WZÓR

Kędzierzyn-Koźle, dnia ......................................

                          Sąd Rejonowy

                                                  Wydział III Rodzinny i Nieletnich

                                               ul. Sądowa 6

                                                 47-200 Kędzierzyn-Koźle

Sygn. akt............

Powód: imię, nazwisko, adres zamieszkania

Pozwany: imię, nazwisko, adres zamieszkania

WNIOSEK O USTANOWIENIE PEŁNOMOCNIKA Z URZĘDU

Wnoszę o ustanowienie adwokata w sprawie przeciwko......................... o......................

Uzasadnienie

.........................................................................................................................................

(podać okoliczności uzasadniające konieczność udziału adwokata w sprawie. )

                                                  własnoręczny podpis                                                                                                                                        .........................................