RAK ODBYTU

                               CARCINOMA ANI

1. J. Fibak  „Chirurgia”

EPIDEMIOLOGIA:

· bardzo rzadko

· rak kanału 3x częsciej niż brzegu odbytu

· Rak płaskonabłonkowy odbytu należy do nowotworów rzadko występujących. Stanowi około 1% - 2% wszystkich nowotworów jelita grubego (100 - 200 nowych zachorowań w roku). Występuje głównie u ludzi powyżej 60 r.ż.
 

ETIOLOGIA:

· uwarunkowanie genetyczne :

-          zmiany w chromosomie 11 i krótkim ramieniu chromosomu 3

· zmiany prekursorowe:

-          zmiany płaskie :

→    występują najczęściej w strefie przejściowej kanału odbytniczego (Anal Canal Intraepithelial Neoplasia - ACIN). Podstawową cechą tych zmian jest dysplazja, której nasilenie uwarunkowuje zaszeregowanie zmiany jako ACIN 1 (dysplazja małego stopnia), ACIN 2 (dysplazja średniego stopnia), ACIN 3 (dysplazja dużego stopnia, carcinoma in situ).

→    Do zmian płaskich należy choroba Bowena (złośliwa transformacja nabłonka płaskiego, charakteryzująca się występowaniem pól nabłonka wielowarstwowego płaskiego z cechami atypii obok obszarów leukoplakii z dysplazją). Charakteryzuje się ona powolnym wzrostem, ale u 5% przechodzi w postać inwazyjną, zaś u 2% występują przerzuty odległe.

→    Do innych zmian płaskich należy choroba Pageta, występująca rzadko w tym umiejscowieniu, oraz leukoplakia, występująca często m.in. w przebiegu metaplazji nabłonka przejściowego pokrywającego guzki krwawnicze III stopnia.

-          zmiany wyniosłe :

→    kłykciny kończyste (condylomata acuminata) i rak brodawczakowaty (carcinoma verrucosum). Występują one zazwyczaj w wyniku zakażenia wirusem z rodziny Human Papilloma Virus (HPV), często jako skutek kontaktów płciowych.

PATOGENEZA:

                 rak odbytu

              rak brzegu odbytu                            rak kanału odbytu

              rozwija się w miejscu                  szerzy się ku górze do dolnej odbytnicy

                połączenia skóry z dolną                            przerzuty w w. chł. pachwinowych

                   częścią kanału

                  u M 4x częściej

· granicą jest warstwa przejściowa grubości 10 – 12 mm oddzielająca nabłonej walcowaty od nabłonka płaskiego

OBRAZ  KLINICZNY:

· ból podczas oddawania stolca

· uczucie niepełnego wypróżnienia

· uczucie ciągłego parcia na stolec (pseudobiegunki)

· wydalanie czerwonego śluzu (czerwona galaretka)

· krwawienie

· swiąd

· wydzielina śluzowa

· miejscowa bolesność

· nietrzymanie gazów, lub stolca

· uczucie ciała obcego

· wyczuwalny guz (guz, zmiana płaska lub owrzodzenie)

BADANIA DODATKOWE :

· biopsja

· USG przezodbytnicze

·TK lub/i NMR

· Badania immunohistochemiczne (antygen SCC - squamous cell carcinoma)

ROZPOZNANIE:

· Bardzo często rak odbytu jest rozpoznawany i leczony przez długi czas jako zmiana łagodna (75% - 90% przypadków)

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA

Rak płaskonabłonkowy kanału odbytu:

·         rak wielkokomórkowy rogowaciejący

·         rak wielkokomórkowy nierogowaciejący (typ raka przejściowego)

·         rak bazaloidalny

KLASYFIKACJA TNM

Cecha T (wielkość guza)

Cecha N (węzły chłonne)

Cecha M (przerzuty odległe)

ZAAWANSOWANIE KLINICZNE

RÓŻNICOWANIE:

· Do innych zmian nowotworowych okolicy odbytu zalicza się guzy:

→    brodawczak płaskonabłonkowy

→    gruczolak potowy brodawkowaty

→    keratoakanthoma

→    polipy

→    zapalny polip kloakogenny (na podłożu zmian zapalnych)

→    oleogranuloma (ziarniniak rozwijający się na podłoży podanych oleistych substancji obliterujących żylaki)

LECZENIE:

· W przypadku raka płaskonabłonkowego kanału odbytniczego leczeniem z wyboru jest terapia skojarzona (radioterapia i chemioterapia)

· W przypadku niepowodzenia leczenia skojarzonego lub wznowy miejscowej po uprzednim leczeniu skojarzonym zaleca się wykonanie amputacji brzuszno-kroczowej (Miles'a) lub wycięcia przezkrzyżowego (Kraske).

· W przypadku raka brzegu odbytu często wystarcza miejscowe, szerokie wycięcie. Gdy nie ma możliwości wykonania wycięcia radykalnego należy rozważyć leczenie skojarzone (radio-chemioterapia) lub napromienianie śródtkankowe (brachyterapia).

· Nie stosuje się elektywnego wycięcia węzłów chłonnych pachwinowo-biodrowych.

Poniżej przedstawiono schemat leczenia raka płaskonabłonkowego odbytu w zależności od umiejscowienia i stopnia zaawansowania klinicznego.