Adam Rosławski
Fizjoterapia w chorobach układu oddechowego
Fizjoterapia odgrywa ważną ro1ę w leczeniu chorób układu oddechowego. Jej celem jest nie tylko wyleczenie lub zahamowanie postępu procesu chorobowego, lecz również niedopuszczenie do powstania niewydolności oddechowej w następstwie przebytej choroby.
Fizjoterapia w chorobach płuc polega na stosowaniu specjalnych ćwiczeń oddechowych i zabiegów fizykalnych mających za zadanie korekcję zaburzonego mechanizmu oddychania, zwiększenie lub zachowanie istniejących możliwości wentylacyjnych, wybiórcze oddziaływanie na te części układu oddechowego, których czynność została upośledzona, przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego oraz usuwanie powikłań pooperacyjnych. Ponadto chory wykonuje ćwiczenia ogólnie usprawniające z elementami ćwiczeń korekcyjnych w odniesieniu do nieprawidłowości istniejących w obrębie układu oddechowego i postawy ciała.
Opisane postępowanie zastosowane we wczesnym okresie chorób płuc daje bardzo dobre wyniki w porównaniu z tradycyjnymi metodami leczenia, polegającymi tylko na podawaniu leków i na wypoczynku. Należy zawsze pamiętać o tym, że fizjoterapia nie jest jedyną metodą leczenia w chorobach układu oddechowego. Jest ona bowiem elementem wielokierunkowej rehabilitacji, której metody ściśle się uzupełniają, a więc są ze sobą kojarzone (rehabilitacja medyczna, zawodowa i społeczna).
Choroby układu oddechowego często przebiegają z dusznością będącą zawsze dużym czynnikiem psychourazowym. Wyzwala ona bowiem uczucie lęku, niepewności co do dalszych losów chorego, niewiarę w możliwość poprawy stanu zdrowia. Zadaniem personelu leczącego jest zatem stałe oddziaływanie psychoterapuetyczne i wyrabianie czynnej postawy pacjenta wobec choroby.
1. Przewlekłe zapalenie oskrzeli
Przewlekłe zapalenie oskrzeli (bronchitżs chronżca) jest chorobą przejawiającą się kaszlem i odpluwaniem utrzymującym się przez 3 kolejne miesiące roku lub dłużej, przez 2 kolejne lata, pod warunkiem że powyższe objawy nie są wywołane inną organiczną chorobą.
E t i o 1 o g i a i p a t o g e n e z a. Przewlekłe zapalenie oskrzeli jest często następstwem zakażeń bakteryjnych i wirusowych oraz działania zanieczyszczeń naturalnego środowiska substancjami organicznymi i nieorganicznymi, spalinami samochodowymi, środkami owadobójczymi i wieloma innymi. Istotną rolę w powstawaniu tej choroby przypisuje się rozpowszechnionemu nałogowi palenia tytoniu.
38
Z m i a n y p a t o m o r f o 1 o g i c z, n e. Błona śluzowa oskrzeli jest przekrwiona, nacieczona, zgrubiała, pokryta wydzie1iną śluzową lub śluzowo-ropną. Występuje znaczny rozrost i
gruczołów śluzowych i komórek kubkowych, a nabłonek walcowaty błony śluzowej, posiadający migawki, zostaje zastąpiony nabłonkiem płaskim. Zmiany te uszkadzają me , chanizmy samoczyszczenia się oskrzeli, ułatwiają dostęp do płuc szkodliwym zanieczysz
czeniom atmosferycznym i bakteriom. Zanikają również wszystkie elementy ściany oskrzela, przez co traci ono elastyczność. Uszkodzenie ściany oskrzeli przy współistniejącym ; kaszlu może przyczyniać się do powstawania rozstrzeni oskrzeli.
O b j a w y i p r z e b i e g c h o r o b y. Do głównych obj awów zalicza się kaszel, odkrztuszanie wydzieliny, a z czasem duszność. Przebieg choroby jest przewlekły, zaostrzenia występują często, zwłaszcza na wiosnę i w jesieni. Niepowikłane zapalenie oskrzeli nie powoduje większego upośledzenia czynności płuc, dopóki chory może łatwo odkrztuszać gromadzącą się w oskrzelach śluzową wydzielinę. Sytuacja zmienia się radykalnie wówczas, gdy często powtarzające się zakażenia wywołują zaostrzenia stanów zapalnych oskrzeli i skłonność do ich skurczów. Powstaje zastój śluzowo-ropnej wydzieliny, czyli tak zwane przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli. Wzrasta znacznie opór dróg oddechowych dla przepływającego powietrza, zwłaszcza w czasie wydechu, czego następstwem jest powiększenie się przestrzeni powietrznych w obszarach położonych obwodowo do oskrzelików końcowych i powstanie rozedmy płuc.
1.1. Leczenie przewlekłego zapalenia oskrzeli
Celem leczenia jest zwalczanie zakażenia, zmniejszanie oporów dla powietrza przez ułatwienie odkrztuszania wydzieliny z oskrzeli, a więc poprawa wentylacji pęcherzykowej i zapobieganie powstawaniu rozedmy płuc.
Chorego należy dokładnie pouczyć, że przewlekłe zapalenie oskrzeli nie jest błahą chorobą, lecz wymaga systematycznego i długotrwałego leczenia óraz zaprzestania palenia ty toniu.
1.1.1. Leczenie farmakologiczne
Leczenie przepisuje lekarz w zależności od aktualnych potrzeb. Przeważnie są to leki zwalczające zakażenie, rozrzedzające gęstą wydzielinę w oskrzelach, zmniejszające jej lepkość, leki wykrztuśne i rozkurczające oskrzela. Te ostatnie można wziewać pod postacią aerozolu za pomocą małych, ręcznych inhalatorów - ściśle według wskazówek lekarza. Przy braku przeciwwskazań należy pić dużo płynów, co sprzyja odkrztuszaniu wydzieliny z oskrze1i.
1.1.2. Pozycje drenażowe
Przyjmowanie zmieniających się pozycji, utrzymywanych przez krótki czas (15-20 s) ułatwia odkrztuszanie wydzieliny. Należy je stosować rano, przed śniadaniem oraz wieczorem przed kolacją lub w 2 godziny po jej spożyciu. Przed tym pacjent powinien wypić szklankę gorącego mleka lub herbaty i zażyć przepisany przez lekarza lek ułatwiający odkrztuszanie oraz odczekać 15-20 minut, to jest do czasu jego zadziałania. Lek taki można również zastosować w formie inhalacji.
39
Pozycje drenażowe można przyjmować:
- w siadzie, wykonując skłony tułowia do przodu, do tyłu, na boki;
- w leżeniu tyłem, na boku lewym, prawym;
- w leżeniu na boku lewym i prawym na łóżku podwyższonym od strony stóp chorego;
- w leżeniu tyłem na łóżku podwyższonym o około 55 cm od strony stóp chorego,
który skręca tułów w lewo, następnie w prawo
;
- w leżeniu przodem w poprzek łóżka, tak aby głowa i tułów zwisały poza łóżkiem.
Czoło spoczywa na splecionych palcach rąk, pod usta chorego podkłada się naczynie
na odkrztuszaną wydzielinę. W takiej pozycji pozostaje chory początkowo przez
3 minuty, przedłużając stopniowo czas jej trwania i dochodząc do około 20 minut.
Istnieje wiele przeciwwskazań do przyjmowania tej pozycji zarówno ze strony
układu oddechowego, jak i krążenia, d1atego może ją zl.ecić tylko lekarz, określając
również czas jej trwania.
1.1.3. Skuteczny kaszel
Pozostając w pozycji ułożeniowej trzeba kaszleć w ten sposób, aby spowodować odrywanie się wydzieliny ze światła oskrzeli i jej wydalanie. Jest to tak zwany kaszel skuteczny, czyli efektywny. Należy więc wykonać głęboki wdech nosem, a następnie długi, przerywany wydech przez otwarte usta, składający się z kilku etapów krótkiego kaszlu (pokaszliwanie na wydechu - rys. 1. Powoduje to szybkie zmiany ciśnienia powietrza w oskrzelach, przenoszące się na ich ściany i wprawiające je w drgania przesuwające wydzielinę w kierunku tchawicy i jamy ustnej.
Skuteczny kaszel - pokaszliwanie na wydechu.
Innym sposobem jest wykonywanie głębokiego wdechu nosem i długiego wydechu, w czasie którego wymawia się "r r r r r" (nie "er er er er"), co powoduje również efekt jak wyżej (rys. 18).
Rysunek 18.
Skuteczny kaszel - wymawianie "r" w czasie wydechu.
W tej pozycji ciała, w której wykrztuszanie jest najłatwiejsze, należy powtórzyć ćwiczenie efektywnego kaszlu 10 razy. Dobry wynik daje wówczas wykonanie oklepywania klatki piersiowej.
1.1.4. Oklepywanie i masaż mięśni klatki piersiowej
Oklepywanie może wykonywać fizjoterapeuta, osoba z najbliższego otoczenia chorego (po uprzednim instruktażu), może też wykonywać je sam chory znajdujący się w takiej pozycji drenażowej, w której przednia część klatki piersiowej jest dostępna dla oklepywania. Oklepuje się obie połowy klatki piersiowej od podstawy do szczytu płuc, omijając okolicę nerek i kręgosłupa. Przy oklepywaniu ręce ułożone są jak do czerpania wody ("w łódkę") i wykonują ruchy tylko w stawach promieniowo-nadgarstkowych (rys. 19). Klatkę piersiową oklepuje się przez kilka minut, a liczba powtórzeń oraz serii zależy od stanu chorego. Przeciwwskazaniem do tego zabiegu jest niewydolność oddechowa, niedawny krwotok płucny oraz inne, ustalone przez lekarza.
Ułożenie rąk przy oklepywaniu klatki piersiowej.
Innym sposobem jest opukiwanie klatki piersiowej opuszkami palców obu rąk wzdłuź przebiegu żeber od podstawy do szczytu płuc. Przednią powierzchnię klatki piersiowej może opukiwać sam pacjent siedząc lub Ieżąc na wznak (rys. 20).
Rysunek 20.
Opukiwanie klatki piersiowej opuszkami palców wykonywane przez pacjenta.
Masaż klatki piersiowej jest bardzo wskazanym zabiegiem, który może wykonywać również osoba z otoczenia pacjenta, po uprzednim jej przeszkoleniu. Masaż ma na celu zmniejszenie nadmiernego napięcia tych mięśni klatki piersiowej, które ulegają zmęczeniu na skutek zwiększonej pracy oddechowej.
Kolejność ćwiczeń i zabiegów w przewlekłym zapaleniu oskrzeli przedstawia się następująco - przed śniadaniem, przed kolacją lub dwie godziny po niej należy:
1) wypić szklankę gorącego mleka lub herbaty;
2) zażyć przepisany przez lekarza lek i odczekać 15-20 minut ;
3) przyjmować opisane pozycje ułożeniowe;
4) wykonywać ćwiczenia oddechowe ogólne
5) pozostając w pozycjach ułożeniowych, kaszleć, tak aby kaszel był skuteczny;
6) pozostawać najdłużej w tej pozycji, w której pobudzenie do kaszlu jest największe;
7) poprosić osobę z otoczenia, aby przede wszystkim w tej pozycji wykonała oklepywanie klatki piersiowej.
Jeżeli przewlekłe zapalenie oskrzeli współistnieje z rozedmą płuc, konieczne jest również wykonywanie ćwiczeń opisanych w rozdz0iale pt. "Rozedma płuc". W praktyce do lekarza zgłaszają się bowiem często chorzy, u których stwierdza się już zarówno przewlekłe zapalenie oskrzeli, jak i rozedmę płuc.
2. Rozstrzenie oskrzeli
Rozstrzenie oskrzeli to trwałe rozszerzenia końcowych odcinków średnich i drobnych oskrzeli ze zmianami zapalnymi ich ścian oraz tkanek otaczających. Wyróżniamy rozstrzenie oskrzeli wrodzone i nabyte, jednostronne lub obustronne. Umiejscowione są one przeważnie w dolnych częściach płuc.
Etiologia i patogeneza. Nabyte rozstrzenie oskrzeli powstają w następstwie przewlekłych chorób oskrzeli, płuc i opłucnej.
Przewlekłe procesy zapalne toczące się w oskrzelach powodują zanik elementów elastycznych ich ścian, na skutek czego oskrzela stają się podatne na zniekształcenie. Zwężenie światła oskrzeli przez zalegającą wydzielinę zapalną (czynnik obturacyjny) i skurcze oskrzeIi prowadzą do wzrostu ciśnienia w ich obwodowym odcinku. Z biegiem czasu coraz cieńsze i nieelastyczne ściany oskrzeli ulegają rozszerzeniu. Przyczynia się do tego w dużej mierze uporczywy kaszel wzmagający gwałtownie ciśnienie w obwodowym odcinku oskrzela.
Przyczyną powstawania rozstrzeni oskrzeli są również choroby płuc prowadzące do ich marskości. Tkanka marska kurcząc się pociąga oskrzela, przebiegające w jej obrębie, powodując rozszerzenie ich ścian, tym bardziej że marskość płuc usposabia do zmian zapalnych oskrzeli, a więc do osłabienia ich ścian.
Rozległe zrosty opłucnej (zwłaszcza podstawy płuca z przeponą), utrudniające wentylację niekiedy dużych odcinków płuc, są również czynnikiem usposabiającym do zastoju wydzieliny w oskrzelach z jej wtórnym zakażeniem bakteryjnym, co prowadzi do powstawania rozstrzeni oskrzeli.
Z m i a n y p at o m o r f o 1 o g i c z n e. Obserwuj e się zanik wszystkich warstw ściany oskrzela. Zanik elementów elastycznych sprawia, że oskrzele staje się sztywne, zniekształcone i traci ruchomość oddechową. Błona śluzowa jest w zaniku, naczynia krwionośne rozszerzone, a w świetle oskrzeli zalega śluzowo-ropna wydzielina. Proces zapalny szerzy się z oskrzeli na tkankę otaczającą. Częste jest nawracające odoskrzeIowe zapalenie płuc pojawiające się w zajętych przez rozstrzenie segmentach lub płatach płuc. Mają one przeważnie charakter ropny i mogą być przyczyną powstawania ropnia płuc. Powtarzające się procesy zapalne powodują rozwój marskości tkanki płucnej, a więc sprzyjają dalszemu powstawaniu rozstrzeni oskrzeli. Towarzyszy im z reguły rozedma płuc będąca następstwem obturacyjnego zapalenia oskrzeli i uporczywego kaszlu.
O b j a w y i p r z e b i e g c h o r o b y. Do charakterystycznych obj awów na1eży uporczywy kaszel i napadowe odkrztuszanie dużej ilości śluzowo-ropnej cuchnącej wydzielT.ny, zwłaszcza rano, kiedy chory zmienia pozycję ciała. Jest to tak zwane odpluwanie pe:nymi ustami, ponieważ w ezasie kaszlu zostaje wyrzucona z oskrzeli tak duża ilość wydieIiny, że wypełnia ona caią jamę ustną. Ilość wydzieliny odkrztuszanej w ciągu doby może dochodzić nawet do 500 ml. Układa się ona w 3 warstwy: dolna warstwa zawiera bezpostaciową miazgę i ropę, środkowa - płyn surowiczo-ropny, a górna - śluz i grudki ropy.
Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń charakteryzujących się gorączką, dreszczami i złym samopoczuciem. Z biegiem czasu powstają kolbowate zgrubienia końcowych paliczków palców rąk, a paznokcie przybierają kształt szkiełka zegarka. Są to zaburzenia troficzne, związane z przewlekłym niedotlenieniem ustroju.
Przebieg choroby zależy od rozległości zmian, możliwości leczenia operacyjnego oraz od rodzaju powikłań. W lżejszych przypadkach stan chorych jest zadowalający przez wiele lat, jednak z czasem pojawia się niedokrwistość, osłabienie i wychudzenie, objaw zespołu płucno-sercowego.
W przebiegu choroby powstają przeważnie powikłania: nawracające odoskrzelowe zapalenie płuc, marskość płuc, ropień płuc, ropniak opłucnej, ropnie przerzutowe, rozedma płuc obturacyjna, niewydolność oddechowa i krążenia, krwioplucie, krwotoki płucne, skrobiawica narządów wewnętrznych, głównie nerek. Najcięższym powikłaniem jest zgorzel płuc - obecnie bardzo rzadko obserwowana.
2.1. Leczenie rozstrzeni oskrzeli
Leczenie operacyjne jest wskazane w przypadku jednostronnych zmian u młodych osób.
Jest to leczenie radykalne, usuwające ropne ognisko. Zabieg operacyjny polega na resekcji
segmentu lub płata płuca.
Leczenie zachowawcze stosuje się w przypadku obustronnych rozstrzeni oskrzeli oraz
w razie przeciwwskazań do leczenia operacyjnego. Celem leczenia zachowawczego jest:
- zwalczanie procesów zapalnych toczących się w obrębie oskrzeli oraz leczenie innych
ognisk zakażenia,
- ułatwienie wykrztuszania wydzieliny zalegającej w oskrzelach,
- leczenie powikłań ze strony układu oddechowego i innych narządów.
2.1.1. Leczenie farmakologiczne
Leczenie to polega na stosowaniu antybiotyków, najlepiej pod postacią aerozolu, to jest rozpylanych za pomocą różnego rodzaju aparatów, podawaniu leków rozrzedzających gęstą i lepką wydzielinę, wykrztuśnych, ogólnie wzmacniających. W razie wystąpienia powikłań leczy się choroby współistniejące.
2.1.2. Pozycje drenażowe
Są to pozycje ułożeniowe, czyli drenaż bierny, mający na celu ułatwienie choremu odkrztuszanie wydzieliny i "osuszenie" oskrzeli. Powoduje to zmniejszenie się procesów zapalnych, umożliwia antybiotykom dotarcie do obszarów tkanek objętych zapaleniem , poprawę wentylacji płuc i umożliwia przygotowanie chorego do bronchografii i zabiegu operacyjnego.
Warunkiem prawidłowego dobrania pozycji drenażowej jest znajomość topografii segmentów oskrzelowo-płucnych oraz przebiegu oskrzeli segmentowych w kierunku oskrzeli płatowych i głównych. Chorego trzeba bowiem tak ułożyć, aby ułatwić mu odpływ wydzieliny z oskrzeli pod wpływem siły ciężkości. Kierunek odpływu wydzieliny z oskrzeli w kierunku tchawicy uwidacznia rysunek 21.
Kierunek odpływu wydzieliny z oskrzeli w kierunku tchawicy.
Każdemu oskrzelu segmentowemu odpowiada segment płuca, który jest oddzielony od sąsiednich segmentów przegrodą łącznotkankową. Segment płucny jest zaopatrywany w krew przez jedną gałąź tętnicy płucnej, a krew z jego obszaru odprowadza jedna gałąź żyły płucnej. Z punktu widzenia klinicznego segment jest podstawową jednostką płuca i stanowi autonomiczną część płata płucnego. Budowa segmentowa płuc ma duże znaczenie w torakochirurgii, ponieważ niejednokrotnie proces chorobowy toczy się tylko w obrębie jednego segmentu, nie rozprzestrzeniając się na segmenty sąsiednie.
Pozycje drenażowe mają istotne znaczenie w leczeniu rozstrzeni i dlatego chory powinien je stosować przynajmniej dwa razy dziennie, to jest rano przed opuszczeniem łóżka (na czczo) oraz przed snem. Na około 20 minut przed przyjęciem pozycji drenażowej chory powinien zastosować lek przepisany przez lekarza. Nachylenie ciała pacjenta pod kątem ułatwiającym odpływ wydzieliny uzyskuje się podkładając pod nogi łóżka klocki, układając pacjenta na specjalnym łóżku do drenażu (rys. 22) lub na tak zwanym koziołku (rys. 23).
Większość pozycji drenażowych jest dla chorego męcząca i dlatego musi on leżeć wygodnie, podparty poduszkami. Chory pozostaje w pozycji drenażowej przez 60 minut 2-3 razy dziennie (lub przez 30 minut 4-6 razy dziennie), rozpoczynając od 15-20 minut. W pozycji Trendelenburga chory nie powinien leżeć dłużej niż 30 minut, rozpoczynając od 10 minut. W przypadku obecności rozstrzeni oskrzeli w większej liczbie segmentów układa się chorego kolejno w odpowiednio dobranych pozycjach drenażowych, rozpoczynając od gornych płatów płuc.
U chorych z objawami niewydolności krążenia lub niewydolności oddechowej oraz u osób w podeszłym wieku nie można stosować pozycji drenażowych utrudniających pracę serca i wentylację płuc.
Niektórzy autorzy zalecają celem ułatwienia odkrztuszania tak zwane wibracje klatki piersiowej wykonywane następująco: fizjoterapeuta układa rękę nad obszarem tkanki płucnej objętej zmianami chorobowymi i wprawia ścianę klatki piersiowej w drgania podczas wydłużonego wydechu. Drgania te przenoszą się na ściany oskrzeli i wzmagają przepływ powietrza w oskrzelach, co ułatwia odkrztuszanie.
2.1.3. Kinezyterapia oddechowa
W kinezyterapii oddechowej stosujemy ćwiczenia przepony z oporem oraz ćwiczenia uruchamiające odcinki klatki piersiowej wykazujące mniejszą ruchomość na skutek zmian w częściach płuc przylegających do rozstrzeni oskrzeli (patrz rozdział pt. Ćwiczenia oddychania żebrowego).
Współistniejącą rozedmę płuc leczy się według zasad opisanych w następnym rozdziale.
, 2.1.4. Cwiczenia ogólnie usprawniające
Ćwiczenia te mają zastosowanie przede wszystkim we wczesnym okresie rozstrzeni oskrzeli. Można je tak ukierunkować, aby spełniały rolę czynnego drenażu, podobnie jak u dzieci. W okresie zaawansowania choroby rodzaj ćwiczeń i ich nasilenie należy dobierać ,
indywidualnie według wskazań lekarskich. Cwiczenia ogólnie usprawniające powinny również zawierać elementy ćwiczeń korekcyjnych.
2.1.5: Zajęcia sportowo-rekreacyjne
Gry i zabawy sportowe (nie wymagające zbyt dużego wysiłku fizycznego) zaleca się tylko przy niektórych rozstrzeniach oskrzeli i w początkowym okresie choroby. Mogą one również spełniać rolę czynnego drenażu.
3. Rozedma płuc
Rozedma płuc (emphysema pulmonum) cechuje się zwiększeniem się ponad normę przestrzeni powietrznych znajdujących się obwodowo od oskrzelików końcowych ze zniszczeniem ścian tych struktur, utratą elastyczności tkanki śródmiąższowej i zmniejszeniem się płucnego łożyska naczyniowego.
E t i o 1 o g i a i p a t o g e n e z a. Przyczyny i mechanizm powstawania rozedmy płuc nie są jeszcze w pełni poznane. Dużą rolę przypisuje się przewlekłemu, obturacyjnemu zapaleniu oskrzeli (jednak stwierdza się go nie we wszystkich przypadkach), ponadto innym czynnikom uszkadzającym, jak obojętnym chemicznie dymom i pyłom. Wymienia się również mniejszą wartościowość. tkanki płucnej, czego przykładem jest genetycznie uwarunkowana rozedma płuc, w której stwierdza się niedobór ai antytrypsyny we frakcji ai globulin surowicy krwi.
Zwiększone opory w drogach oddechowych i powstanie mechanizmu zaporowego wydechowego powodują, że znaczna część powietrza zostaje zatrzymana w pęcherzykach płucnych, co jest przyczyną ich rozdymania. Sprzyja temu uporczywy kaszel towarzyszący przewlekłemu zapaleniu oskrzeli, wywołujący gwałtowny wzrost ciśnienia śródpęcherzykowego. Wzrost tego ciśnienia, przekraczający ciśnienie w naczyniach włosowatych, powoduje zahamowanie krążenia krwi w tych naczyniach z następowym zanikiem ścian pęcherzyków płucnych oraz przegród międzypęcherzykowych. Coraz cieńsze ściany pęcherzyków płucnych łatwo pękają pod wpływem wysiłku 1ub kasz1u i wówczas liczne przestrzenie pęcherzykowe łączą się ze sobą, tworząc o1brzymie pęcherze rozedmowe. Następuje więc niszczenie tkanki płucnej z utratą jej elastyczności, zmniejszeniem powierzchni oddechowej, trwałymi zaburzeniami wentylacji, dystrybucji, krążenia i dyfuzji. Zniszczenie licznych naczyń włosowatych powoduje zmniejszenie się łożyska naczyniowego i zwiększenie oporu dla przepływu krwi w obszarze pęcherzykowo-włośniczkowym. Następowe niedotlenienie wywołuje na drodze odruchowej skurcz naczyń włosowatych i tętniczych
, co jeszcze bardziej zwiększa opór dla przepływu krwi w krążeniu płucnyxr (wtórne nadciśnienie płucne). W tych warunkach powstaje przeciążenie prawej komory se;: ca, a z biegiem czasu jej niewydolność, tak zwany zespół płucno-sercowy.
Z m i a n y p a t o m o r f o 1 o g i c z n e. Zmiany stwierdza się w oskrzelach, miąższu płucnym, w naczyniach krążenia płucnego i w sercu. W oskrzelach występują zmiany o typie przewlekłego zapalenia. Płuca są rozdęte i w czasie sekcji zwłok nie zapadają się po otwarciu klatki piersiowej z powodu utraty elastyczności. Badania histopatologiczne wykazują rozlęgłe zmiany zanikowe w obrębie pęcherzyków płucnych, obecność dużych pęcherzy rozedmo
53
wych oraz zgrubienie i zwłóknienie tkanki śródmiąższowej. Stwierdza się również stwardnienie małych tętniczek z zakrzeparńi w ich świetle.
O b j a w y i p r z e b i e g c h o r o b y. We wstępnym okresie obj awy nie są charakterystyczne. Z czasem pojawiają się: kaszel, odkrztuszanie, szybkie męczenie się i duszność nasilająca się w miarę postępu rozedmy płuc i wtórnych zaburzeń ze strony układu krążenia. Klatka piersiowa przybiera kształt beczkowaty i ustawienie wdechowe, a jej ruchomość oddechowa staje się minimalna. Ruch żebrowy dolnych partii klatki piersiowej zanika, natomiast występuje nieprawidłowe uruchamianie górnych jej partii przy udziale pomocniczych mięśni wdechowych, wykazujących wzmożone napięcie. Nadmiernie napięte są również mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne na skutek wdechowego ustawienia klatki piersiowej. Rozdęte płuca spychają przeponę w dół, a minimalna (lub żadna) ruchomość dolnych partii klatki piersiowej sprawia, że przepona wykonuje coraz mniejszą pracę w czasie oddychania. Z biegiem czasu zmniejsza się znacznie siła mięśnia przeponowego
, podobnie jak siła mięśni brzucha, co dodatkowo utrudnia wdech.
Wzmożone opory w drogach oddechowych (zalegająca wydzielina, skurcze oskrzeli), utrata elastyczności płuc oraz wdechowe ustawienie klatki piersiowej z minimalną jej ruchomością, zmniejszenie siły przepony i mięśni brzucha utrudniają obie fazy oddychania, zwłaszcza wydech.
Wdech jest utrudniony i nasilony. Działają wówczas mięśnie wdechowe właściwe i pomocnicze.
Wydech jest jeszcze bardziej utrudniony i wydłużony. Chory wykonuje go z wysiłkiem włączając właściwe i dodatkowe mięśnie wydechowe, co znacznie podnosi ciśnienie śródpęcherzykowe i zwiększa zużycie tlenu. Ciśnienie śródpęcherzykowe przewyższa wówczas ciśnienie panujące w świetle oskrzelików, powodując znaczne zmniejszenie lub zamknięcie ich światła i uwięzienie powietrza w pęcherzykach płucnych. Ponadto na skutek wzrostu ciśnienia dochodzi do wpuklenia się tylnej ściany tchawicy pozbawionej chrząstek do jej światła, co dodatkowo utrudnia odpływ powietrza z płuc w czasie wydechu. Jest to tak zwany mechanizm wentylowy wydechów, zwany również "pułapką dla powietrza". A zatem im bardziej aktywny i nasilony jest wydech, tym mniej jest on skuteczny.
Zmiany patologiczne nie obejmują w rozedmie całego obszaru płuc, d1atego też niektóre ich partie są źle wentylowane, a inne prawidłowo. Z obszaru źle wentylowanych pęcherzyków o zachowanym krążeniu płynie krew niedostatecznie utlenowana, mieszając się z krwią prawidłowo utlenowaną. Jest to tak zwany przeciek czynnościowy. W miarę wzrostu ciśnienia w tętniczkach płucnych powstają anastomozy między nimi a żyłami i tętniczkami oskrzelowymi, należącymi do krążenia dużego, co powiększa niedotlenienie krwi. Jest to tak zwany przeciek anatomiczny.
Do zaburzeń wentylacji i krążenia dołączają się zaburzenia dyfuzji gazów w następstwie uszkodzeń naczyń włosowatych. Narastanie opisanych zaburzeń prowadzi do rozwoju przewlekłej niewydolności oddechowej.
3.1. Leczenie rozedmy płuc
3.1.1. Leczenie farmakologiczne
Leczenie to sprowadza się do zwalczania przewlekłego zapalenia oskrzeli będącego najczęstszym czynnikiem patogenetycznym rozedmy płuc.
. 3.1.2. Cwiczenia oddechowe ,
Cwiczenia oddechowe trzeba rozpocząć jak najwcześniej, to jest w okresie jeszcze nie utrwalonych zmian w układzie oddechowym. W czasie zaawansowanej rozedmy płuc wyniki usprawniania są znacznie gorsze, niemniej odpowiednio dawkowane, proste ćwiczenia przynoszą nieraz ulgę i tym chorym.
Wskazania do ćwiczeń oddechowych, ich rodzaju i nasilenia ustala lekarz indywidualnie dla każdego chorego, po przeprowadzeniu dokładnych badań określających aktualny stan układu oddechowego i krążenia. Do zadań lekarza należy również ustalenie przeciwwskazań do fizjoterapii oddechowej.
Fizjoterapia oddechowa ma na celu:
- zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśni klatki piersiowej,
- nauczenie chorego oddychania z krótkim wdechem i wydłużonym, spokojnym wydechem, bez parcia,
- ułatwienie odkrztuszania wydzieliny z oskrzeli,
- zwiększenie ruchu żebrowego dolnych partii klatki piersiowej oraz wzmocnienie przepony i mięśni brzucha.
Przed rozpoczęciem ćwiczeń trzeba koniecznie uzyskać ogólne rozluźnienie mięśni oraz zmniejszenie napięcia mięśni klatki piersiowej. W tym celu należy chorego wygodnie ułożyć, najlepiej w pozycji połleżącej i zastosować masaż mięśni klatki piersiowej bądź jej "sprężynowanie", które wykonuje się następująco: pacjent kładzie się wygodnie w łóżku lub na tapczanie w pozycji półsiedzącej, którą uzyskuje się podkładając pod plecy poduszki lub zwinięte koce. Osoba wykonująca zabieg staje 'z boku pacjenta i układa obie dłonie na dolnych partiach jego klatki piersiowej. W czasie wydechu wywiera ona oburącz ucisk na dolne partie klatki piersiowej i nagle zwalnia ucisk w chwili, kiedy pacjent rozpoczyna wdech (rys. 35).
Zmniejszone napięcie mięśni wdechowych klatki piersiowej uzyskuje się przy użyciu nieelastycznej opaski w następujący sposób: należy usiąść na krześle lub taborecie, opaska obejmuje dolne partie klatki piersiowej, a jej skrzyżowane końce ćwiczący trzyma w rękach. Na szczycie wydechu zaciska się taśmę na krótki czas, co powoduje zatrzymanie ruchu klatki piersiowej przy wdechu. W ćwiczeniu tym zmusza się też przeponę do większej pracy (rys. 36).
Zmniejszenie napięcia klatki piersiowej i poruszenie wydzieliny w oskrzelach powodują ćwiczenia rozluzniające, wykonywane w pozycji siedzącej, takie jak rytmiczne, luźne skłony, skręty tułowia, skrętoskłony ze współruchami kończyn górnych (rys. 37).
Powyższe ćwiczenia mogą wykonywać tylko ci chorzy, u których nie stwierdza się niewydolności oddechowej.
Ważnym zadaniem fizjoterapeuty jest nauczenie chorego wykonywania krótkiego wdechu z niewielkim udziałem pomocniczych mięśni wdechowych oraz spokojnego, długiego wydechu przez zwężone jak do gwizdania usta z równoczesnym wciąganiem. brzucha i unika niem parcia. Zwężenie ust stwarza opór dla wydychanego powietrza, podnosząc ciśnienie w oskrzelach i zapobiegając uruchomieniu wentylowanego mechanizmu wydechowego, opisanego uprzednio. Należy również zwrócić uwagę na to, aby przerwa oddechowa miała miejsce po zakończeniu wydechu, a nie po zakończeniu wdechu.
Wskazane są również ćwiczenia wydechu w formie gwizdu lub dmuchania trwającego możliwie jak najdłużej. Ćwiczenia wydechu chory wykonuje również przy użyciu nieelastycznej opaski obejmującej dolne partie klatki piersiowej. Skrzyżowane końce opaski trzyma on w rękach. W czasie wydechu oddala od siebie końce opaski, wywierając w ten sposób ucisk na klatkę piersiową (ułatwiając wydech), a w czasie wdechu zwalnia ucisk opaski (rys. 36).
, Cwiczenie to wykonuje chory w pozycji siedzącej, stojącej i w czasie powolnego chodu, synchronizując kroki z poszczególnymi fazami oddychania. Wdech trwa przez czas wykonywania jednego kroku, a wydech w ezasie trzech kroków.
Innym ćwiczeniem wydechu jest dmuchanie na płomień świecy znajdujący się na wysokości ust i w odległości około 15 cm od nich. Chory siedzi na krześle i dmucha na płomień świecy przez przymknięte usta nie gasząc jej (rys. 38). Haas (1976) radzi wykonywać to ćwiczenie przez 3 minuty przed udaniem się na nocny spoczynek. W ciągu następnych dni należy odsuwać świecę od ust codziennie o dalsze 8-10 cm, dochodząc do odległości 100 cm. W czasie wydechu należy wciągać brzuch. To samo ćwiczenie należy wykonywać stojąc, ustawiając świecę tak, aby jej płomień znajdował się na wysokości ust.
Długi wydech można ćwiczyć w inny sposób: należy usiąść na krześle przy stole lub biurku, na którego płycie ustawia się naczynie wypełnione wodą (np. szklany sloik). W czasie wydechu wdmuchuje się do tego naczynia powietnx przez rurkę, starając się, aby powstające w wodzie bańki utxzymywały się jak najdłużej (rys. 39). Obserwując powstające w wodzie bańki powietna chory uczy się spokojnego i równomiernego wydechu, który jest wówczas skuteczniejszy i wymaga niewielkiego wysiłku. Nie wolno ćwiczyć wydechu nadymając baloniki (przestrzeń zamknięta), ponieważ powstaje wówczas duży opór dla wydychanego powietrza i zwiększa się znacznie ciśnienie śródpęcherzykowe.
Odkrztuszanie wydzieliny ułatwia - poza leczeniem farmakologicznym - opisane uprzednio oklepywanie klatki piersiowej (str. 43).
Zwiększenie ruchu odderhowego części klatki piersiowej ruchów przepony uzyskuje się unieruchamiając obręcz barkową, co powoduje ograniczenie ruchów górnych części klatki piersiowej w czasie wdechu. Pozycją do tego ćwiczenia jest siad na taborecie lub stołku z chwytem za poprzeczki tych sprzętów oraz oddychanie z krótkim wdechem i wydłużonym wydechem przez przyrnknięte usta (rys. 40).
Podobny efekt uzyskuje się kładąc ćwiczącemu leżącemu tyłem woreczki z piaskiem o ciężarze około 3 kg w okolicach obojczykowych (rys. 41).
Bardzo ważne są ćwiczenia zwiększające siłę przepony. Czas ich trwania wynosi początkowo 10 minut rano oraz po południu; przedłuża się go stopniowo do około 20 minut rano i po południu.
, Cwiczenia przepony chory może wykonywać przy współudziale fizjoterapeuty, przy ,
użyciu woreczka z piaskiem lub stwarzając opór wlasnymi rękami. Cwiczenia te wykonuje się w leżeniu na wznak z poduszeczką pod glową, z kończynami dolnymi zgiętymi w stawac.h biodrowych i kolanowych oraz stopami opartymi o podłoże. Kończyny górne spoczywają wzdłuż tułowia (jeżeli chory nie stwarza oporu własnymi rękami). Pozycja taka sprżyja rozluźnieniu mięśni, które jest nieodzownym warunkiem do rozpoczęcia ćwiczeń.
. Cwiczenia pny współudziale fizjoterapeuty są najlepszą formą ćwiczeń przepony
z oporem. Fizjoterapeuta kładzie jedną rękę na nadbnuszu chorego, uciskając je w czasie wdechu (opór), a drugą rękę na mostku dla sprawdzenia, czy chory nie wykonuje ruchów oddechowych klatką piersiową, które pny tym ćwiczeniu nie powinny mieć miejsca (rys. 42).
Opór dla ruchu pnepony w czasie wdechu uzyskuje się również kładąc na nadbnuszu chorego woreczek z piaskiem, którego ciężar wynosi początkowo około 3 kg, osiągając w ciągu kilku następnych dni ćwiczeń 4-5 kg. Chorego należy pouczyć, ża woreczek ma się podnosić w casie wdechu i obniżać w czasie wydechu (rys. 43).
Chory możs również sam stwanać opór dla ruchu pnepony Prry wdechu, Isladąc ledną rękę na nadbnuszu i wywierając nacisk na wypuklające się w czasie wdechu nadbnusze ,
a drugą rękę na mostku dla spravvdzenia, czy Przy ćwiniach ruchów pczepony nie włączalą się ruchy klatki piersiowej. Po opanowaniu ćwiczeń chory wywiera ucisk na nadbnusze w czasie wdechu obiema ręłsami.
Sposób ten jest najmniej skuteczny i mogą go stosować tylko chorzy dobrze współpracujący z fizjoterapeutą i odpowiednio poinstruowani. Czas trwania ćwiczeń wynosi początkowo 10 minut rano i po południu i może być przedłużony do 20-30 minut.
...
pokarmy9