RAK ODBYTNICY

                                  CARCINOMA RECTI

1. J. Fibak  „Chirurgia”
2. A. Jawień  „Wybrane zagadnienia z chirurgii” – skrypt AMB

EPIDEMIOLOGIA:

· zachorowalność na raka odbytnicy w Polsce stale wzrasta.

· w 1996 roku zanotowano 2690 nowe zachorowania u mężczyzn i 2203 u kobiet.

· umiejscawia to ten nowotwór na 6 miejscu u mężczyzn i na 9 u kobiet.

· umieralność w tym okresie wynosiła 2033 u mężczyzn (4 miejsce) i 1834 u kobiet (7 miejsce).

· stanowi ok. 50% neo jelita grubego

· częściej u męszczyzn
 

ETIOLOGIA:

· vide : rak okrężnicy

PATOGENEZA:

·

OBRAZ  KLINICZNY:

· przez długi okres bezobjawowy

· objawy raka zaawansowanego :

-          krwawienie podczas oddawania stolca :

→    najczęściej jasnoczerwona krwe pokrywajaca stolec

-          wzdęcia

-          gwałtowne odchodzenie gazów

-          bóle brzucha, lub krocza

-          kolki jelitowe

-          ołówkowate stolce

BADANIA DODATKOWE :

· test na krew utajoną w stolcu :

-           np. Haemocult

· rektoskopia :

WYGLĄD MAKROSKOPOWY :

-           typ polpowaty (egzofityczny) :

→    naciek sciany jelita rozwija się powoli

-           typ wrzodziejący :

→    szybko drąży wgłąb ściany jelita

→    otoczony wałowatymi brzegami

→    rokuje gorzej

-           typ pierścieniowaty :

→    zwęża światło jelita i doprowadza do niedrożności

→    najczęściej w esicy i lewej połowie okrężnicy

-           typ rozlany :

→    odpowiada linitis plastica w żołądku

→    nacieka rozlegle ścianę jelita

→    sama błona śluzowa pozostaje przez długi okres niezmieniona

· kolonoskopia :

-           wykluczenie raka synchronicznego ( 3 – 7% )

· USG przezodbytnicze :

· RTG jelita grubego z podwójnym kontrastem :

· poziom antygenu karcinoembrionalnego :

-           niewielka czułość w wykrywaniu raka wczesnego

-           ma znaczenie diagnostyczne i rokownicze

-           podwyższenie poziomu CEA powyżej 20 ng/mL może świadczyć o obecności przerzutów do wątroby

-           u części chorych, tzw. niewydzielaczy wartości CEA mogą być w normie pomimo obecności raka jelita grubego

-           u chorych z podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego powinien on powrócić do wartości normalnych.

→    u tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA świadczy o wznowie miejscowej lub/i obecności przerzutów odległych.

→    brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o nieradykalności zabiegu

· wykrywanie przerzutów :

-           USG jamy brzusznej

-           CT

-           kolposkopia

-           badanie per vaginam

-           RTG klatki piersiowej

ROZPOZNANIE:

· Za pomocą badania per rectum w znieczuleniu ogólnym lub/i USG przezodbytniczego można najbardziej trafnie ocenić ruchomość guza i naciekanie okolicznych struktur, co ma często wpływ na decyzję o sposobie leczenia (chirurgia czy najpierw radioterapia/radiochemioterapia).

· klasyfikacja histologiczna :

-           vide rak okrężnicy

· klasyfikacja TNM i kliniczna :

              -  vide rak okrężnicy
 

RÓŻNICOWANIE:

·

LECZENIE:

LECZENIE CHIRURGICZNE

Do najczęściej wykonywanych zabiegów w przypadku raka odbytnicy należą:

· amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy sposobem Miles'a :

-           w przypadku guzów umiejscowionych w dolnej części odbytnicy (8 cm od zwieraczy), gdy nie ma możliwości uzyskania radykalnego marginesu (1 - 2 cm poniżej guza na nie napiętym jelicie) lub gdy istnieje obawa o możliwość uszkodzenia zwieraczy odbytu, lub gdy zwieracze odbytu są nacieczone przez nowotwór

-           wycięcie całej odbytnicy wraz ze zwieraczami odbytu

· niska przednia resekcja sposobem Dixona :

-           zespolenie ręczne lub staplery

-           w przypadku guzów umiejscowionych w części środkowej i górnej odbytnicy oraz w części dolnej, gdy możliwe jest wykonanie zabiegu radykalnego (odpowiedni margines!) przy użyciu staplerów

· operacja sposobem Hartmanna :

-           w przypadku guzów umiejscowionych w górnej części odbytnicy w sytuacji, gdy istnieje obawa, że zespolenie dystalnej części odbytnicy z proksymalnym odcinkiem jelita grubego może nie być szczelne (np. kałowe zapalenie otrzewnej w przypadku perforacji guza nowotworowego)

· wycięcie miejscowe :

-           zabieg wykonywany jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, z dużym doświadczeniem w chirurgii raka odbytnicy, według ściśle określonych wskazań: -

→    gruczolaki o różnym stopniu dysplazji

→    raki o polipowatym charakterze, średnicy poniżej 3 cm, położone w pozaotrzewnowej części odbytnicy, na ścianie tylnej lub bocznej

→    zły stan ogólny lub/i podeszły wiek chorych, wykluczający bezpieczne wykonanie zabiegu klasycznego

→    świadoma zgoda chorego na wykonanie wycięcia miejscowego raka

-           warunkiem zakwalifikowania chorego do wycięcia miejscowego raka, oprócz wyżej wymienionych, jest ruchomość guza i brak naciekania okolicznych struktur (badanie USG przezodbytnicze!)

· wycięcie mezorectum :

-           w każdym przypadku należy dążyć do jak najszerszego wycięcia tkanki okołoodbytniczej, zawierającej węzły chłonne i nacieki nowotworowe

-           postępowanie to zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej i zwiększa szanse na wyleczenie

· poziom podwiązania tętnicy krezkowej dolnej:

-           wysokie podwiązanie nie poprawia wyników terapeutycznych, za to może zwiększyć ryzyko niedokrwienia zespolenia lub kolostomii.

-           zazwyczaj wykonuje się podwiązanie tętnicy krezkowej dolnej poniżej odejścia tętnicy okrężniczej lewej

· usunięcie sieci większej :

-    w przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór

· profilaktyczna ovariektomia :

-           w przypadku kobiet w okresie menopauzy, naciekaniu warstwy surowiczej przez nowotwór, obecności masywnych przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, makroskopowo zmienionymi jajnikami, występowaniu raka jajnika w rodzinie, obecności zrostów pomiędzy guzem pierwotnym a jajnikami

-           nie jest to standard postępowania i wymaga prowadzenia randomizowanych badań klinicznych

· odbarczająca kolostomia :

-           zalecana w przypadku wykonania niskiego zespolenia po uprzedniej radioterapii dolenej części odbytnicy w przypadkach granicznych (zmniejszenie guza po radioterapii umożliwiło wykonanie zabiegu oszczędzającego zwieracze).

· przetaczanie krwi :

-           uważa się, że jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo, gdyż w przypadku konieczności podawania krwi w trakcie zabiegu operacyjnego rośnie ryzyko późniejszego wystąpienia wznowy miejscowej oraz pogarsza się rokowanie.

-           krew powinno się podawać albo w okresie przed zabiegiem, albo po 72 godzinach od zabiegu

-           oczywiście należy przetaczać krew w każdym przypadku, gdy jest taka konieczność, ale około 25% - 30% chorych operowanych z powodu raka odbytnicy nie wymaga jej podawania.

-           poza tym do końca nie jest pewne, czy czynnikiem działającym niekorzystnie na przebieg choroby jest sam fakt podania krwi, czy też przyczyny, z powodu których należało ją podać (np. znaczne zaawansowanie miejscowe, naciekanie okolicznych struktur)

RADIOTERAPIA PRZEDOPERACYJNA

· Stosuje się różne techniki radioterapii przedoperacyjnej, która ma na celu zmniejszenie masy guza (schemat I) lub/i uzyskanie sterylizacji miejscowej (schemat I, II), co ma wpływ zarówno na zmniejszenie wznów miejscowych (o około 50%) jak i poprawę przeżyć odległych (o około 10%).

· Ze względu na trudności w ocenie przedoperacyjnej faktycznego stanu zaawansowania, napromienianie adjuwantowe jest nadal stosowane jako badanie kliniczne.

· Wskazaniem do jego zastosowania może być naciekanie całej ściany odbytnicy (T3) lub naciekanie okolicznych struktur (T4). Oceny stopnia zaawansowania należy dokonać za pomocą ultrasonografii przezodbytniczej.
Uważa się, że napromienianie przedoperacyjne zwiększa szansę na możliwość wykonania zabiegu oszczędzającego zwieracze.

Schematy leczenia:

I.        5000 cGy we frakcjach po 200 cGy przez okres 5 tygodni. Zabieg wykonuje się po upływie 4 - 6 tygodni od zakończenia radioterapii. Zastosowana w przypadkach granicznych zwiększa szanse na możliwość wykonania zabiegu oszczędzającego zwieracze.

II.     1000 - 2500 cGy we frakcjach po 200 - 500 cGy przez okres 5 dni. Zabieg wykonuje się 3 - 7 dni po zakończeniu napromieniania, przed wystąpieniem ostrego odczynu popromiennego. W tym przypadku istnieje możliwość zastosowania uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej.

RADIOTERAPIA POOPERACYJNA

· Jest standardowym sposobem postępowania w przypadku niekorzystnych rokowniczo czynników, do których należą:

→    naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej

→    przerzuty w okołoodbytniczych węzłach chłonnych, zwłaszcza, gdy obecne jest naciekanie torebki węzła

→    naciekanie nowotworu wzdłuż struktur nerwowych

→    obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach chłonnych i krwionośnych

→    wysoki stopień złośliwości nowotworu

→    perforacja guza samoistna lub jatrogenna w trakcie zabiegu operacyjnego

· zastosowanie radioterapii pooperacyjnej w stopniu B2, C1...