Imię i nazwisko Gdynia, ……........………
Wydział
Dr hab. Jerzy Kubicki, prof. nadzw. AM
Prorektor ds. Nauki
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na moje uczestnictwo*/o dofi-nansowanie* mojego uczestnictwa w konferencji (nazwa): ....................................................... która odbędzie się w (miejscowość/kraj) ............….................................. w dniach od ................. do .………… .
Załączam kopię potwierdzenia przyjęcia mojego referatu pt.(brzmienie w j. ang.): ..........….......... ..................................................................................................................................................... .
Pozostałe koszty wyjazdu zostaną pokryte z (podać źródło): ……………....…............................ .
..........................................
podpis
........................................
(podpis kierownika katedry)
*) niepotrzebne skreślić
tex64