RODZINNA 1.10.09
NADCIŚNIENIE U DZIECI.
Nadciśnienie tętnicze:
1 stopnia:
· Średnia wartość ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego przynajmniej z trzech niezależnych pomiarów od 95 do 99 centyla + 5 mmHg
2 stopnia:
· Średnia wartość ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego przynajmniej z trzech niezależnych pomiarów > 99 centyla + 5 mmHg
Stan przednadciśnieniowy:
· Średnia wartość ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego przynajmniej z trzech niezależnych pomiarów ≥ 90 centyla, ale < 95 centyla dla płci, wieku i wzrostu;
· Młodzież z ciśnieniem tętniczym > 120/80 mmHg
Nadciśnienie białego fartucha:
· Ciśnienie tętnicze > 95 centyla w gabinecie lekarskim, ale prawidłowe poza placówkami ochrony zdrowia
Prawidłowe ciśnienie tętnicze:
· Ciśnienie tętnicze skurczowe i rozkurczowe < 90 centyla dla płci, wieku i wzrostu
Pomiar ciśnienia tętniczego i interpretacja wyników:
· Ciśnienie tętnicze należy mierzyć u dzieci >3 roku życia w trakcie każdej wizyty u lekarza.
U młodszych dzieci ciśnienie tętnicze należy mierzyć w przypadku:
- porodu przedwczesnego, bardzo małej urodzeniowej masy ciała lub innych powikłań okresu noworodkowego wymagających intensywnej opieki medycznej;
- wrodzonej wady serca;
- nawracających zakażeń układu moczowego, krwinkomoczu/krwiomoczu lub białkomoczu;
- choroby nerek lub układu moczowo -płciowego;
- występowania wrodzonych chorób nerek u najbliższych krewnych;
- przeszczepienia narządu miąższowego lub szpiku;
- nowotworu złośliwego;
- stosowania leków mogących podwyższać CT;
- innych chorób mogących przebiegać z nadciśnieniem (np. nerwiakowłókniakowatość, stwardnienie guzowate);
- objawów podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego
· Zaleca się pomiar ciśnienia tętniczego metodą osłuchową z oceną tonów Korotkowa.
o Faza I - Pojawienie się delikatnych tonów, których intensywność stopniowo narasta. Ciśnienie skurczowe odpowiada co najmniej dwóm kolejnym tonom i koreluje z ciśnieniem wewnątrznaczyniowym
o Faza II - Tony stają się miękkie i świszczące
o Faza III - Powrót ostrzejszych tonów, które stają się szorstkie, ale nigdy nie osiągają głośności fazy I
o Faza IV - Dobrze słyszalne stłumienie tonów, tony stają się miękkie i dmuchające
o Faza V – Znikają wszystkie tony
Zasady pomiaru ciśnienia:
Podczas pomiaru końcówkę stetoskopu należy umieścić nad tętnicą ramienną, proksymalnie i przyśrodkowo od dołu łokciowego, poniżej dolnego brzegu mankietu.
Osłuchiwanie za pomocą lejka stetoskopu umożliwia lepszą ocenę tonów. Przed badaniem dziecko nie powinno spożywać pobudzających pokarmów ani napojów, a przed samym pomiarem powinno spokojnie siedzieć przez 5 minut.
Pomiaru należy dokonywać u dziecka siedzącego z podpartymi plecami, stopami opartymi podeszwami o podłoże, prawym ramieniem podpartym tak, aby łokieć znajdował się na poziomie serca.
Zaleca się pomiar na prawym ramieniu, ponieważ u pacjentów z koarktacją aorty pomiar na lewym ramieniu może dać fałszywie zaniżone wyniki.
Jeśli rozpoznanie nadciśnienia zostanie ustalone, pomiar należy przeprowadzić na obu kończynach górnych i jednej dolnej.
Zaleca się aparaty rtęciowe, a jeżeli są niedostępne - manometry aneroidowe kalibrowane co pół roku.
· W celu uzyskania dokładnego pomiaru należy wybrać mankiet odpowiedni do rozmiaru ramienia pacjenta.
Balon mankietu powinien obejmować 80-100% obwodu ramienia, a szerokość balonu mankietu powinna wynosić co najmniej 40% obwodu ramienia w połowie odległości między wyrostkiem barkowym i łokciowym. Błędy pomiarów wynikające z użycia zbyt wąskiego mankietu są większe niż wynikające z użycia zbyt szerokiego.
Z powodu rozbieżności w rozmiarach mankietów różnych producentów Grupa Robocza zaleca standardowe wymiary balonów mankietów dla poszczególnych grup wiekowych:
-noworodek: szerokość 4 cm, długość 8 cm; - niemowlę: szerokość 6 cm, długość 12 cm; -dziecko: szerokość 9 cm, długość 18 cm; -dorośli o budowie hipostenicznej: szerokość 10 cm, długość 24 cm;
-dorośli o budowie normostenicznej: szerokość 13 cm, długość 30 cm; -dorośli o budowie hiperstenicznej: szerokość 16 cm, długość 38 cm; -pomiar na udzie: szerokość 20 cm, długość 42 cm
· Wynik pomiaru ciśnienia tętniczego należy porównać z odpowiednimi tabelami norm. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego zależy od płci, wieku i wzrostu.
· Rozpoznanie nadciśnienia wymaga stwierdzenia podwyższonego ciśnienia tętniczego podczas kilku wizyt czasem w odstępach kilkutygodniowych lub kilkumiesięcznych (nie dotyczy to ciężkiego nadciśnienia).
· Podwyższone ciśnienie tętnicze (> 90 centyla) stwierdzone metodą oscylometryczną należy u pacjenta w każdym wieku potwierdzić metodą osłuchową tonów Korotkowa.
Metody oscylometryczne preferuje się u noworodków oraz małych niemowląt, a także jeśli konieczne są seryjne pomiary w warunkach intensywnej opieki medycznej.
· W przypadkach wątpliwych (np. podejrzenie nadciśnienia "białego fartucha", ocena ryzyka uszkodzenia narządów, oporność na leczenie, objawy niedociśnienia w czasie farmakoterapii, nadciśnienie okresowe, przewlekłe choroby nerek, cukrzyca, dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego) można zastosować ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego.
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego
· Częstotliwość pomiarów ciśnienia tętniczego i intensywność leczenia (zmiana stylu życia, farmakoterapia) należy uzależnić od klasyfikacji nadciśnienia
Algorytm postępowania:
o Prawidłowe ciśnienie tętnicze
Następny pomiar RR w czasie następnej planowej wizyty u lekarza
Poinformuj pacjenta i jego rodzinę, jak dbać o układ sercowo - naczyniowy (zdrowa dieta, odpowiednia ilość snu i aktywności fizycznej )
Leczenie farmakologiczne: nie jest potrzebne
o Stan przednadciśnieniowy
Następny pomiar RR w ciągu 6 miesięcy
Zmiana stylu życia: w przypadku nadwagi zalecićzmniejszenie masy ciała; zalecić aktywność fizyczną i odpowiednią modyfikację diety
Leczenie farmakologiczne: nie jest potrzebne, jeżeli nie ma innych wskazań (przewlekła choroba nerek, cukrzyca, niewydolność serca lub przerost lewej komory)
o Nadciśnienie 1 stopnia
Następny pomiar RR w ciągu 1 – 2 tygodni, a w przypadku objawowego nadciśnienia wcześniej; jeżeli podwyższone RR utrzymuje się podczas kolejnych 2 pomiarów, rozpocząć postępowanie diagnostyczne lub skierować do odpowiedniego ośrodka w ciągu miesiąca.
Zmiana stylu życia:w przypadku nadwagi zalecić zmniejszenie masy ciała; zalecić aktywność fizyczną i odpowiednią modyfikację diety.
Leczenie farmakologiczne: rozpocząć w przypadku objawowego nadciśnienia, nadciśnienia wtórnego, uszkodzenia narażonych w nadciśnieniu narządów (serce, nerki, siatkówka, tętnice), cukrzycy (typu 1 lub 2).
o Nadciśnienie 2 stopnia
Rozpocząć postępowanie diagnostyczne lub skierować do odpowiedniego ośrodka w ciągu tygodnia, a w przypadku nadciśnienia objawowego – natychmiast (jest to również wskazanie do konsultacji u specjalisty doświadczonego w leczeniu nadciśnienia tętniczego).
Zmiana stylu życia: w przypadku nadwagi zalecić zmniejszenie masy ciała; zalecić aktywność fizyczną i odpowiednią modyfikację diety
Leczenie farmakologiczne: rozpocząć leczenia (może być konieczna terapia wielolekowa).
Pierwotne nadciśnienie tętnicze i diagnostyka w kierunku chorób towarzyszących:
· Ze względu na związek nadciśnienia tętniczego z otyłością i obturacyjnymi zaburzeniami podczas snu, w czasie rutynowych wizyt u lekarza należy zbierać odpowiednio ukierunkowany wywiad oraz rutynowo oceniać wskaźnik względnej masy ciała (BMI).
· U pacjenta z nadwagą lub otyłego, u którego stwierdzono CT w przedziale 90-94 centyla, oraz u każdego dziecka z CT >95 centyla należy oznaczyć na czczo stężenie glukozy we krwi oraz profil lipidów.
W przypadku występowania cukrzycy typu 2 u najbliższych krewnych, należy również rozważyć oznaczenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) oraz wykonanie testu tolerancji glukozy.
Diagnostyka wtórnego nadciśnienia:
· U dzieci i młodzieży zawsze należy brać pod uwagę możliwość wtórnego nadciśnienia, które występuje w tej grupie wiekowej częściej niż u dorosłych.
Ryzyko wtórnej przyczyny nadciśnienia jest szczególnie duże:
o U najmniejszych dzieci
o Dzieci z nadciśnieniem 2 stopnia
o Dzieci i młodzieży z objawami sugerującymi chorobę układową
U większości dzieci przyczyną wtórnego nadciśnienia są choroby nerek lub naczyń nerkowych.
Wywiad
W wywiadzie oraz badaniu fizykalnym należy poszukiwać objawów wskazujących na chorobę:
o nerek (krwinkomocz/krwiomocz, obrzęki, zmęczenie, przebyte zakażenia układu moczowego),
o serca (ból w klatce piersiowej, duszność wysiłkowa, kołatanie serca),
o endokrynologiczną lub
o zapalną chorobę tkanki łącznej
Na wtórne przyczyny wskazywać mogą również wcześniejsze hospitalizacje, urazy, zaburzenia snu, stosowanie leków lub innych preparatów mogących podwyższać ciśnienie tętnicze
Badanie fizykalne
Podczas badania fizykalnego obowiązuje:
o pomiar wzrostu,
o masy ciała oraz
o wyliczenie BMI
Po stwierdzeniu nadciśnienia, CT należy zmierzyć na obu kończynach górnych oraz na kończynie dolnej.
Przydatne badania i testy:
1) poszukiwanie znanych przyczyn nadciśnienia:
o wywiad: sen, wywiad rodzinny, czynniki ryzyka, dieta, palenie tytoniu i picie alkoholu;
o stężenie mocznika, kreatyniny i elektrolitów w surowicy; ogólne badanie i posiew moczu: poszukiwanie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia i innych chorób nerek; morfologia krwi: poszukiwanie niedokrwistości wskazującej na przewlekłą chorobę nerek;
o USG nerek: poszukiwanie blizn nerek, wrodzonej wady lub nieprawidłowej wielkości nerek;
2) wykluczenie współistniejących chorób:
o profil lipidów na czczo, stężenie glukozy we krwi na czczo: poszukiwanie hiperlipidemii i innych nieprawidłowości metabolicznych;
o przesiewowe badanie na obecność leków: identyfikacja substancji farmakologicznych mogących wywoływać nadciśnienie tętnicze;
o polisomnografia: identyfikacja obturacyjnych zaburzeń podczas snu;
3) Rozpoznawanie uszkodzenia narządów na skutek nadciśnienia:
o echokardiografia: poszukiwanie przerostu lewej komory serca oraz innych objawów szkodliwego wpływu na serce;
o badanie dna oka: poszukiwanie zmian w naczyniach siatkówki (mogą wystąpić już w okresie noworodkowym);
4) inne badania (zależnie od wskazań)
o całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego
- diagnostyka nadciśnienia "białego fartucha"
- nieprawidłowego CT w ciągu dnia;
o aktywność reninowa osocza (ARO):
- mała ARO sugeruje zaburzenia wydzielania mineralokortykoidów; - duża ARO może natomiast wskazywać na zwężenie tętnicy nerkowej
o badania obrazowe naczyń nerkowych
o stężenie steroidów w osoczu i moczu:
- diagnostyka nadciśnienia wywołanego steroidami;
o stężenie amin katecholowych w osoczu i moczu:
- diagnostyka nadciśnienia wywołanego aminami katecholowymi;
Leczenie - zmiana stylu życia
· Głównym celem leczenia dzieci otyłych powinno być zmniejszenie masy ciała.
· Należy zalecać regularną aktywność fizyczną, która poprawia skuteczność zmniejszania masy ciała i zmniejsza ryzyko nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego w przyszłości.
· U dzieci i młodzieży ze stanem przednadciśnieniowym i nadciśnieniem należy zdecydowanie zalecać modyfikację diety.
· Do zmiany stylu życia należy zachęcać całą rodzinę, gdyż szansa na powodzenie jest wówczas większa.
Z wyjątkiem niekontrolowanego nadciśnienia 2 stopnia nie ma przeciwwskazań do wyczynowego uprawiania sportu.
Leczenie farmakologiczne:
· Wskazaniem do farmakoterapii u dzieci jest objawowe lub wtórne nadciśnienie tętnicze, nieskuteczność modyfikacji stylu życia i diety, objawy uszkodzenia narządów (serce, nerki, siatkówka) oraz współistnienie cukrzycy.
· Leczenie należy rozpoczynać od jednego leku z następujących grup: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), blokery receptorów angiotensyny, beta-blokery, blokery kanałów wapniowych, leki moczopędne
· Pożądane wartości ciśnienia tętniczego podczas leczenia:
o <95 centyla u dzieci z niepowikłanym pierwotnym nadciśnieniem, u których nie stwierdzono uszkodzenia narządów (serce, nerki, siatkówka)
o <90 centyla u dzieci z przewlekłą chorobą nerek, uszkodzeniem narządów związanym z nadciśnieniem lub chorych na cukrzycę
· Leczenie farmakologiczne należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki ...
levisss