OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA

                ACUTE LIMPHOBLASTIC LEUCEMIA (ALL)

1. A. Skotnicki, W. Nowak  „Podstawy hematologii”

EPIDEMIOLOGIA:

· wiek :

-          najczęściej przed 10 i po 50 r.ż

-          u dzieci przed 15 r.ż stanowi ¼ wszyskich nowotworów

-          ALL stanowi 80 – 85% białaczek u dzieci

ETIOLOGIA:

PATOGENEZA:

· ostry rozrost komórek nowotworowych wywodzących się z linii limfoidalnych

OBRAZ  KLINICZNY:

· przebieg :

-          początek choroby jest zwykle nagły

· objawy ogólne :

-          osłabienie

-          stany gorączkowe i podgorączkowe

-          chudnięcie

-          poty

· objawy związane z wyparciem innych linii komórkowych :

-          ¯ odpornosci na zakarzenia (granulocytopenia)

-          niedokrwistość

-          skaza krwotoczna (małopłytkowość)

→    vide małopłytkowość

· objawy naciekania przez kom. białaczkowe tkanek poza szpikiem :

-          bóle kostne :

→    samoistne

→    uciskowe (np. opukiwanie mostka)

-          bóle stawowe :

→    naciekanie tkanek okołostawowych

→    wynaczynienie krwi

→    hyperurykemia

-          hepatosplenomegalia

-          powiększenie węzłów chłonnych

-          objawy guza mózgu :

→    nacieki białaczkowe w mózgu i oponach mózgowych

BADANIA DODATKOWE :

· badanie morfologiczne krwi obwodowej :

-          podwyższona, lub prawidłowa liczba leukocytów

-          obecność limfoblastów

-          ¯ liczby pozostałych elementów krwi

· rozmaz szpiku kostnego :

-          nacieczenie szpiku monoklonalnymi komórkami blastycznymi (limfoblasty)

· badania cytochemiczne :

-          wykonuje się na komórkach blastycznych szpiku kostnego

-          polega na uzyskaniu reakcji barwnej z odpowiednimi odczynnikami wykrywającymi dany substrat w komórce

-          ocena aktywności peroksydazy (POX) :

-          reakcja PAS :

→    pozwala na wykrycie w limfoblastach ziaren glikogenu uwidacznianych jako czerwono zabarwione ziarnistości

-          barwienie sudanem czarnym B :

→    uwidacznia obojętne lipidy, fosfolipidy, cerebrozydy

-          oznaczenie aktywności nieswoistej esterazy :

→    umożliwia różnicowanie szregu monocytarnego i granulocytarnego

-          badanie aktywności TdT (krańcowej transferazy deoksynukleotydylowej) :

→    występuje w komórkach pochodzenia grasiczego

→    oznacza się ją metodą radioizotopową, biochemiczną, histochemiczną i cytofluorometryczną

· badania immunofenotypowe :

-          wykrywanie na powierzchni komórek blastycznych antygenów za pomocą przeciwciał monoklonalnych techniką immunofluorescencji posredniej i bezpośredniej

-          za wynik dodatni przyjmuje się stwierdzenie reakcji z danym przeciwciałem w con. 15% komórek

-          do badania pobiera się szpik kostny metodą aspiracyjną, a w przypadku wysokiej leukocytozy także krew obwodową

· badania cytogenetyczne :

-          najczęstsze zaburzenia kariotypu to pseudodiploidia i hiperdiploidia

-          najczęstsze translokacje :

→    t(9;22) – chromosom Ph – stwierdza się u ok. 50% chorych u których występuje CD10, za pomocą technik molekularnych stwierdza się obecność genu bcr - abl

→    t(4;11)

→    t(1;19)

→    t(11;14)

ROZPOZNANIE:

· do rozpoznania ALL konieczne jest stwierdzenie > 30% blastów w szpiku

RÓŻNICOWANIE:

·

LECZENIE:

WYTYCZNE OGÓLNE :

· leczenie w wyspecjalizowanych osrodkach :

· badania diagnostyczne przed leczeniem :

-          EKG

-          RTG kl.p.

-          USG jamy brzusznej

-          CT głowy

· reżim sanitarny :

-          izolacja chorego

-          maseczki

-          mycie rąk przed badaniem

-          dieta pasteryzowana

· założenie cewnika centralnego (Hickmana, Groshonga) :

-          koniec cewnika należy umieścić jak najbliżej ujścia v. cava superior do PP

-          10 – 15 cm. cewnika powinno się znajdować w tkance podskórnej (zapobieganie infekcjom)

-          cewnik umożliwia podawanie przez kilka niezależnych przewodów dużej ilości kroplówek chemioterapeutycznych, żywienie pozajelitowe, pobieranie próbek krwi do analizy

-          cewnik może byćutrzymywany nawet do 2 lat

CHEMIOTERAPIA :

-          długotrwała (do 3 lat)

-          wieloetapowa

-          wielolekowa

-          opiera się na zasadzie, że z dwóch rodzajów komórek jakie występują w szpiku kostnym – blastycznej i prawidłowej – bardziej wrażliwa na chemioterapeutyki jest populacja nowotworowa, a odbudowujący się po zniszczeniu klonu nowotworowego szpik kostny jest prawidłowy

-          leczenie przebiega w 3 fazach :

→    indukcja remisji

→    leczenie konsolidujace

→    leczenie podtrzymujące

-          przed fazą indukcji nieraz przeprowadza się profazę cytoredukcyjną :

· profaza cytoredukcyjna :

-          podaje się sterydy w celu redukcji masy nowotworu

-          podaje się w przypadku dużej masy komórek nowotworowych, gdyż duża ilość kwasu moczowego z rozpadających się komórek mogła by zaczopować kanaliki nerkowe i doprowadzić do ONN (zespół lizy guza)

· leczenie indukujące :

-          celem leczenia jest osiągnięcie całkowitej remisji hematologicznej :

→    brak objawów klinicznych choroby

→    nieobecnosć blastów w rozmazie krwi obwodowej

→    odsetek blastów w rozmazie szpiku poniżej 5%

→    RBC i PLT w normie

-          stosuje się polichemioterapię :

→    zwykle winkrystyna i daunorubicyna raz w tygodniu przez miesiąc

→    dodatkowo prednizon i L - asparaginaza

· leczenie konsolidujące :

-          prowadzi się po osiągnieciu całkowitej remisji hematologicznej

-          ma na celu zniszczenie przetrwałych jeszcze po indukcji w szpiku kostnym blastów

-          jest bardziej agresywna niż indukcja

-          najwięcej powikłań

-          trwa ok. 8 miesięcy

-          raz w miesiącu cykle chemioterapii :

→    MTX, Vepesid, ARA – C, CTX

· leczenie podtrzymujące :

-          ma na celu profilaktykę nawrotów

-          wstawki reindukcji poprzez stosowanie silnych cykli polichemiotrapii co 3 – 4 miesiące przez 1 – 2 lata

· profilaktyka naciekania OUN :

-          ze względu na tendencje do naciekania OUN i nie przechodzenie cytostatyków przez barierę krew / mózg

-          podaje się dokanałowo leki cytostatyczne do przestrzeni podpajeczynówkowej

-          obcnie odchodzi się od naświetlania głowy (wywołuje pogorszenie funkcji intelektualnych)

LECZENIE WSPOMAGAJĄCE :

·...