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PAC – 2 Miejsce, data
DIAGRAM ....................................................................
Imię badanego .............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................
Iloraz inteligencji, badany skalą ...................................................... z dnia .............................................
Rodzaj placówki..........................................................................................................................................
Środowisko wychowawcze i jego ocena ....................................................................................................
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Inne zaburzenia rozwojowe poza upośledzeniem umysłowym ...............................................................
Badający ............................................................
kanaolka