WZÓR NR 41

Wrocław, dnia ......................................

                  Sąd Apelacyjny we Wrocławiu 

                                                              III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

                       za pośrednictwem

                        Sądu Okręgowego we Wrocławiu

Wydział VII Pracy /

                                   Wydział …… Ubezpieczeń Społecznych

Powód: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.

Pozwany: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania lub siedziby

ZAŻALENIE

na postanowienie Sądu Okręgowego we Wrocławiu Wydział ………….. 

z dnia............sygn. akt..............    .

Zaskarżam w....... ( podać czy postanowienie jest zaskarżone w całości czy w części )  postanowienie Sądu Okręgowego  we Wrocławiu Wydział …………    z dnia....... sygn. akt......      .

Zarzucam   ................... ( przedstawić zwięzłe zarzuty).

Wnoszę o..............  ( wpisać  :     zmianę lub uchylenie postanowienia

z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

Uzasadnienie

......................................................................................................................

                                                  własnoręczny podpis

                                                  .........................................

Załączniki:

odpis zażalenia