienia kości nosa. Przewlekłą niedrożność oddechową nosa, zwykle jednostronną, powodują skrzywienia przegrody nosa. Skrzywienia przegrody mogą być wrodzone, ale najczęściej pojawiają się po przebytych urazach nosa. Do przewlekłej obustronnej niedrożności nosa dochodzi stopniowo w niektórych chorobach ogólnych, układowych, jak np.w alergii, polipowatości nosa, mukowiscydozie(chorobie o nieprawidłowym chemicznym składzie śluzu i potu). Przerost migdałka gardłowego, tzw.adenoidu, może przewlekle zamykać ujścia wewnątrznosowe, wywołując wszystkie objawy niedrożności nosa. Czy można mierzyć stopień niedrożności nosa?
Badania i obserwacje rozpoczynano od prób ustalenia-za pomocą specjalnych przyrządów-prawidłowych wartości przepływu powietrza przez zdrowe jamy nosa, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Badanie takie nosi nazwę rhinomanometii i polega na dokładnym mierzeniu ilości pobieranego powietrza przez każdą z jam nosa w określonym czasie, oraz na badaniu 18.oporów, które jamy nosa stawiają wdychanemu i wydychanemu powietrzu. Badanie rhinomanometryczne w miarę obiektywnie ocenia stopień drożności nosa. Znajduje ono zastosowanie dla celów diagnostycznych, szczególnie zaś dla oceny skuteczności stosowanych leków i sposobów leczenia, np.operacyjnego. Rhinomanomema pozwoliła także udowodnić, że całkowita, obustronna niedrożność nosa występuje u dzieci niezmiernie rzadko. Najczęściej mamy do czynienia z upośledzeniem drożności jednej z jam nosa. Najbardziej niekorzystne dla układu oddechowego, a co za tym idzie i dla całego rozwijającego się organizmu dziecka, jest obustronne zmniejszenie drożności nosa oraz długi czas trwania takiego stanu. Lekarze laryngolodzy wiedzą ponadto, że zwężeniu jam nosa musi towarzyszyć gorsze opróżnianie nosa i zaleganie w nim wydzieliny, zwłaszcza w takich chorobach, w których ilość wydzieliny jest bardzo duża. Mówimy wówczas, że wydzielina wtórnie doprowadza do blokady nosa. Zalegająca wydzielina śluzowa lub śluzowa-ropna może blokować drożność nosa nawet o prawidłowej wewnętrznej budowie. Zdarza się to szczególnie często u małych dzieci.
Dlatego tak ważne jest przyzwyczajanie już I-rocznego dziecka do wydmuchiwania noska. Trzeba pamiętać, że nawet zdrowa błona śluzowa wydziela śluz-stąd jej nazwa. Wiele czynników, wynikających z rozwoju cywilizacyjnego, podrażnia śluzówki i sprawia, że wydzieliny jest więcej lub jest ona nadmiernie lepka, gęsta. Tym ważniejsze staje się kilkakrotne w ciągu dnia pomaganie dziecku w wydmuchaniu wydzieliny z nosa. Jako doświadczony lekarz z przykrością stwierdzam, że zaledwie co piąte, szóste dziecko, z którym rodzice przycho 4 ządo mnie prosząc o radę, ma w kieszonce swojego ubranka Orzygotowane ligninowe chusteczki, właściwe dla tej prostej czynności higienicznej. Jak więc te dziecięce nosy mają dotrze funkcjonować-wypada zadać to pytanie rodzicom?
A jak postępować z tzw.sapką u niemowląt?
Nie polecamy żadnych zabiegów oczyszczających wnętrze noska, zwłaszcza nie wskazane jest wprowadzanie wacików i odsysanie wydzieliny niewłaściwie skonstruowaną gruszką-zabiegi te zawsze są urazem dla bardzo delikatnej śluzówki nosa. Najwłaściwsze jest nawilżanie noska kropelką roztworu soli fizjologicznej, układanie dziecka na brzuszku. Jeżeli to nie pomaga, może wówczas zachodzić konieczność odessania wydzieliny sterylnymi ssakami w gabinecie lekarskim oraz badania bakteriologicznego, ustalającego rodzaj zakażenia. W długotrwałej upośledzonej drożności nosa u dzieci starszych, w niektórych przypadkach, lekarz laryngolog może zalecić operacyjne poprawienie oddechowej funkcji nosa, np.operację plastyczną przegrody nosa, usunięcie polipów, usunięcie adenoidu. Jednakże u znacznej większości dzieci wskazane będą zachowawcze sposoby leczenia, właściwe dla rozpoznań i a podstawowego. W znakomitym amerykańskim podręczniku laryngologii dziecięcej, pod redakcją profesora Charlesa D. Bluestone a, przytoczone jest następujące zdanie: "Nos dziecka jest strażnikiem całego układu oddechowego". Jest to bardzo ważne stwierdzenie.
Nie zwlekajmy więc z zasięgnięciem porady u specjalisty, jeżeli nasze dziecko ma jakiekolwiek kłopoty z oddychaniem przez nos. Dlatego też zachęcamy rodziców i opiekunów, aby zwraca-(li baczną uwagę od najwcześniejszych lat dziecka na stan(drożności jego nosa.
Rozwój zatok przynosowych u dzieci.
Zatoki przynosowe są przestrzeniami powietrznymi w twarzowych kościach czaszki, położonymi parami po obu stronach nosa. Łączą się bezpośrednio z jamami nosowymi za pośrednictwem przewodów, noszących nazwę ujść naturalnych. 20.
U ludzi dorosłych wyróżnia się następujące pary zatok przynosowych: szczękowe, czołowe, sitowe i klinowe. U noworodka odróżnić można jedynie niewielkie wpukleniakostne, czyli zawiązki zatok szczękowych i pojedyncze komórki zatok sitowych. Pozostałe zatoki są jeszcze niewykształcone.
Wraz z rozwojem dziecka zmieniają się proporcje twarzo-czaszki. Dziecko przybiera pozycję pionową, zaczyna inaczej spożywać pokarm. Wyrzynają się zęby mleczne, a następnie stałe-powstają zatem warunki do powiększania się przestrzeni powietrznych w kościach twarzowych. Prześledzono bardzo dokładnie tempo pneumatyzacji, czyli upowietrznianiasię różnych grup zatok przynosowych w rozwoju osobniczym. Jest ono bardzo zróżnicowane.
Relatywnie najszybciej rozwijają się zatoki sitowe.
Są one zlokalizowane po obu stronach nasady nosa-między nasadą rosa a oczodołami. Mają bardzo delikatną, kruchą budowę kostnych komórek pneumatycznych, łączących się między sobą-stąd ich inna nazwa: , błędnik sitowy". Ich rozwój kończy się najszybciej-około 12 roku życia dziecka. Łączą się z nosem dwoma lub trzema ujściami w górnych i tylnych częściach jam nosa. Zatoki szczękowe mieszczą się w kościach szczękowych, w rzucie policzków. Rozwijają się stopniowo, jak to schematycznie przedstawia ryc. 3.
Wraz z okresem wyrzynania się zębów stałych ich rozwój test najszybszy. W wieku około 15 lat osiągają już zwykle wielłość odpowiednią dla dorosłych. A jest to pojemność największa ze wszystkich grup zatokowych i u człowieka dorosłego może pomieścić około 15-20 cm'powietrza lub płynu. Z jamami nosa zatoki szczękowe połączone są przez dość wąskie ł wysoko w nosie otwierające się przewody naturalne. Zatoki klinowe znajdują się w najgłębiej centralnie połoŻonych kościach klinowych czaszki. Mają niewielką potem.
ność i kończą swój rozwój także około 15 roku życia. Połączone są z jamami nosa dość szerokimi i krótkimi przewodami wyprowadzającymi. Rozwój zatok czołowych rozpoczyna się najpóźniej, bo dopiero około 6-7 roku życia. W wieku 10 lat u co drugiego dziecka widoczny jest w badaniu rentgenowskim zarys zaledwie jednej zatoki czołowej. Asymetryczny ich rozwój na ogół nie wskazuje na żadną patologię. Ostateczny rozrost zatok czołowych kończy się ok, 21 roku życia. Zarysy zatok czołowych są bardzo różnorodne i stanowią antropologiczną cechę identyfikacyjną, osobniczą człowieka. Zatoki czołowe łączą się niemal prostopadle, bezpośrednio z górną częścią 18010088. Wszystkie zatoki przynosowe wysłane są błoną ślazową typową dla górnych dróg oddechowych. Po osiągnięciu pełnego rozwoju zmniejszają one wagę czaszki o około 21, ogrzewają ją, jak również i powietrze wdychane do płuc, oraz służą jako rezonatory mowy. Przyjmuje się, że taka jest ich rola w zdrowiu.
Niestety, zatoki przynosowe, a zwłaszcza sitowe i szczękowe z powodu ich dość wąskich połączeń z nosem źle się opróżniają z wydzieliny śluzowej, a ich ujścia naturalne ulegają łatwo zablokowaniu.Taka budowa anatomiczna sprzyja powstawaniu i przewlekaniu się zapalenia śluzówki zatok.
Zapalenie zatok przynosowych u dzieci.
Na zapalenie zatok szczególnie często chorują dzieci.
Uważa się, że u niemowląt i małych dzieci do 3 roku życia każdy katar błony śluzowej nosa obejmuje także błonę śluzową zawiązków zatokowych sitowych i szczękowych. Poważną chorobą w tym wieku może być ostre zapalenie zatok sitowych. Objawia się ono wysoką ciepłotą ciała, niepokojem, ropną wydzieliną zalegającą w nosie, niekiedy obfitszą po jednej, bardziej zajętej stronie oraz bardzo bolesnym obrzękiem i zaczerwienieniem w przyśrodkowym kącie oka, po stronie zajętych zapaleniem komórek zatoki sitowej. Są to bardzo groźne objawy i wymagają natychmiastowego leczenia-najczęściej szpitalnego-ze względu na konieczność dożylnego stosowania właściwych antybiotyków, a także skrupulatnej obserwacji laryngologicznej, mogą bowiem powstać wskazania do operacyjnego otwarcia i opróżnienia zatoki sitowej z treści ropnej. U dzieci starszych, przedszkolaków i uczniów, zapalenia zatok przynosowych stanowią najczęstszą grupę chorób, obejmujących układ oddechowy. Jakie są tego przyczyny?
Poza wyżej omówionymi warunkami anatomicznymi uważa się, że czynnikami sprzyjającymi są skrzywienia i deformacje Orzegrody nosa, odczyny alergiczne, niekiedy niedobory odeornościowei przerost trzeciego migdałka, czyli adenoidu. Wśród głównych przyczyn zapalenia zatok przynosowych wymienia się: przemysłowe i komunikacyjne zanieczyszczę 23.
ma powietrza, przegrzane i nadmiernie wysuszone(przez c o)mieszkania, przepełnione-do niedawna-przedszkola i szkoły oraz braki w nawykach higienicznych, takich np.jak systematyczne uprawianie ćwiczeń i sportów, a zwłaszcza w najważniejszym-wydmuchiwania nosa. Klinicznie wyróżnia się dwie postacie zapalenia zatok przynosowych u dzieci: ostre, ropne zapalenie zatok i przewlekłe zapalenie zatok przynosowych. Ostre ropne zapalenie zatok jest zwykle kolejną fazą ostrej infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych. Ostre zapalenie zatok powodują najczęściej chorobotwórcze bakterie o właściwościach wywoływania ropnych stanów zapalnych. Choroba rozpoczyna się zwykle szybkim wzrostem ciepłoty ciała, silnymi bolami głowy, nie zawsze zlokalizowanymi w rzucie zajętych zatok-zwłaszcza małe dzieci nie potrafią wskazać dokładnie miejsca bolącego. Do tego mogą dołączyć się nudności, wymioty i znaczny niepokój dziecka. Te ostatnie objawy są spowodowane odczynowym podrażnieniem opon mózgowa-rdzeniowych, położonych blisko zatok. Rodziców i niekiedy lekarzy może zmylić fakt, że po obfitym, wodnistym katarze fazy wirusowej, nos dziecka staje się suchy, a nawet zupełnie drożny. Dopiero wnikliwe badanie laryngologiczne ujawnia istotne objawy miejscowe: obrzęk i przekrwienie śluzówki nosa, bolesność uciskową przy badaniu zatok szczękowych, sitowych lub czołowych i niekiedy skąpą wydzielinę ropna-krwistą w okolicach ujść naturalnych zatok. Rozpoznanie potwierdzają wyraźne zmiany, które ujawnia badanie rentgenowskie, podwyższony odczyn opadania krwinek, czyli 08, podwyższona liczba białych krwinek, czyli leukocytów. U dzieci ostre, ropne zapalenie zatok, zwłaszcza zatok sitowych, grozi poważnymi powikłaniami: zapaleniem opon mózgowa-rdzeniowych, zakażeniem krwi i innymi. Jest więc ciężką chorobą ogólną.
Wymaga energicznego leczenia ogół.
jego antybiotykami o szerokim zakresie działania i podawania leków działających przeciwzapalnie. Jeżeli zastosowane leczenie nie przynosi pożądanej szybkiej poprawy w ciągu 24 godzin, należy rozważyć bezwzględną konieczność wykonania punkcji zatok szczękowych łub innych zabiegów laryngologicznych. Wcześnie rozpoznane i właściwie leczone ostre zapalenie zatok przynosowych u dzieci ma dobre rokowanie. Dziecko po 10-14 dniach wraca do pełnego zdrowia-choć powinno nadal pozostawać pod obserwacją lekarską jeszcze co najmniej przez dalsze 3-8 tygodnie. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych u dzieci z wielu cech chronicznej choroby ma tylko przewlekający się niekiedy tgodniami czy miesiącami przebieg. Pod wpływem leczenia, a niekiedy pod wpływem innych korzystnych zmian w odporności dziecka, wszystkie objawy przewlekłego zapalenia zatok mogą się cofnąć całkowicie. Przewlekłe zapalenie zatok pojawia się u dzieci jednak znacznie częściej niż wyżej opisana postać ostrego, ropnego zapalenia. Przewlekłe zapalenie zatok występuje także najczęściej po ostrym, wirusowym katarze nosa: ma jednak charakter mniej burzliwy i bardziej skryty. Wywołują go nieco inne bakterie chorobotwórcze-trudniejsze do zlikwidowania, bo bardziej oporne na antybiotyki. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych może prowadzić do odczynów zapalnych w oskrzelach, co sprzyja utrzymywaniu się napadów duszności w astmie oskrzelowej i obtaracyjnymzapaleaiu oskrzeli u dzieci. Wśród objawów klinicznych na pierwszy plan wysuwają Bię, obecność ropnej lub śluzowa-ropnej wydzieliny w jamach Bosa, spływającej po tylnej ścianie gardła, okresowe bóle Oławy, skłonność do oddychania ustami oraz bardzo charakterystyczny kaszel, występujący bezpośrednio po zaśnięciu 9 ziecka i nad ranem lub rano. Rentgenogramy zatok, które.
powinno się wykonywać tylko na zlecenie lekarza leczącego, wykazują różnie nasilone objawy w zatokach szczękowych, sitowych i znacznie rzadziej w zatokach czołowych. Wyniki badań morfologii krwi i 08 mogą pozostawać w granicach normy. W tej grupie dzieci częściej istnieją wskazania do wykonania punkcji zatok szczękowych dla celów równocześnie diagnostycznych i leczniczych. Punkcja zatok szczękowych wykonywana jest u dzieci nawet niekiedy w wieku przedszkolnym. Istnieje taki pogląd wśród dorosłych, że jest to zabieg bardzo bolesny i drastyczny. To błędne przekonanie.
Dziecko do punkcji zatok zostaje przygotowane wstępnie lekiem uspokajającym(doustnym lub bardzo rzadko iniekcyjnym), a następnie błona śluzowa nosa jest bardzo powoli i stopniowo dokładnie znieczulana miejscowo podobnie jak to się dzieje w zabiegach dentystycznych. Po kilku minutach, kiedy lekarz dokona znieczulenia, a dziecko nie czuje już, gdy dotyka się jego noska, zostaje wprowadzona do światła zatoki szczękowej odpowiednio dobrana, niewielka igła. Poprzez igłę pobiera się z zatoki wydzielinę, która przekazywana jest do bardzo ważnych badań bakteriologicznych. Uzyskane z wydzieliny zatokowej badanie bakteriologiczne często różni się od posiewów otrzymanych z wymazów z nosa i dlatego jest tak ważne, bo daje podstawy do leczenia zakażenia błony śluzowej nosa i zatok odpowiednimi antybiotykami. Następnie do zatoki, przez tę samą igłę, wprowadzany jest-ogrzany do temperatury ciała-roztwór soli fizjologicznej, wypłukujący patologiczną wydzielinę z zatoki, natychmiast wydmuchiwaną przez pacjenta. Ponieważ wydmuchiwanie rosa jest aktem czynnym i świadomym, celowo nie stosuje się narkozy do tego zabiegu. Punkcja zatok znacznie przyspiesza wyleczenie i tylko u nielicznych dzieci musi być powtarzana kilkakrotnie. Pośród antybiotyków, które są szeroko stosowane z dobrymi rezultatami w leczeniu przewlekłego zapalenia zatok.znajdują się: amoksycylina, erytromycyna, cefalosporyny. Doprewyniki przynosi także Biseptol i amoksycylina skojarzona z kwasem klawulanowym. Warunkiem uzyskania trwałego wyleczenia, czy dłużej utrzymującej się poprawy, jest prowadzenie leczenia przeciwbakteryjnego przez okres nie krótszy niż 10 dni: niektórzy lekarze polecają kontynuować leczenie przez 2-3 tygodnie. Warto, by o tym także wiedzieli rodzice i samowolnie nie skracali kuracji. Przy uzyskanej wyraźnej poprawie po zakończeniu podawania antybiotyków, szczególnie u dzieci starszych, może być wskazane leczenie fizykalne(solux)lub szczepienia wieloważnymi szczepionkami bakteryjnymi, stosowanymi bezpośrednio miejscowo na śluzówkę nosa. Przy trudnościach w uzyskaniu poprawy lekarz laryngolog może wysunąć wskazania do zabiegów mających na celu poprawę drożności nosa, takich jak: usunięcie trzeciego migdałka, plastyczna operacja przegrody nosa itp. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych może być chorobą nawracającą-wskazane więc jest systematyczne leczenie laryngologiczne. Dzieci chorujące na zapalenie zatok mogą także być leczone w uzdrowiskach klimatycznych, nie Mko w górach lab nad morzem, lecz w miejscowościach suchych, zadrzewionych, a nawet na wsi, gdzie mają dużo ruchu i świeżego powietrza.
Alergiczny nieżyt nosa u dzieci.
Wraz z wdychanym powietrzem w obręb dróg oddechowych 4 ostają się różnorodne organiczne i nieorganiczne cząstki. Vddychając aspirujemy nie tylko tlen, azot i parę wodną, ale 14 kże bakterie, wirusy, zarodniki pleśni i grzybów, pyłki traw, Wzewów i drzew oraz wszechobecne cząsteczki kurzu, zaóerającegorównież nieorganiczne substancje stałe. 27 Ł.
Większe cząsteczki są wraz ze śluzem dość szybko usuwane z dróg oddechowych. Natomiast małe cząsteczki organiczne mogą wnikać w głąb przestrzeni podśluzówkowychnosa, wywołując tam fizjologiczne procesy immunologiczne. W aproszczeniu można przyjąć, że fizjologiczna reakcja immunologiczna polega na rozpoznaniu i unieczynnieniu przez czynniki wewnętrzne, czyli przez przeciwciała, niepożądanych dla organizmu czynników zewnętrznych, zwanych antygenami. Jeżeli układ immunologiczny musi wyeliminować chorobotwórcze bakterie czy wirusy, to organizm na takie antygeny odpowiada objawami ogólnymi, np.podwyższoną ciepłotą ciała, podwyższonym opadem(08)i innymi objawami charakterystycznymi dla zapalenia. U ludzi zdrowych ogromna większość antygenów eliminowana jest przez układ immunologiczny bez żadnych widocznych objawów ze strony organizmu. U niektórych osób obserwuje się skłonność do alergii.
Alergia jest to występująca łodzianie nadwrażliwość organizmu dziecka na wiele różnych antygenów zwanych alergenami, znajdujących się zarówno w powietrzu, jak i w pokarmach. Dla dzieci zdrowych-bez skłonności do odczynów alergicznych-substancje te są zupełnie nieszkodliwe i obojętne. U dziecka obciążonego skłonnością rodzinną do nadwrażliwości na kontakty z alergenami inhalacyjnymi lub pokarmowymi prowadzi to do uczulenia i wystąpienia alergicznych objawów chorobowych w przewodzie pokarmowym, w drogach oddechowych lub na skórze. Obecnie uważa się, że odczyn alergiczny jest stanem zapalnym. Kontakt z alergenami w bardzo krótkim czasie niemal natychmiast spowoduje, że w narządzie uczulonym, np.w nosie, wystąpi zwiększona ilość bardzo aktywnych czynników, wśród których najważniejsza jest histamina. To właśnie histamina jest odpowiedzialna za wiele objawów alergicznych, bowiem: .g rozszerza naczynia krwionośne i powoduje obrzęk tkanek, g pobudza wydzielanie gruczołów surowiczych i śluzowych, zwiększając ilość wydzieliny, g wywołuje skurcz oskrzeli, g wywołuje świąd i pokrzywkę skóry. Warto pamiętać o działaniu histaminy i o takich jej uciążliwych objawach alergicznych, jak: swędzenie, kichanie, obfity, wodnisty katar lub łzawienie, duszność w astmie uczuleniowej, niedrożność nosa i inne. Łatwo także zrozumieć, dlaczego leki, które zmniejszają lub blokują aktywność histaminy, noszą nazwę leków antyhis(aminowych. Alergia może ujawniać się w różnej postaci i właściwie w każdym wieku. Wiemy jednak, że pierwsze objawy alergii często pojawiają się już w okresie niemowlęcym. Wśród wielu chorób alergicznych skóry i dróg oddechowych alergiczne nieżyty nosa u dzieci stanowią ważny problem leczniczy. Alergiczny nieżyt nosa charakteryzuje się napadowym, niepowściągliwym kichaniem, obfitą, wodnistą wydzieliną oraz niedrożnością nosa. Może on być oddzielną chorobą lub może towarzyszyć innym chorobom alergicznym, np.astmie oskrzelowej. Rozróżnia się dwie postacie tej samej choroby: sezonową i całoroczną. Sezonowy alergiczny nieżyt nosa opisał po raz pierwszy w 1810 r.angielski lekarz Bostock. Zaobserwował on, że@zyczyną choroby, powracającej okresowo w sezonie letnim 8 bmi samymi objawami, jest świeżo skoszona trawa, co śoprowadziło do pierwotnego określenia tej choroby jako Qorączka sienna". Obecnie zespół objawów ocznych, noso@chi oskrzelowych, spowodowanych pyłkami traw, krzewów ł drzew nosi miano pyłkowicy. Sezonowy alergiczny nieżyt nosa, czyli katar sienny-wyBłępującyu dzieci samoistnie lub w zespole objawów py(29.
kowicy-pojawia się tylko podczas kilku miesięcy wiosenna-letnich lub letnio-jesiennych. W wielu krajach, w tym także i w Polsce, brak jest dokładnych danych statystycznych co do częstości występowania sezonowego, alergicznego nieżytu nosa u dzieci. Badania prowadzone w Szwajcarii wykazują, że wśród całej populacji społeczeństwa wzrasta liczba zachorowań na sezonowe nieżyty nosa i pyłkowice. Najczęściej na te...
betty11