Benzodiazepiny.pdf

PRACA POGLĄDOWA

ISSN 1643–0956

Karol Grabowski

Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku

Benzodiazepiny: sposoby odstawienia u osób

uzależnionych

Benzodiazepines: schedules of discontinuation

STRESZCZENIE

Uzależnienia od benzodiazepin są narastającym pro-

blemem zarówno medycznym, jak i społecznym.

Poza nielicznymi wyjątkami, odstawienie tych leków

może się odbyć w poradni ogólnolekarskiej.

Nie ma jednego schematu uniwersalnego dla każ-

dego pacjenta, zwykle jednak schematy dłuższe (po-

wyżej 4 tygodni), w których dawka redukowana jest

wolniej, charakteryzują się większą skutecznością.

Schematy te opierają się na kilku podstawowych

zasadach: zmianie preparatów krótkodziałających

na długodziałające, tygodniowej redukcji dawki nie

większej niż 10% dawki dobowej i dostosowaniu

długości okresu między kolejnymi zmianami dawki

do występowania i nasilenia objawów zespołu abs-

tynencyjnego, który jest główną przyczyną niepo-

wodzeń terapii detoksykacyjnej. Do jego najczęst-

szych objawów należą: bezsenność, zaburzenia lę-

kowe, bóle i sztywność mięśni, obniżenie nastroju,

szum w uszach, zaburzenia równowagi. Objawy te

są zwykle krótkotrwałe i ustępują samoistnie. Mimo

że nie ma leków, które mogłyby zapobiec ich wy-

stąpieniu, to zastosowanie w ich łagodzeniu znaj-

dują leki przeciwdepresyjne, bbb -adrenolityki i środki

przeciwbólowe.

Najlepszym sposobem na uniknięcie zespołu absty-

nencyjnego jest powolne odstawianie substancji

uzależniającej, dostosowane do indywidualnych

możliwości pacjenta.

ABSTRACT

The benzodiazepine addiction has become a giant

medical and sociological problem. Except for a few

special cases, discontinuation of these drugs can

easily be conducted in outpatient department con-

ditions.

There is no universal schedule, suitable for each pa-

tient. Usually longer schedules (more than four

weeks) with less rapid reduction in daily drug dose

are more efficient. Schedules are based on three

rules: conversion of the short acting agents to di-

azepam, weekly reduction of daily dose no more

than 10% and adjusting the period of time between

the changes of doses to the occurance and severity

of the withdrawal syndrome. The withdrawal syn-

drome is the main cause of failures of discontinua-

tion therapy. The most common complaints are: in-

somnia, anxiety, muscle pain and stiffness, mood

disorders, tinnitus and balance disorders. These ail-

ments are usually short-term and disappear sponta-

neously. Although there are no medications to avoid

these symptoms, they can be alleviated with anti-

depressants, bbb -blockers and painkillers.

The best way to avoid the withdrawal symptom is

slow tappering off the drug, adjusted to the patient’s

individual abilities.

Key words: benzodiazepines, addiction,

discontinuation, withdrawal syndrome

Słowa kluczowe: benzodiazepiny, uzależnienie,

odstawienie, zespół abstynencyjny

W ciągu ostatnich lat można zaobserwować

rosnącą popularność benzodiazepin. Stosuje się je

powszechnie w warunkach zarówno szpitalnych (np.

jako premedykacja, sedacja), jak i ambulatoryjnych

(głównie jako leki nasenne i przeciwlękowe). Jednak-

że korzyści terapeutyczne płynące ze stosowania tych

leków są w dużej mierze ograniczone przez ich wła-

ściwości uzależniające.

Już po 2 tygodniach ciągłej terapii rozwija się

tolerancja na działanie leku i chcąc utrzymać efekt

terapeutyczny, należy zwiększyć jego dawkę, co jest

Adres do korespondencji:

Karol Grabowski

Studenckie Koło Naukowe

Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych

AM w Gdańsku

ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk

tel. (058) 349 26 50, faks (058) 349 27 48

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003; 3 (2): 99–105

www.psychiatria.med.pl

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 2

zwykle pierwszym krokiem w kierunku uzależnienia.

Jeśli chce się przed nim ustrzec, właśnie po 2 tygo-

dniach następuje moment, aby bezpiecznie i bez skut-

ków ubocznych przerwać przyjmowanie tych leków.

Dalsze stosowanie benzodiazepin ma już cechy uza-

leżnienia. Problem ten, choć nie tak poważny jak

w Europie Zachodniej, jest w naszym kraju coraz bar-

dziej zauważalny. Pacjenci uzależnieni od benzodia-

zepin stanowią 8% wszystkich osób leczonych z po-

wodu uzależnień [1]. Liczba „cichych uzależnień”,

niezgłaszanych i nieleczonych, jest trudna do oceny.

Rozwój uzależnienia nie jest jedynym powo-

dem, dla którego należy ograniczyć nadmierne sto-

sowanie benzodiazepin. Proporcjonalnie do czasu

trwania kuracji tymi lekami zwiększa się tolerancja

na ich działanie, co wiąże się z zanikiem efektu tera-

peutycznego. W celu jego podtrzymania zwiększa

się dawkę leku, co z kolei pociąga za sobą nasilenie

objawów niepożądanych.

U chorych przyjmujących coraz większe dawki

leku funkcje poznawcze mogą być upośledzone [1–

3], często są oni zamroczeni, senni, a przez to bar-

dziej podatni na wszelkiego rodzaju wypadki (np.

komunikacyjne) oraz mniej efektywni w pracy. Nie-

kiedy zamiast działania sedatywnego obserwuje się

efekt paradoksalny, gdy pacjent staje się pobudzony,

drażliwy, skłonny do aktów agresji [2]. Znamienny

jest spadek napięcia mięśniowego, co u osób w star-

szym wieku bywa częstą przyczyną upadków i po-

wstałych w ich wyniku trudnych do leczenia urazów.

Chorzy skarżą się także na bóle i zawroty głowy. Do-

kuczliwe zaburzenia snu i zaburzenia lękowe są, przy

braku efektu leczniczego benzodiazepin, powracają-

cymi objawami choroby pierwotnej, będącej przy-

czyną rozpoczęcia terapii tymi lekami [1, 2, 4, 5].

Przedłużająca się terapia nie przynosi poprawy,

wzrastają natomiast koszty, zarówno dla samego

pacjenta (kupno leku), jak i dla jego pracodawcy

(zmniejszenie efektywności pracy) oraz całego syste-

mu opieki zdrowotnej (porady lekarskie, leczenie ofiar

wypadków). Koszty te są jednak trudne do oceny

z uwagi na niewystarczającą ilość dokładnych danych.

Proces odstawiania benzodiazepin nie wiąże się

z tak dużym ryzykiem jak w wypadku alkoholu czy

opiatów i nie musi się odbywać w szpitalu — można

go równie dobrze prowadzić w warunkach ambula-

toryjnych. Przed zakwalifikowaniem pacjenta do tego

procesu należy jednak wykluczyć istnienie którego-

kolwiek z poniższych przeciwwskazań [2, 6, 7]:

— Zdiagnozowana padaczka lub choćby jej najmniej-

sze podejrzenie dyskwalifikuje chorego z ambu-

latoryjnego odstawienia benzodiazepin z uwagi

na niebezpieczeństwo wystąpienia napadu pa-

daczkowego. Decyzję o przerwaniu leczenia ben-

zodiazepinami może w takim przypadku podjąć

tylko i wyłącznie lekarz neurolog po wcześniejszym

ustaleniu odpowiedniej terapii alternatywnej;

— Jeżeli współistnieją jakiekolwiek inne ciężkie scho-

rzenia neurologiczne (szczególnie przebiegające ze

spastycznością) lub psychiczne, decyzję o odstawie-

niu leku (o zasadności i przebiegu tego procesu)

powinien podjąć lekarz odpowiedniej specjalności;

— Jeżeli pacjent próbował już wcześniej odstawić

leki i doszło do ciężkich reakcji organizmu na ten

proces, kolejną próbę należy podjąć w warun-

kach szpitalnych;

— Jeżeli współistnieją ciężkie zaburzenia osobowo-

ści, to proces odstawienia może być powikłany

wieloma nieprzewidzianymi zachowaniami (do

prób samobójczych włącznie), dlatego decyzję

o odstawieniu i jego sposobie należy skonsulto-

wać z psychologiem i psychiatrą;

— Jeżeli współistnieją inne uzależnienia, na przykład

od alkoholu czy narkotyków, proces detoksykacji

należy przeprowadzić na odpowiednim oddziale;

— Pacjenci w podeszłym wieku, którzy wymagają

opieki, nie powinni przerywać terapii, jeśli lekarz

wcześniej nie upewni się, że są oni otoczeni od-

powiednią troską i ich opiekunowie są w stanie

zareagować w przypadku wystąpienia jakichkol-

wiek objawów zespołu abstynencyjnego lub cho-

roby podstawowej, będącej przyczyną włączenia

benzodiazepin;

— Brak odpowiedniego wsparcia ze strony otocze-

nia chorego (rodzina, przyjaciele) w znacznym

stopniu utrudnia proces odstawienia benzodia-

zepin. Początkowy okres abstynencji jest dla pa-

cjentów szczególnie trudny i brak wsparcia psy-

chicznego może ich szybko zniechęcić do konty-

nuowania terapii.

Wybór strategii postępowania podczas odsta-

wiania zależy od kilku podstawowych czynników:

długości okresu przyjmowania leku, czasu jego dzia-

łania i wielkości stosowanej dawki. Warto jednak

podkreślić, że zasadą przestrzeganą przez wszyst-

kich cytowanych autorów jest unikanie gwałtowne-

go odstawiania.

Biorąc pod uwagę czas trwania kuracji, należy

oszacować stopień uzależnienia. Jeżeli trwała ona

nie dłużej niż 4 tygodnie, to istnieje szansa, że nie

zdążyła się jeszcze rozwinąć zależność fizjologiczna

i można zmniejszyć dawkę leku o połowę, a następ-

nie po tygodniu całkowicie go odstawić. W przypad-

ku pacjenta przyjmującego benzodiazepiny dłużej,

a więc już od nich uzależnionego, sytuacja jest bar-

dziej skomplikowana. Jeżeli okres stosowania leków

100

www.psychiatria.med.pl

Karol Grabowski, Benzodiazepiny: sposoby odstawienia u osób uzależnionych

jest krótszy niż 6 miesięcy, dawkę należy zmniejszyć

o 25% i po 2 tygodniach ponownie zbadać chorego.

W przypadku braku objawów zespołu abstynencyj-

nego można co 2 tygodnie zmniejszać dawkę o ko-

lejne 25%, aż do całkowitego odstawienia leku. Je-

żeli natomiast wystąpią objawy niepożądane, to na-

leży się wstrzymać ze zmniejszeniem dawki przez ko-

lejne 2 tygodnie. Jeżeli i takie działanie nie przyniesie

oczekiwanych rezultatów, to odstawienie należy prze-

prowadzić w szpitalu, według schematów odpowied-

nich dla tych warunków. Nie wolno zwiększać dawki

leku ani też stosować jednorazowych, doraźnych

dawek benzodiazepin podczas odstawiania.

Kolejnym czynnikiem, który należy rozważyć,

jest czas działania przyjmowanego leku. Pod wzglę-

dem czasu połowicznego rozpadu benzodiazepiny

można podzielić na krótko- i długodziałające [2, 7]

lub też, według innych autorów, na krótko-, średnio

długo- i długodziałające [1, 6, 8]. Leki krótkodziała-

jące wywołują objawy zespołu abstynencyjnego po

1–3 dniach od odstawienia, natomiast leki długo-

działające — po 4–7 dniach. Objawy te są zwykle

bardziej nasilone po benzodiazepinach krótkodzia-

łających [2, 7, 9, 10]. W przypadku leków o bardzo

krótkim czasie działania lub gdy wskutek rozwinię-

cia się tolerancji przyjmowana dawka jest zbyt mała,

objawy zespołu abstynencyjnego mogą wystąpić

nawet między zażywaniem poszczególnych dawek

w ciągu jednego dnia [2]. Aby ułatwić odstawienie

i zminimalizować ryzyko wystąpienia objawów nie-

pożądanych, należy zamienić benzodiazepiny krót-

kodziałające na długodziałające [2]. Najlepszym le-

kiem do przeprowadzenia odstawienia jest diaze-

pam, który działa długo (jego aktywne metabolity

utrzymują się w surowicy do 200 h) i nie ulega ku-

mulacji w tkance tłuszczowej. W tabeli 1 podano za-

Tabela 1. Benzodiazepiny dostępne w Polsce

Table 1. Benzodiazepines available in Poland

Nazwa

Równoważna dawka

Przelicznik

Czas działania**

międzynarodowa

handlowa

diazepamu dla 1 tabletki [mg]

dla 1 mg*

alprazolam

Afobam

Alprox

Alprazomerck

Neurol

Xanax

Zomiren

Lexotan

Elenium

Relanium

Estazolam

Rohypnol

Frisium

Clonazepamum

Rivotril

Cloranxen

Tranxene

Lorafen

Noctofer

Medazepam

Rudotel

Dormicum

Nitrazepam

Oxazepam

Signopam

5; 10; 20

10; 20

5; 10; 20

5; 20

5; 10; 20; 40

5; 10; 20

6; 12

12,5; 25; 62,5

2; 5

10; 40

7,5; 15

7,5; 15; 75

10; 25

5; 10

2,5; 5

× 20

Średnio długi

bromazepam

chlordiazepoksyd

diazepam

estazolam

flunitrazepam

klobazam

klonazepam

× 2

× 2,5

× 1

× 10

× 2

× 20

Średnio długi

Długi

Średnio długi

Długi

Średnio długi

Długi

klorazepat

× 1,5

Długi

lorazepam

lormetazepam

medazepam

× 10

× 1

Średnio długi

Długi

midazolam

nitrazepam

oxazepam

temazepam

× 0,33***

× 1

× 2

Krótki

Długi

Krótki

Średnio długi

* Nie ma ujednoliconego przelicznika poszczególnych benzodiazepin na równoważną dawkę diazepamu, ekwiwalenty zostały wyliczone przez róż-

nych autorów na podstawie ich własnych doświadczeń klinicznych. Dane w tabeli 2 autor podaje za: [2].

**Krótki czas działania: t ½ < 6 h

Średnio długi czas działania: t ½ : 6–24 h

Długi czas działania: t ½ >24 h

W tekście leki o krótkim i średnio długim działaniu są traktowane łącznie jako krótkodziałające.

*** Przelicznik dla midazolamu autor podaje za: Benzoprotocol 7, Afdeling Psychiatrie Academisch Ziekenhuis Nijmegen , maj 1999, ponieważ zwią-

zek ten nie został uwzględniony w opracowaniu prof. Ashton [2].

Tabela 1 przedstawia dostępne w Polsce preparaty doustne, ponieważ to właśnie leki występujące w tej postaci zwykle stosują osoby uzależnione.

www.psychiatria.med.pl

101

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 2

rejestrowane w Polsce benzodiazepiny wraz z ich

czasem działania i mnożnikiem, który ułatwia wyli-

czenie równoważnej dawki diazepamu dla innych

preparatów z tej grupy. Przy zamianie leków krótko-

działających na długodziałające należy zacząć od

dawki wieczornej i przeprowadzać zamianę stopnio-

wo, aby uniknąć senności w ciągu dnia. Proces ten

powinien trwać minimum tydzień. Często już w tym

momencie można zredukować dawkę, co widać na

schemacie odstawienia przedstawionym w tabeli 2.

Schematem proponowanym dla pacjentów

przyjmujących długotrwale duże dawki benzodiaze-

pin, zarówno krótko-, jak i długodziałających, jest

schemat zakładający ich wstępną zamianę na diaze-

pam, a następnie stopniową redukcję dawki leku [2].

Zmiana dawki następuje co tydzień (lub 2, jeśli pa-

cjent źle toleruje odstawianie) i nie przekracza 10%

całkowitej dawki dobowej. Wielkość redukcji dawki

można obliczyć według następującego schematu:

a) dawka całkowita: > 40 mg — redukcja dawki

dobowej o 4 mg tygodniowo;

b) dawka całkowita: 20–40 mg — redukcja dawki

dobowej o 2–4 mg tygodniowo;

c) dawka całkowita: 10–20 mg — redukcja dawki

dobowej o 1–2 mg tygodniowo;

d) dawka całkowita: < 10 mg — redukcja dawki

dobowej o 1 mg tygodniowo.

Wielkość i stopień zmiany dawki należy do-

stosować do indywidualnych możliwości pacjenta.

W przypadku złej adaptacji chorego do procesu od-

stawiania kolejne modyfikacje dawki należy wpro-

wadzać co 2 tygodnie. Niektórzy pacjenci przy daw-

ce 5 mg/d. lepiej tolerują redukcję o 0,5 mg tygo-

dniowo, choć wiąże się to raczej z obawą przed całko-

witym odstawieniem leku niż z rzeczywistymi obja-

wami zespołu abstynencyjnego. W punktach b) i c)

wartość redukcji powinna się mieścić w podanych

przedziałach, można ją jednak modyfikować w in-

dywidualnych przypadkach.

W tabeli 2 przedstawiono przykład procesu

odstawienia z uprzednią konwersją preparatu krót-

kodziałającego na diazepam [2].

Schemat ten można modyfikować, na przykład

redukując dawkę dzienną o 3–4 mg w tygodniach

3–23 lub też przeciwnie, wydłużając okresy pomię-

dzy kolejnymi zmianami dawki do 2 tygodni. Wadą

tego schematu jest jego długotrwałość, zaletami

natomiast bezpieczeństwo dla pacjenta oraz skutecz-

ność szacowana na 92%.

Inną proponowaną metodą odstawiania [7] jest

schemat trwający 8 tygodni, przy czym pierwsze 4 ty-

godnie to zamiana benzodiazepin krótkodziałających

na diazepam, a następne 4 tygodnie zajmuje reduk-

cja dawki według następującego wzorca:

1. tydzień — redukcja o 25%;

2. tydzień — redukcja o 25%;

3. tydzień — dwustopniowa redukcja — 2 × 12,5%;

4. tydzień — dwustopniowa redukcja — 2 × 12,5%.

Kolejną propozycją jest schemat bez uprzed-

niej zamiany na diazepam [11, 12], z zachowaniem

podobnej struktury redukcji dawek dobowych:

1. tydzień — redukcja o 25%;

2. tydzień — redukcja o 25%;

3. tydzień — redukcja o 25%;

4. tydzień — redukcja o 12,5%;

5. tydzień — redukcja o 12,5%.

Schemat ten charakteryzuje się małą skutecz-

nością (niewielu chorym udało się ukończyć proces

odstawienia).

W celu rzetelnego porównania skuteczności

poszczególnych sposobów odstawiania leku, ko-

nieczne byłoby przeprowadzenie randomizowane-

go badania klinicznego, porównującego poszczegól-

ne metody.

Na rokowanie co do przebiegu i skuteczności

odstawienia wpływa kilka czynników, takich jak

[13, 14]:

— siła działania leku;

— czas półtrwania;

— dawka dobowa;

— okres i regularność przyjmowania leku;

— szybkość odstawiania (różnica stężeń leku we krwi);

— podatność neurochemiczna (indywidualna dla

każdego pacjenta);

— płeć (u kobiet odstawienie benzodiazepin jest

trudniejsze);

— osobowość bierno-zależna, osobowość neuro-

tyczna, chwiejność emocjonalna, mała wrażli-

wość, niezaradność, nieodpowiedzialność, skłon-

ność do izolowania się (to czynniki źle rokujące);

— inne uzależnienia współistniejące obecnie lub

w przeszłości;

— brak odpowiedniego wsparcia społecznego;

— wykształcenie (niskie pogarsza rokowanie);

— współistniejące zaburzenia psychiczne (zespół de-

presyjny, zespół lęku napadowego);

— szczególnie uciążliwe objawy zespołu abstynen-

cyjnego (zaburzenia snu, przewlekłe dolegliwo-

ści bólowe).

Warto w tym miejscu powiedzieć nieco więcej

o zespole abstynencyjnym, który może być przyczyną

niepowodzenia terapii. Jest to naturalna reakcja na od-

stawienie substancji uzależniającej, występująca w każ-

dym przypadku zależności fizjologicznej. Jego objawy

mogą się pojawić już pierwszego dnia po odstawie-

niu, ale równie dobrze mogą po raz pierwszy wystąpić

kilka dni lub nawet tygodni później. Do najczęstszych

objawów zespołu abstynencyjnego należą [1, 2, 8, 9]:

102

www.psychiatria.med.pl

Karol Grabowski, Benzodiazepiny: sposoby odstawienia u osób uzależnionych

Tabela 2. Schemat odstawiania alprazolamu

Table 2. Alprazolam discontinuation schedule

Rano

Południe

Wieczór

Dawka równoważna

diazepamu

Dawka początkowa

Tydzień 1

alprazolam 2 mg

alprazolam 1,5 mg

diazepam 10 mg

alprazolam 1 mg

diazepam 20 mg

aprazolam 1 mg

diazepam 20 mg

alprazolam 1 mg

diazepam 20 mg

alprazolam 1 mg

diazepam 20 mg

alprazolam 0,5 mg

diazepam 20 mg

odstawić alprazolam

diazepam 20 mg

120 mg

Tydzień 2

alprazolam 2 mg

120 mg

Tydzień 3

alprazolam 1,5 mg

diazepam 10 mg

alprazolam 1 mg

diazepam 20 mg

alprazolam 1 mg

diazepam 20 mg

alprazolam 1 mg

diazepam 20 mg

alprazolam 1 mg

diazepam 20 mg

alprazolam 0,5 mg

diazepam 20 mg

alprazolam 0,5 mg

diazepam 20 mg

alprazolam 0,5 mg

diazepam 20 mg

odstawić alprazolam

diazepam 20 mg

diazepam 25 mg

alprazolam 2 mg

120 mg

Tydzień 4

alprazolam 2 mg

120 mg

Tydzień 5

alprazolam 1 mg

diazepam 10 mg

alprazolam 1 mg

diazepam 10 mg

alprazolam 1 mg

diazepam 10 mg

alprazolam 1 mg

diazepam 10 mg

alprazolam 0,5 mg

diazepam 10 mg

odstawić alprazolam

diazepam 10 mg

110 mg

Tydzień 6

100 mg

Tydzień 7

90 mg

Tydzień 8

80 mg

Tydzień 9

diazepam 20 mg

70 mg

Tydzień 10

diazepam 20 mg

60 mg

Tydzień 11

diazepam 20 mg

50 mg

Tydzień 12

Podzielić dawkę

na rano i wieczór

—

diazepam 25 mg

50 mg

Tydzień 13

Tydzień 14

Tydzień 15

Tydzień 16

Tydzień 17

Tydzień 18

Tydzień 19

Tydzień 20

Tydzień 21

Tydzień 22

Tydzień 23

Tydzień 24

Tydzień 25

Tydzień 26

Tydzień 27

Tydzień 28

Tydzień 29

Tydzień 30

Tydzień 31

Tydzień 32

Tydzień 33

Tydzień 34

Tydzień 35

Tydzień 36

Tydzień 37

Tydzień 38

Tydzień 39

Tydzień 40

diazepam 20 mg

diazepam 18 mg

diazepam 16 mg

diazepam 14 mg

diazepam 12 mg

diazepam 10 mg

diazepam 8 mg

diazepam 6 mg

diazepam 5 mg

diazepam 4 mg

diazepam 3 mg

diazepam 2 mg

diazepam 1 mg

odstawić diazepam

—

diazepam 25 mg

diazepam 20 mg

diazepam 18 mg

diazepam 16 mg

diazepam 14 mg

diazepam 12 mg

diazepam 10 mg

diazepam 8 mg

diazepam 7 mg

diazepam 6 mg

diazepam 5 mg

diazepam 4 mg

diazepam 3 mg

diazepam 2 mg

diazepam 1 mg

45 mg

40 mg

38 mg

36 mg

34 mg

32 mg

30 mg

28 mg

26 mg

24 mg

22 mg

20 mg

18 mg

16 mg

14 mg

13 mg

12 mg

11 mg

10 mg

9 mg

8 mg

7 mg

6 mg

5 mg

4 mg

3 mg

2 mg

1 mg

www.psychiatria.med.pl

103

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: