Diagnostyka i leczenie wybranych zaburzeń metabolicznych.doc

DIAGNOSTYKA I LECZENIE WYBRANYCH ZABURZEŃ METABOLICZYCH

NORMY FRAKCJI LIPIDOWYCH
wg ESC 2003

Klasyfikacja Kliniczna Hiperlipidemii

KLASYFIKACJA DYSLIPIDEMII

•                     Hipercholesterolemia

•                     Dyslipidemia aterogenna

•                     Zespół chylomikronemii

PODZIAŁ HIPERCHOLESTEROLEMII

•                     Hipercholesterolemia pierwotna

•                     Hipercholesterolemia wtórna

HIPERCHOLESTEROLEMIA PIERWOTNA

•                     Hipercholesterolemia rodzinna (jednogenowa)

- postać homozygotyczna 1:1 000 000 osób w

   populacji; nieaktywny receptor LDL;b. wysokie stęż TCh 18-31 mmol/l (700-1200 mg/dl); miażdzyca we wczesnym dzieciństwie

- postać heterozygotyczna 1:500 osób w populacji;    ½ cząsteczek receptora LDL aktywna;

   TCh 9-13 mmol/l (350-500 mg/dl); późniejszy rozwój miażdżycy (ChNS u M 4-5 dekada), niekiedy umiarkowana hiperTG

   Mogą występować żółtaki w obu postaciach

HIPERCHOLESTEROLEMIA PIERWOTNA

•                     Rodzinny defekt apolipoproteiny B100 (ligand receptora na cząsteczce LDL)

    - 1:700-1000 osób w populacji, autosom. reces.

    - ↓ powinowactwa cząsteczek LDL do

       prawidłowego receptora LDL

    - niekiedy umiarkowana hiperTG

    - przedwczesny rozwój miażdżycy

    - mogą występować żółtaki

HIPERCHOLESTEROLEMIA PIERWOTNA

•                     Hipercholesterolemia wielogenowa - postać najczęściej występująca 1/10-20

- uwarunkowana licznymi polimorfizmami genowymi i nieprawidłową dietą (duża zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu)

- 3-4 x większe ryzyko ChNS

- stężenia TCh zwykle niższe niż w postaci

  jednogenowej

HIPERCHOLESTEROLEMIA WTÓRNA

•                     Niedoczynność tarczycy

•                     Zespół nerczycowy

•                     Przewlekła niewydolność nerek

•                     Cholestaza w przebiegu chorób wątroby

•                     Leki (progestageny, kortykosteroidy, inhibitory proteazy stosowane w leczeniu zakażenia HIV))

DYSLIPIDEMIA ATEROGENNA

•                     Cechy:

    - TG ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl)

    - HDL-C: ♂ < 1,0 mmol/l; ♀< 1,2 mmol/l

    - małe, gęste LDL

    - może być ↑ LDL-C (umiarkowany, gdy

       znaczny → hiperlipidemia mieszana)

DYSLIPIDEMIA ATEROGENNA

•                     Częstość występowania w Polsce:

    - hiperTG u 30% dorosłej populacji

    - ↓HDL-C u 16,5% dorosłej populacji

•                     Występuje u osób z zespołem metabolicznym lub cukrzycą typu 2

•                     W patogenezie zasadniczą rolę odgrywa oporność mięśni szkieletowych i wątroby na insulinę

ZESPÓŁ CHYLOMIKRONEMII

•                     Wynik upośledzonego katabolizmu chylomikronów

•                     Występuje rzadko - 1:1000

•                     Nie zwiększa zagrożenia miażdżycą i  wystąpieniem ChNS

ZESPÓŁ CHYLOMIKRONEMII
PODZIAŁ

•                     Pierwotny zespół chylomikronemii

    - uwarunkowany genetycznie

    - chylomikronemia na czczo bez ↑VLDL

•                     Wtórny zespół chylomikronemii

    - źle kontrolowana cukrzyca t. 1

    - spożywanie alkoholu

    - otyłość

    - chylomikronemia na czczo + ↑VLDL

ZESPÓŁ CHYLOMIKRONEMII

•                     Objawy kliniczne

    - napadowe bóle brzucha

    - ostre zapalenie trzustki (TG>5,6mmol/l)

•                     Lipidogram

    - wysokie stężenia TG: zwykle >5,6mmol/l (500

      mg/dl), często >11,3 mmol/l (1000 mg/dl)

    - stężenie LDL-C prawidłowe

    - stężenie TCh może być wysokie (Ch w

      chylomikronach i VLDL)

ZESPÓŁ CHYLOMIKRONEMII

•                     Rozpoznanie

    - dodatni test zimnej flotacji

•                     Powikłania

    - ostre zapalenie trzustki, zwł. po spożyciu akoholu i bogatotłuszczowego posiłku

•                     Leczenie

    - dieta ubogotłuszczowa (10% energii) !!!

    - fibrat + suplement oleju rybnego (2-4 g/dobę)

ZESPÓŁ METABOLICZNY - kryteria rozpoznania wg International Diabetes Federation

•                     Otyłość brzuszna: obwód talii ≥ 80 cm u ♀ i 

     ≥ 94 cm  u ♂

•                     Oraz 2 z 4 niżej wymienionych:

    - ↑TG (≥150 mg/dl) lub leczenie hiperTG

    - ↓HDL-C (< 40 mg/dl u ♂ i < 46 mg/dl u ♀)

    - RRs ≥ 130 mm Hg lub RRr ≥ 85 mm Hg lub

      w trakcie leczenia

    - glikemia na czczo (osocze) ≥ 5,6 mmol/l (100

      mg/dl) lub wcześniej rozpoznana DM t. 2

CEL LECZENIA DYSLIPIDEMII

Osiągnięcie docelowego stężenia LDL-C:

•                     < 2,6 mmol/l (100 mg/dl), jeśli występuje:

    - ChNS, choroba innych tętnic

    - cukrzyca

    - jeden silny czynnik ryzyka, tj.

       a) ciężka hipercholesterolemia (TCh ≥ 8

           mmol/l, 320 mg/dl; LDL-C 6 mmol/l, 240

           mg/dl)

       b) ciężkie nadciśnienie tętnicze (RRs ≥ 180 

           mmHg lub RRr 110 mm Hg)

     - kilka czynników ryzyka – ryzyko zgonu ≥ 5% w ciągu

       10 lat (karta SCORE)

CEL LECZENIA DYSLIPIDEMII

Osiągnięcie docelowego stężenia LDL-C:

•                     < 3,0 mmol/l (115 mg/dl), jeśli ryzyko zgonu

     jest < 5% w ciągu 10 lat (karta SCORE)

•                     < 1,8 mmol/l (70 mg/dl), jeśli występuje choroba niedokrwienna serca i cukrzyca

Zmiany stylu życia prowadzące do obniżenia poziomu frakcji LDL-C w osoczu

•                     zmniejszenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych i izomerów trans

•                     zmniejszenie spożycia cholesterolu pokarmowego

•                     redukcja masy ciała

•                     spożywanie błonnika

•                     spożywanie steroli i stanoli roślinnych (wzbogacone margaryny i jogurty)

Zmiany stylu życia prowadzące do obniżenia poziomu frakcji trójglicerydów w osoczu

•                     redukcja masy ciała

•                     unikanie spożywania alkoholu

•                     zmniejszenie spożycia cukru

•                     zwiększenie aktywności fizycznej

Zmiany stylu życia prowadzące do podwyższenia poziomu frakcji HDL-C w osoczu

•                     zwiększenie aktywności fizycznej

•                     redukcja masy ciała

•                     zaprzestanie palenia tytoniu

Leki obniżające poziom frakcji LDL-C w osoczu

•                     Statyny

•                     Ezetymib

•                     Żywice

•                     Fibraty

•                     Kwas nikotynowy

Leki obniżające poziom trójglicerydów w osoczu

•                     Fibraty

•                     Kwas nikotynowy

•                     Statyny

Leki podwyższające poziom frakcji HDL-C w osoczu

•                     Kwas nikotynowy

•                     Fibraty

•                     Estrogeny

•                     Statyny

Statyny - wpływ na lipidogram

•                     ↓ stężenia LDL-C o 18-55%

•                     ↑ stężenia HDL-C o 5-15%

•                     ↓ stężenia TG o 7-30%

Statyny - efekty kliniczne

•                     ↓ występowania incydentów wieńcowych

•                     ↓ występowania zgonów z powodu ChNS

•                     ↓ występowania zgonów z jakiejkolwiek przyczyny

•                     ↓ występowania udarów mózgu

•                     ↓częst...