karta_oceny_narazenia_zawodowego.doc

KARTA OCENY NARAŻENIA ZAWODOWEGO
W ZWIĄZKU Z PODEJRZENIEM CHOROBY ZAWODOWEJ

Postępowanie przeprowadzone w dniu ................................ r. w związku ze zgłoszeniem podejrzenia choroby zawodowej:

1. Imię i nazwisko pacjenta              
2. Data urodzenia              
3. Numer ewidencyjny PESEL              
4. Miejsce zamieszkania:              
                
5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik / emeryt / rencista / bezrobotny *)
6. Aktualny zakład pracy:
   Pełna nazwa:               ......................................................

Numer identyfikacyjny REGON:              

Adres zakładu pracy:               ......................................................

7. Postępowanie dotyczy choroby zawodowej:
   pełna nazwa (wg wykazu chorób zawodowych):               ........................

Numer według wykazu chorób zawodowych:              

8. Kto zgłosił podejrzenie choroby zawodowej:              

9. Wywiad zawodowy**)

10. Dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się
    podejrzenie choroby zawodowej:
    Pełna nazwa pracodawcy (zakładu pracy):                            

Adres zakładu pracy:                            

Numer identyfikacyjny REGON:              

11. Stanowisko pracy, wydział, oddział:                            
12. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności):              
13. Czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej:

nazwa czynnika (czynników):              

wyniki pomiarów w okresie zatrudnienia pracownika oraz ich natężenie (największe i najmniejsze - z datą pomiarów lub najczęściej stwierdzane; jeżeli podejrzenie dotyczy choroby wywołanej czynnikami biologicznymi lub uczulającymi – należy podać dane, o których mowa w § 2 ust. 3 pkt 2 i 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115):              

14.  Sposób wykonywania pracy ***)

a)      rodzaj, zakres i stopień obciążenia czynnościami, które mogły powodować nadmierne obciążenie: (uwzględnić odpowiednio: układ ruchu, obwodowy układ nerwowy (pnie nerwów), narząd głosu – podać w formie opisu)

b)     chronometraż czynności powodujących nadmierne obciążenie określonego układu/ narządu organizmu ludzkiego:

c)      pozycja ciała podczas wykonywania ww. czynności:

d)     czy stanowisko pracy było dostosowane pod względem ergonomicznym do wykonywania ww. czynności:              

e)      organizacja pracy (zmianowość, przerwy w pracy):

15.  Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej:              

16.  Opis środków profilaktycznych podejmowanych w zakładzie pracy w związku z narażeniem zawodowym:                            
             

17.  Czy w zakładzie pracy były przeprowadzane kontrole warunków pracy?              
kto przeprowadzał (PIP, PIS)?              
kiedy?              
charakterystyka wydanych decyzji:              

18.  Czy pracownik miał wykonywane badania profilaktyczne w okresie zatrudnienia w narażeniu?              
             

a)      kto wykonywał badania?              

b)     czy były orzekane przeciwwskazania do wykonywania pracy?              

c)      czy pracownik korzystał z urlopów dla poratowania zdrowia (kiedy, ile razy?):              

19.  Czy pracownik wykonywał pracę w narażeniu na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej w innym miejscu pracy, niż przedstawione w pkt 10? jeśli tak, jakie to były miejsca pracy (należy powtórzyć charakterystykę z pkt 10÷18 na odrębnym formularzu)

Podsumowanie postępowania:

(czy zdaniem osoby przeprowadzającej postępowanie można uznać, że warunki pracy (narażenie zawodowe) stwarzały możliwość powstania choroby zawodowej)

              .................................................

              (czytelny podpis i pieczęć osoby

              przeprowadzającej postępowanie)

  *)              niepotrzebne skreślić

**)              w przypadku braku szczegółowych danych, tabelę należy wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej

***)              należy wypełnić w przypadku, gdy podejrzenie dotyczy choroby wywołanej sposobem wykonywania pracy