e_103.pdf
(
160 KB
)
Pobierz
E-103.pdf
KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS.
ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH
(
1
)
E 103
KORZYSTANIE Z PRAWA WYBORU
Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 16 ust. 2 i 3
Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 13 ust. 2 i 3; art. 14 ust. 1 i 2
Po wypełnieniu części A formularza, zgodnie z punktami a) i b) pouczenia, osoba ubezpieczona powinna go doręczyć lub przesłać zgodnie z punktami
a) i c) pouczenia. Instytucja otrzymująca formularz powinna wypełnić część B i zwrócić jeden egzemplarz formularza osobie ubezpieczonej.
Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się
z 3 stron, z których żadna nie może zostać pominięta.
A. Opcja
1.
Ja, niżej podpisany/podpisana
1.1 Nazwisko(-a) (
2
): ...........................................................................................................................................................................................
1.2 Imię (imiona) (
3
): ...........................................................................................................................................................................................
1.3 Poprzednie imiona i nazwiska: ....................................................................................................................................................................
1.4 Data urodzenia: 1.5. Obywatelstwo:
................................................................................................. ......................................................................................................
1.6 Osobisty numer identyfi kacyjny (
4
): ..............................................................................................................................................................
2.
Zatrudniony(-a) od: ......................................................................................................................................................................................
□
2.1 (
4
)
w charakterze: .................................................................
w misji dyplomatycznej lub placówce konsularnej
wymienionej poniżej:
......................................................................................................................................................................................................................
□
2.2 (
4
)
w charakterze: .......................................................................................................................................................................................
w ramach personelu prywatnego następującego pracodawcy (
5
): ...............................................................................................................
przedstawiciela misji dyplomatycznej lub placówki konsularnej wymienionej poniżej: ................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
□
2.3
jako członek personelu pomocniczego Wspólnot Europejskich
3. Niniejszym decyduję, że w zakresie zabezpieczenia społecznego chcę podlegać ustawodawstwu
3.1 (
6
)
□
państwa, którego jestem obywatelem/obywatelką
3.2 (
6
)
□
państwa, którego ustawodawstwu ostatnio podlegałem/podlegałam, tzn. ustawodawstwu
□
□
□
□
Belgii
Republiki Czeskiej
Danii
Niemiec
Estonii
□
□
□
□
□
Grecji
Hiszpanii
Francji
Irlandii
Włoch
□
□
□
□
□
Cypru
Łotwy
Litwy
Luksemburga
Węgier
□
□
□
□
□
Malty
Niderlandów
Austrii
Polski
Słowenii
□
□
□
□
□
□
Portugalii
□
Słowacji
□
Finlandii
□
Szwecji
Zjednoczonego Królestwa
Islandii
Liechtensteinu
Norwegii
Szwajcarii
4. Miejsce i data:
.………………………………….……………….…….……………………….........
5. Podpis:
.………………………………….……………….…….……………………….........
6.
Organ Wspólnot Europejskich, który zawarł umowę z członkiem personelu pomocniczego
6.1 Nazwa instytucji: ..........................................................................................................................................................................................
6.2 Adres: ..........................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
6.3 Pieczęć
6.4
Data: .............................................................
6.5
Podpis:
.......................................................................
1
□
1
E 103
B.
Deklaracja
7.
Przyjmujemy do wiadomości, że pracownik wymieniony w punkcie 1 podlega ustawodawstwu
(
6
)
□
□
□
□
□
Belgii
Republiki Czeskiej
Danii
Niemiec
Estonii
□
□
□
□
□
Grecji
Hiszpanii
Francji
Irlandii
Włoch
□
□
□
□
□
Cypru
Łotwy
Litwy
Luksemburga
Węgier
□
□
□
□
□
Malty
Niderlandów
Austrii
Polski
Portugalii
□
□
□
□
□
□
Słowenii
□
Słowacji
□
Finlandii
□
Szwecji
Zjednoczonego Królestwa
Islandii
Liechtensteinu
Norwegii
Szwajcarii
7.1 od dnia: …………………………………….
7.2 przez okres, który pozostaje w zatrudnieniu wskazanym w części A niniejszego formularza (
7
)
8.
Instytucja wyznaczona przez władzę właściwą
8.1 Nazwa instytucji: ..........................................................................................................................................................................................
8.2 Numer identyfi kacyjny instytucji: ..................................................................................................................................................................
8.3 Adres: ...........................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
8.4 Pieczęć
8.5
Data: ..............................................................
8.6
Podpis:
......................................................................
Do personelu misji dyplomatycznych lub placówek konsularnych oraz ich prywatnego personelu domowego
a)
Po wypełnieniu części A formularza, z wyłączeniem sekcji 6, należy przekazać jeden egzemplarz pracodawcy, a dwa egzemplarze należy
przesłać do instytucji wyznaczonej przez władzę właściwą Państwa, którego ustawodawstwo Pan/Pani wybrał/wybrała, tj.:
w
Belgii
do
„Offi ce national de sécurité sociale” (Krajowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Bruksela;
w
Republice Czeskiej
do „Česká správa sociálního zabezpečení” (Czeski Organ ds. Zabezpieczenia Społecznego) w Pradze;
w
Danii
do „Den Sociale Sikringsstyrelse” (Krajowy Urząd Zabezpieczenia Społecznego) w Kopenhadze
;
w
Niemczech
do oddziału „Krankenkasse” w Bonn (Kasa Chorych ) wybranego przez osobę ubezpieczoną;
w
Estonii
do „Sotsiaalkindlustusamet” (Urząd ds. Ubezpieczeń Społecznych), w Tallinie;
w
Grecji
do regionalnego lub lokalnego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (IKA
);
w
Hiszpanii
do „Tesorería General de la Seguridad Social – Ministerio de Trabajo y Seguridad Social” (Centralna Kasa Zabezpieczenia
Społecznego – Ministerstwo Pracy i Zabezpieczenia Społecznego) w Madrycie;
we
Francji
do „Caisse primaire d’assurance-maladie” (Fundusz Ubezpieczeń Chorobowych) w Paryżu;
w
Irlandii
do
„Department of Social and Family Affairs” (Ministerstwo Spraw Społęcznych i Rodzinnych) w Dublinie;
we
Włoszech
do właściwego lokalnego oddziału „Istituto nazionale della previdenza sociale INPS” (Narodowy Zakład Zabezpieczenia
Społecznego);
na
Cyprze
do
„Τµήµα Κοινωνικών Ασφαλίσεων, Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων” (Departament Ubezpieczenia
Społecznego, Ministerstwo Pracy i Ubezpieczeń Społecznych), 1465 Lefkosia;
na
Łotwie
do
„
Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra
” (
Państwowy Urząd ds. Ubezpieczenia Społecznego
);
na
Litwie
do „Valstybinio socilinio draudime fondo valdyba” (Krajowa Rada Funduszu Ubezpieczeń Społecznych) w Wilnie;
w
Luksemburgu
do „Centre commun de la sécurité sociale” (Wspólne Centrum Zabezpieczenia Społecznego) w Luksemburgu
;
na
Węgrzech
do
„Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár” (Regionalna Kasa Ubezpieczeń Chorobowych dla Pesztu i Stolicy)
w Budapeszcie;
na
Malcie
do
„Dipartiment tas-Sigurta’Soċjali” (Departament Zabezpieczenia Społecznego) w Valletcie;
w
Niderlandach
do
„Sociale Verzekeringsbank” (Bank Ubezpieczeń Społecznych) w Amstelveen;
w
Austrii
do właściwej instytucji ds. ubezpieczenia chorobowego
;
w
Polsce
do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) w Warszawie
;
w
Portugalii
do „Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social” (Departament Stosunków
Międzynarodowych i Konwencji o Zabezpieczeniu Społecznym) w Lizbonie;
w
Słowenii
do
właściwej jednostki regionalnej „
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” (Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych
Słowenii);
na
Słowacji
„Sociálna poisťovňa” (Urząd Ubezpieczeń Społecznych) w Bratysławie
;
w
Finlandii
do „Eläketurvakeskus” (Fińskie Centrum Emerytalno-Rentowe) w Helsinkach;
w
Szwecji
do „Försäkringskassan, Huvudkontoret” (Szwedzki Zakład Ubezpieczeń Społecznych, centrala) w Sztokholmie;
w
Zjednoczonym Królestwie
do Inland Revenue
(Urząd Skarbowy), „Centre for Non-Residents” (Centrum dla Nierezydentów), Benton
Park View, Newcastle upon Tyne, NE98 1ZZ;
w
Islandii
do „Tryggingastofnun rikisins” (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego) w Rejkiawiku
;
2
2
E 103
w
Liechtensteinie
„Amt fur Volkswirtschaft” (Biuro Gospodarki Narodowej) w Vaduz;
w
Norwegii
do „Folketrygdkontoret for utenlandssaker” (Krajowy Urząd Ubezpieczenia Społecznego dla Zagranicy) w Oslo;
w
Szwajcarii
do
„Caisse fédérale de compensation” (Federalny Fundusz Kompensacyjny) w Bernie.
Do organu Wspólnoty Europejskiej uprawnionego do zawierania umów o pracę z personelem pomocniczym
b)
Jeżeli osoba zatrudniona jako członek personelu pomocniczego wyrazi życzenie skorzystania z prawa wyboru, upoważniony organ
Wspólnot Europejskich musi zadbać, żeby osoba ta wypełniła część A formularza, z wyłączeniem punktu 6, który musi zostać wypełniony
przez ten organ.
c)
Dwa egzemplarze
formularza należy wysłać do instytucji wyznaczonej przez władzę właściwą Państwa Członkowskiego, którego
ustawodawstwo wybrała osoba zainteresowana (patrz
:
punkt a) powyżej).
UWAGI
(
1
) Symbol państwa instytucji wypełniającej formularz: BE = Belgia; CZ = Republika Czeska; DK = Dania;
DE = Niemcy; EE = Estonia; GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa;
LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry; MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia;
SI = Słowenia; SK = Słowacja; FI = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Norwegia;
CH = Szwajcaria.
(
2
) Proszę podać nazwiska w kolejności określonej przez stan cywilny.
(
3
) Proszę podać imiona w kolejności określonej przez stan cywilny.
(
4
) W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Belgii proszę podać krajowy numer rejestracyjny.
W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Hiszpanii proszę podać numer zabezpieczenia społecznego.
W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Malty proszę podać numer dowodu osobistego w przypadku obywatela Malty lub
maltański numer zabezpieczenia społecznego w przypadku osób posiadających inne obywatelstwo.
W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Słowacji proszę podać słowacki numer urodzenia, jeżeli ma zastosowanie.
W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Polski proszę podać numery PESEL i NIP lub w przypadku ich braku serię i
numer dowodu osobistego lub paszportu.
(
5
) Proszę podać imię i nazwisko pracodawcy.
(
6
) Proszę zaznaczyć krzyżykiem pole poprzedzające odpowiednie państwo. Należy pamiętać, że osoby zatrudnione w misjach
dyplomatycznych i placówkach konsularnych oraz członkowie prywatnego personelu domowego przedstawicieli tych misji lub placówek
mogą w zakresie zabezpieczenia społecznego wybrać tylko ustawodawstwo państwa, którego są obywatelami.
(
7
) Pracownicy zatrudnieni w misjach dyplomatycznych lub placówkach konsularnych oraz członkowie prywatnego personelu domowego
przedstawicieli tych misji lub placówek z prawa wyboru mogą skorzystać pod koniec każdego roku kalendarzowego.
3
Plik z chomika:
mosio22
Inne pliki z tego folderu:
z_19.pdf
(323 KB)
z_17.pdf
(277 KB)
z_7.pdf
(125 KB)
z_3a.pdf
(190 KB)
z_3.pdf
(271 KB)
Inne foldery tego chomika:
Dokumentacja płacowa
Formularze osobowe
Oświadczenia pracownicze
Polecenia służbowe
Rozwiązania umowy
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin