WZÓR

Kędzierzyn-Koźle, dnia ......................................

                           Sąd Okręgowy we Wrocławiu   

                            II Wydział Cywilny  Odwoławczy

                        za pośrednictwem

                             Sądu Rejonowego w Kędzierzynie-Koźlu 

                             Wydział III Rodzinny i Nieletnich

Powód:................................................, zam...............................................

             ( Imię i nazwisko)                        (dokładny adres zamieszkania)

Pozwany:............................................, zam..............................................

             ( Imię i nazwisko)                       (dokładny adres zamieszkania)

ZAŻALENIE

od postanowienia Sądu Rejonowego w Kędzierzynie-Koźlu, III Wydział Rodzinny i Nieletnich z dnia................... sygn. akt.................

Zaskarżam w ............(podać czy orzeczenie jest zaskarżone w całości czy w części) postanowienie Sądu Rejonowego w Kędzierzynie-Koźlu z dnia............sygn. akt..............

Zarzuty:.........................................................................................................

( przedstawić zwięzłe zarzuty)

Wnoszę o............  ( wpisać: zmianę lub uchylenie orzeczenia, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

UZASADNIENIE

..................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                 własnoręczny podpis

                                                  .........................................

Załączniki:

odpis zażalenia – w tylu egzemplarzach ile jest stron lub uczestników postępowania.