OSTRE STANY WIEŃCOWE.doc

OSTRE STANY WIEŃCOWE

Ostre stany wieńcowe:

·         Z uniesieniem odcinka ST:

o        Zawał pełnościenny mięśnia sercowego (Q - wave infarction),

·         Bez uniesienia odcinka ST:

o        Zawał podwsierdziowy mięśnia sercowego (non-Q – wave infarctiom),

o        Dusznica bolesna niestabilna.

Ostry zawał serca:

Martwica komórek mięśnia sercowego na określonym obszarze spowodowana ostrym niedokrwieniem.

Diagnostyka i rozpoznanie różnicowe – etap przedszpitalny:

·         Wywiad!

o        Niestabilny ból w klatce piersiowej trwający ponad 15-30min, nie reagujący na nitroglicerynę, zazwyczaj promieniujący do lewego ramienia, szyi lub żuchwy,

o        Wcześniejsze rozpoznanie choroby niedokrwiennej serca,

o        U osób starszych lub chorych na cukrzycę – duszności, omdlenia, objawy mózgowe lub mniej nasilone objawy bólowe,

o        Zbierając wywiad należy ocenić, czy istnieją przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego.

·         Badanie fizykalne – bywa negatywne, często zaburzenia wegetatywne (poty, bladość) lub spadek RR.

·         EKG – prawidłowe EKG nie wyklucza zawału.

·         Szybki i bezpieczny transport do szpitala.

Różnicowanie ostrego bólu w klatce piersiowej:

·         Zawał serca,

·         Niestabilna dusznica bolesna,

·         Rozwarstwienie aorty – bardzo silny ból najczęściej typu wieńcowego, możliwe różne kierunki promieniowania bólu, asymetria tętna i RR na kończynach, cechy niedomykalności aortalnej, w diagnostyce ważne badanie UKG i EKG.

·         Zator tętnicy płucnej – ból typu „opłucnowego”, duszności, występowanie żył głębokich lub jej czynników ryzyka.

·         Zapalenie osierdzia – ból typu „opłucnowego” nasila się podczas wdechu i pozycji leżącej, można stwierdzić tarcie osierdziowe, w EKG uniesienie odcinka ST.

Etap szpitalny:

·         EKG – na podstawie badań klinicznych i EKG możliwe jest wstępne rozpoznanie typowego zawału serca, podejrzewanie zawału, typowej niestabilnej dusznicy bolesnej lub jej podejrzenie.

·         Badanie laboratoryjne:

o        CPK-MB, troponina I, T,

o        Kreatynina, elektrolity, glukoza, morfologia krwi, grupa krwi, profil lipidowy,

·         UKG,

·         RTG klatki piersiowej.

Patogeneza zawału:

·         Miażdżyca tętnic wieńcowych (zamknięcie światła naczynia przez blaszkę miażdżycową lub zakrzep) 90%,

·         Obrzęk zapalny lub alergiczny tętnic wieńcowych,

·         ...

Czynniki ryzyka:

Rozpoznanie:

·         Ból stenokardialny (wywiad!),

·         Zmiana w EKG,

·         Zmiany aktywności enzymów

Prawidłowo zebrany wywiad pozwala na rozpoznanie zawału serca u 70-80% pacjentów.

Ból stenokardialny:

·         Zlokalizowany w klatce piersiowej,

·         O charakterze gniecenia, pieczenia, ucisku,

·         Trwa 30min, stale lub nawraca,

·         Nie ustaje po podaniu nitrogliceryny,

·         Towarzyszą mu silne lęki przed śmiercią, poty, osłabienie, duszności,

·         Promieniuje do ...

Objawy:

·         Ból stenokardialny,

·         Lęk, strach przed śmiercią, poty, osłabienie,

·         Objawy wstrząsu kardiogennego:

o        Spadek RR,

o        Blade powłoki skórne,

·         Zaburzenia rytmu (bradykardia, skurcze oddechowe, częstoskurcz),

·         Zaburzenia przewodzenia (bloki a-v),

·         Dolegliwości gastryczne.

Postacie kliniczne:

·         Postać bólowa,

·         Postać bezbólowa (wstrząs, ostra niewydolność lewej komory, zaburzenia rytmu serca),

·         Postacie nietypowe przebiegające pod maską innych chorób – postać gastryczna,

·         Izolowany zawał prawej komory ...

Zmiany w EKG:

·         Wysoki szpiczasty, dodatni załamek T (niedokrwienie),

·         Wysokie uniesienie odcinka ST = fala Pardeego (uszkodzenie),

·         Patologiczny załamek Q = szeroki, głębszy niż ¼ załamka R (martwica).

Lokalizacja obszaru zawału:

·         Ściana dolna: zmiany typowe w II, III, aVF,

·         Ściana tylna:              wysoki załamek R w V1 i V2,

Obniżenie odcinka ST w V1 i V2.

Zmiany aktywności enzymów:

·         Mioglobina, troponina I, T (wzrost bezpośrednio po zawale),

·         CPK (wzrost po 2-6godz., szczyt w 2 dobie),

·         AspAT (wzrost po 6-12godz., szczyt w 2 dobie),

·         AlAT (wzrost w 2-4 dobie, szczyt w 4 dobie),

·         GGTP (wzrost w 6 dobie, szczyt w 14 dobie).

Postępowanie:

·         Unieruchomienie chorego, przeciwwskazany jest jakikolwiek wysiłek fizyczny,

·         Nie podawać leków i.m. (zafałszowane badania enzymatyczne),

·         Nitrogliceryna pod język (1 tabletka lub 2 dawki aerozolu),

·         Aspiryna 300mg doustnie (p.o.),

·         Tlen do oddychania,

·         Zapewnij dostęp do naczynia obwodowego,

·         Transport do szpitala,

·         Leczenie przeciwbólowe:

o        Morfina 2mg i.v. co 5 minut powtarzać aż do ustąpienia bólu (pod kontrolą akcji serca, ciśnienia, oddechu),

o        Neuroleptoanalgezja:

§         0,1mg fentanylu,

§         5mg droperidolu,

§         10ml 5% glukozy i.v.,

·         monitorowanie parametrów życiowych.

Podsumowanie:

(SPONA)? MONA:               M – morfina

                                          O – tlen

                                          N – nitrogliceryna

                                          A – aspiryna

Leczenie fibtynolityczne:

1.       Wskazania:

a.       Nie więcej niż 12 godzin od incydentu bólowego,

b.       Zmiany w EKG:

i.  Uniesienie odcinka ST w przynajmniej dwóch odprowadzeniach kończynowych,

ii. Brak patologii załamka Q,

iii.                      Wysokie załamki R i obniżenie odcinka ST w V1-V2,

iv.                      Świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa.

2.       Przeciwwskazania: