WSZYSTKO.DOC

Miażdżyca
Atherosclerosis
Stwardnienie naczyń

 

   Jest to proces doprowadzający do stwardnienia ścian naczyń krwionośnych i zwężenia ich światła. Podstawową substancją odkładającą się w ścianie naczyń jest cholesterol, będący głównym budulcem tzw. blaszek miażdżycowych.

     Ciśnienie krwi jest wysokie, tętno napięte.  Procesy miażdżycowe rozpoczynają się już między drugą a trzecią dekadą życia, jednak objawy związane ze zmianami w strukturze naczyń pojawiają się dopiero po 40-50 roku życia u mężczyzn i po menopauzie u kobiet.

Najczęstsze dolegliwości i objawy

Rodzaj objawów zależy od umiejscowienia zmian.

W przypadku zmian w naczyniach wieńcowych może być to ból dusznicowy, zaburzenia rytmu serca, a nawet zawału.

W przypadku zmian w naczyniach krwionośnych kończyn dolnych (tzw. chromanie przestankowe) pojawia się oziębienie kończyn, owrzodzenia, bóle kończyn (zwykle łydek)  podczas chodzenia.

W przypadku zmian w naczyniach doprowadzających krew do mózgu może dojść do udaru mózgu.

Zmiany w naczyniach nerkowych doprowadzają do rozwoju nadciśnienia tętniczego i niewydolności nerek.

Niektórzy chorzy  odczuwają chłód, drętwienie stóp, obrzmienie skóry i obrzęk kończyn dolnych.

Czynniki sprzyjające zachorowaniu
 

·  Nadciśnienie tętnicze

·  Cukrzyca

·  Nadwaga

·  Wysoki poziom cholesterolu we krwi; wysoki poziom LDL - tzw. „złego cholesterolu” (są to cząsteczki transportujące cholesterol z wątroby do wszystkich narządów, w tym do ścian naczyń; obniżony poziom HDL – tzw. „dobrego cholesterolu” (cząsteczki te transportują niewykorzystany cholesterol ze ściany naczyń do wątroby, skąd dalej wydzielany jest z żółcią do jelit)

n                   Palenie tytoniu

n                   Wiek powyżej 55 roku życia (u mężczyzn)

n                   Okres po menopauzie (u kobiet)

n                   Powtarzające się sytuacje stresowe

n                   Siedzący tryb życia

n                   Nieprawidłowa dieta z dużą zawartością soli kuchennej i tłuszczów, głównie pochodzenia zwierzęcego

n                   Występowanie hipercholesterolemii w rodzinie

W określaniu stopnia niedokrwienia kończyn posługujemy się czterostopniową skalą  wg Fontaine’a:
 

I stopień- zmiany bez objawów klinicznych

II stopień- chromanie przystankowe

III stopień- ból spoczynkowy bez zmian martwiczych

IV stopień- ból spoczynkowy ze zmianami martwiczymi i owrzodzeniami

Inny podział niedokrwienia kończyn wg PISKORZA
 
 

Okres pierwszy (niedokrwienie umiarkowane)

A-      chromanie niepostępujące

B-      chromanie postępujące

Okres drugi ( niedokrwienie znaczne)

A-      ból spoczynkowy

B-      owrzodzenie i zgorzel

C-     kończyna do odjęcia

Sposoby zapobiegania

·  Zaprzestanie palenia tytoniu

·  Przestrzeganie diety z niską zawartością tłuszczów pochodzenia zwierzęcego

·  W przypadku nadwagi stosowanie diety odchudzającej

·  Wykonywanie regularnych ćwiczeń fizycznych (w przypadku współistniejących chorób należy ustalić z lekarzem częstotliwość i zakres ćwiczeń)

·  W miarę możliwości unikanie sytuacji stresowych

·  Ścisłe stosowanie się do zaleceń lekarskich dotyczących leczenia współistniejących chorób mogących przyspieszać postęp miażdżycy (nadciśnienie, cukrzyca)

·          Nie doprowadzać do przeciążenia kończyn

·          Nie doprowadzać do zwiększenia ciśnienia

·          Nie stosować masażu rozgrzewającego

Możliwe powikłania
 

·  Choroba niedokrwienna serca (rozwijająca się w następstwie miażdżycy naczyń wieńcowych)

·  Zawał serca

·  Udar mózgu

·  Choroby nerek

·  Niewydolność krążenia

·  Zaburzenia rytmu serca

·  Niedokrwienie kończyn (z koniecznością ich amputacji w końcowym stadium)

·        Tętniaki w łuku aorty

·        Impotencja

Zalecana jest normalna aktywność fizyczna z programem ćwiczeń co najmniej 3 razy w tygodniu. Ćwiczenia takie są pomocne w utrzymaniu właściwej masy ciała, zwiększają również poziom „dobrego cholesterolu” (frakcji HDL).

·  

Wskazana jest dieta z niską zawartością tłuszczów pochodzenia zwierzęcego oraz zwiększenie spożycia błonnika, ciemnego pieczywa, roślin strączkowych.

Leczenie farmakologiczne

 

Wśród leków o udokumentowanej skuteczności w obniżaniu poziomu cholesterolu we krwi są:

n                   fibraty, statyny oraz żywice wiążące w jelitach cholesterol pochodzący z pokarmu i zapobiegające jego wchłonięciu do organizmu.

n                   wskazane jest stosowanie aspiryny, witaminy E, leków obniżających ciśnienie tętnicze, regulujących poziom glukozy we krwi i innych.

Leczenie operacyjne
 

   W przypadku miażdżycy zamykającej naczynia w kończynach można stosować całkowite usunięcie zmienionych miażdżycowo odcinków naczyń i wszyć w ich miejsce protezy naczyń krwionośnych wykonane ze specjalnych materiałów.
 

     W przypadku miażdżycy tętnic biegnących do głowy (i mózgu) stosuje się z powodzeniem metodę endarterektomii, tj. operacji, która polega na „zeskrobaniu” całej wewnętrznej wyściółki naczynia razem z blaszkami miażdżycowymi i przez to poszerzeniu średnicy naczynia.

 
Choroba Buergera
Thrombangitis obliterans
Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń

 

    Zmiany są wynikiem toczącego się w ścianie tętnicy zapalenia powodującego powstanie zakrzepów w świetle naczyń i najczęściej zlokalizowane są w tętnicach kończyn dolnych, znacznie rzadziej w naczyniach kończyn górnych i innych narządów. Proces chorobowy rozszerza się na przylegające żyły i nerwy. Ucisk na nerwy naczynioruchowe może powodować skurcz tętnic.
Palenie jest najważniejszym z wywołujących ją czynników. Najczęściej na chorobę Buergera cierpią młodzi mężczyźni – większość zachorowań zdarza się pomiędzy 20 a 40 rokiem życia.

Przyczyny
 

     Podejrzewa się, że jej wystąpienie może być wynikiem zakażenia nieznaną bakterią, wirusem albo grzybem lub też jest związane z zaburzeniami działania układu odpornościowego organizmu. Wątpliwości nie budzi jedynie silny związek choroby Buergera z papierosami. Obecnie działanie nikotyny uważa się za swoisty mechanizm spustowy wywołujący objawy choroby.


 

Czynniki sprzyjające zachorowaniu

Oprócz palenia tytoniu zwiększone ryzyko wystąpienia choroby wiąże się także z:

·  Miażdżycą naczyń

·  Chorobami zapalnymi tkanki łącznej, tzw. kolagenozami (np. gościec przewlekły, toczeń rumieniowaty)

·  Stresującym trybem życia

·  Chłodnym klimatem

·  Występowaniem choroby Buergera w rodzinie

Przewidywany przebieg choroby

    Choroba Buergera jest obecnie uważana za nieuleczalną. Jej postęp można jednak wyraźnie spowolnić wdrażając odpowiednie leczenie, a przede wszystkim rezygnując z palenia tytoniu. Jednak nawet prawidłowo leczona choroba prowadzi nieuchronnie do trudnych do zniesienia bólów i owrzodzeń lub martwicy w obrębie kończyn dolnych, co zwykle zmusza pacjenta do poddania się amputacji kończyny.

·  Bolesne, trudno gojące się owrzodzenia (rany) palców stóp lub rąk

·  Zaniki mięśniowe w obrębie kończyn (zwłaszcza dolnych)

·  Martwica (zgorzel, gangrena) stopy lub podudzia spowodowana całkowitym zamknięciem dopływu krwi, nieuchronnie prowadząca do amputacji kończyny

Badania dodatkowe
 

    Podstawą rozpoznania choroby Buergera jest wywiad lekarza z chorym oraz angiografia. Widoczne w angiografii charakterystyczne zmiany zarysu i przebiegu naczyń są zwykle wystarczające do ustalenia ostatecznej diagnozy. Rzadziej, w przypadkach wątpliwych, wykonuje się inne specjalistyczne badania, takie jak pletyzmografia, badanie ultrasonograficzne naczyń czy kapilaroskopia.

·  zaprzestanie palenia jest podstawową zasadą leczenia choroby Buergera

·  Unikanie wyziębiania stóp i rąk – ciepłe obuwie i rękawiczki w zimne dni

·  Ważne jest staranne, nie za krótkie, przycinanie paznokci - tak, aby nie zranić otaczającej skóry

·  Należy chronić stopy przed otarciami i zranieniami zakładając wygodne, dobrze dopasowane buty oraz wełniane lub bawełniane skarpety. Nie należy nosić skarpet wykonanych z materiałów syntetycznych; nie  mogą być one także zbyt obcisłe

n                   Używanie wkładek dopasowujących obuwie do stóp zabezpiecza przed niewygodą i odciskami

n                   Nie należy chodzić boso

n                   Wskazana jest regularna aktywność ruchowa – spacery i ćwiczenia fizyczne, nawet jeżeli ruch wywołuje ból w obrębie kończyny

n                   Należy unikać potraw bogatych w tłuszcze. U osób otyłych konieczna jest normalizacja wagi ciała

 

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne ma stosunkowo niewielką wartość i jest stosowane jedynie w wybranych przypadkach:

·  Poprawę ukrwienia uzyskuje się niekiedy po zabiegu sympatektomii (przecięcia nerwów odpowiedzialnych za kurczenie naczyń krwionośnych), a także po zastosowaniu pomostowania (ominięcia) zwężonych odcinków tętnic przy pomocy przeszczepów własnych naczyń pacjenta lub sztucznych protez naczyniowych

·  W przypadkach bardzo silnych bólów nieustępujących po dostępnych lekach przeciwbólowych, a także w przypadku wystąpienia powikłań (na przykład martwicy stopy lub podudzia) niezbędna może być amputacja kończyny.

Chromanie przestankowe
Claudicatio intermittens
 

W kończynie dolnej, pojawiające się w czasie wysiłku fizycznego (chodzenie) i ustępujące po odpoczynku. Dolegliwości te są wynikiem niewystarczającego dopływu krwi do kończyny w sytuacji zwiększonego zapotrzebowania na tlen (wysiłek). Niewystarczające ukrwienie jest związane ze zwężeniem lub całkowitym zatkaniem niektórych naczyń tętniczych w przebiegu miażdżycy.

    Bóle ustępują w czasie wypoczynku, ponieważ wtedy zapotrzebowanie na tlen jest dużo mniejsze i nawet znacznie zwężone tętnice doprowadzają wówczas wystarczającą ilość krwi. Najczęściej dolegliwości bólowe dotyczą łydki, rzadziej występują w obrębie stóp, pośladków, bioder lub w okolicy uda. Chromanie przestankowe występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, zwykle po 50 roku życia.

Najczęstsze dolegliwości i objawy

n                   Ból, uczucie napięcia, osłabienie kończyny

·  Ból występuje w czasie chodzenia i ustępuje podczas odpoczynku (stąd nazwa choroby), co znacznie ogranicza aktywność życiową chorych

·  Zaniki mięśni i owłosienia kończyn dolnych

·  Chorzy często starają się oszczędzać chorą kończynę i w związku z tym utykają
Chromanie przestankowe jest objawem przewlekłego niedokrwienia kończyn w przebiegu tzw. miażdżycy zarostowej tętnic.

 

Przyczyny
 

    Ich powstawanie jest wynikiem podwyższonego poziomu tłuszczów i cholesterolu we krwi, nadciśnienia tętniczego, palenia papierosów, cukrzycy, a nasilenie zmian wzrasta z wiekiem. Przepływ krwi, wystarczający w czasie odpoczynku, jest zbyt mały podczas wysiłku (chodzenie), a dowóz niedostatecznej ilości tlenu skutkuje niedotlenieniem mięśni i wystąpieniem bólu. Odległość, którą chory może pokonać, zanim pojawi się ból (tzw. dystans chromania), świadczy o nasileniu choroby. Dystans około 200 metrów świadczy o znacznym zaawansowaniu zmian w naczyniach, zaś dystans poniżej 50 m oznacza bardzo ciężką chorobę i w razie braku leczenia zagrożenie utratą kończyny.


 

Czynniki sprzyjające zachorowaniu

   Podwyższone ryzyko wystąpienia objawów chromania przestankowego wiąże się z:

·  Paleniem papierosów

·  Cukrzycą, zwłaszcza jeśli jest ona nieprawidłowo kontrolowana

·  Nadciśnieniem tętniczym

·  Otyłością, brakiem odpowiedniej aktywności ruchowej

·  Zaburzeniami poziomu tłuszczów we krwi (podwyższony poziom tłuszczów – hiperlipidemia, podwyższony poziom cholesterolu – hipercholesterolemia)

Sposoby zapobiegania

n                  Zaprzestanie palenia oraz unikanie przebywania w pomieszczeniach, w których pali się papierosy

·  Zmniejszenie masy ciała u osób otyłych

·  Aktywność ruchowa, regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych

·  Zmniejszenie ilości cholesterolu i tłuszczów nasyconych w pożywieniu

·  Prawidłowe leczenie i kontrola cukrzycy oraz nadciśnienia tętniczego

Przewidywany przebieg choroby

Choroba nieleczona prowadzi do stopniowego skracania się dystansu chromania, występowania bólów także w spoczynku, aż do martwicy kończyny, kiedy to konieczna może okazać się jej amputacja.

Możliwe powikłania

·  Występowanie bólów w spoczynku

·  Trudno gojące się owrzodzenia (rany) lub martwica kończyny dolnej.

Badania dodatkowe
 

     Podstawą rozpoznania chromania przestankowego jest dokładna wywiad lekarza z pacjentem (lekarz wypytuje o dystans chromania, umiejscowienie bólu, jego charakter, czas trwania, ewentualne inne objawy i choroby), a następnie dokładne badanie chorego (włącznie z oceną tętna na poszczególnych tętnicach obu kończyn górnych i dolnych). W razie wątpliwości, lekarz może zlecić wykonanie innych, specjalistycznych badań, takich jak ultrasonografia naczyń, angiografia, pletyzmografia, kapilaroskopia, badania układu krzepnięcia krwi, poziomu glukozy, tłuszczów i cholesterolu we krwi.

Leczenie
Zalecenia ogólne
 

·  Podstawowym zaleceniem jest zaprzestanie palenia tytoniu

·  Wskazana jest regularna aktywność ruchowa – spacery i ćwiczenia fizyczne, nawet jeżeli ruch wywołuje ból kończyny. W razie wystąpienia dolegliwości należy przerwać wysiłek fizyczny, odpocząć aż do ustąpienia bólu, a następnie znów podjąć marsz. Ruch pobudza tworzenie się nowych, drobnych naczyń krwionośnych w tkance podskórnej i mięśniach, które mogą częściowo zastępować zatkane duże tętnice (tzw. krążenie oboczne)

Leczenie farmakologiczne
 

Leczenie farmakologiczne w połączeniu z prowadzeniem zdrowego trybu życia  Stosuje się następujące środki:

·  Leki zapobiegające nadmiernemu krzepnięciu krwi (aspiryna lub leki o podobnym działaniu – tzw. antykoagulanty)

·  Leki rozszerzające naczynia tętnicze

·  Środki obniżające poziom tłuszczów i cholesterolu we krwi (tylko w połączeniu z prawidłową dietą)

·  Leki poprawiające przepływ krwi przez naczynia włosowate

n                  Leki o działaniu wielokierunkowym, łączące wyżej wymienione sposoby działania - są to wprowadzone w ostatnim czasie do leczenia prostaglandyny, które stosuje się w powtarzanych seriach iniekcji (dokładne określenie stopnia ich skuteczności wymaga jeszcze badań)

·  Leki stosowane w leczeniu cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, chorób serca

Leczenie operacyjne
 

Zabiegi wykonywane są najczęściej na oddziałach chirurgii naczyniowej, a ich rodzaj uzależniony jest od umiejscowienia i rozległości zmian w naczyniach, a także od wieku i ogólnego stanu chorego. Są to:

·  Usuwanie blaszek miażdżycowych ze światła naczyń

·  Pomostowanie (omijanie) zatkanych odcinków naczyń za pomocą przeszczepów z własnych naczyń żylnych chorego lub sztucznych protez naczyniowych

·  Sympatektomia – przecięcie nerwów odpowiedzialnych za kurczenie naczyń w obszarze objętym chromaniem

·  Niszczenie blaszek miażdżycowych i rozszerzanie naczyń za pomocą wprowadzanego do wnętrza tętnicy cewnika z balonikiem (tzw. angioplastyka przezskórna). W celu zapobiegania ponownemu zwężeniu tętnicy, można pozostawić w niej stent, czyli rurkę z metalowej siatki, przylegającej do ścian naczynia

·  W przypadkach powikłanych – chirurgiczne opracowanie owrzodzeń i zaopatrywanie ich przeszczepami skóry

·  W razie niepowodzenia leczenia i wystąpienia rozległej martwicy – amputacja kończyny

    Celem leczenia jest złagodzenie dolegliwości i maksymalne wydłużenie odległości, którą chory może pokonać bez bólu, a także zapobieganie wystąpieniu wyżej wymienionych powikłań.

Nadciśnienie tętnicze
Hypertonia arterialis
 

  W sytuacji gdy wartość ciśnienia skurczowego mieści się w przedziale 140-149 i rozkurczowego 90-94 mmHg mówimy o nadciśnieniu granicznym.

   Największa częstotliwość występowania nadciśnienia występuje w grupie wiekowej pomiędzy 35 a 60 rokiem życia.

   W większości przypadków choroba ta przebiega bezobjawowo. W Polsce nadciśnienie dotyczy ok. 20% dorosłej populacji.

...