Wykład I

wprowadzający do anestezjologii

2.10.2006 V r. Wydz. Lekarski

„Medycyna okołooperacyjna” - perspektywa anestezjologii.

· Ocena stanu pacjenta (stan fizyczny wg ASA), czynniki zwiększające ryzyko operacji, badanie fizykalne, wywiad, badania dodatkowe i czynnościowe.

· Zlecenia przedoperacyjne, dodatkowe leczenie, konsultacje, premedykacja,

· wybór techniki znieczulenia do operacji i leczenia p-bólowego po operacji,

· kwalifikacja anestezjologiczna i chirurgiczna przed operacją,

· zgoda pacjenta dla anestezjologa i chirurga.

„Oddział pooperacyjny wybudzeń”.

· Monitorowanie może być rzadsze (w czasie operacji co 5 min lub ciągłe, po operacji co 15 min),

· największa częstość powikłań pierwsza godz. po operacji,

· przekazanie do oddziału macierzystego, dalsze monitorowanie co 30 min przez pierwsze 3 godz., potem co 1 i 3 godz.

· Warunek wypisania z oddz. wybudzeń: opanowanie silnego bólu, stabilizacja krążeniowa i oddechowa, brak wczesnych powikłań chirurgicznych, skala Aldriga.

„Macierzysty oddział chirurgiczny”.

· Fizykoterapia oddechowa i ruchowa, kontynuowanie leczenia bólu,

· tak żeby chory mógł się jak najwcześniej poruszać (w łóżku oraz wstawać i chodzić) jako najskuteczniejsze zapobieganie zatorom zakrzepowym. Istotne jest

· szybkie przywrócenie perystaltyki, w razie jej braku stosowanie blokerów pompy protonowej.

„Dom”. Po operacji ambulatoryjnej lub chirurgii jednego dnia;

· konieczny kontakt telefoniczny:

· wymioty, ból, krwawienie, najczęstsze powody przyjęcia do szpitala.

Anestezjologia to 4 domeny wg Rozporządzenia MZ i OS 1998 <www.anestezjologia.org> „prawo”:

Anestezjologia +

Intensywna terapia +

Leczenie bólu +

Reanimacja (resuscytacja).

· Reanimacja i intensywna terapia powstały w wyniku rozwoju anestezjologii, natomiast leczenie bólu jest naturalnie związane z anestezjologią.

Historia anestezjologii to anestezja wziewna! Utrata przytomności oraz jej powrót występują przy pewnych stężeniach anestetyków wziewnych w pęcherzykach płucnych (MAC). MAC (minimal alveolar concentration) wywołujące utratę przytomności (w spoczynku)

· zahamowanie czynności kory mózgowej, przy braku stymulacji chirurgicznej, jest kilkakrotnie mniejsze od MAC chirurgicznego · zahamowanie reakcji motorycznych na bodziec chirurgiczny (reakcje na poziomie rdzenia kręgowego) u nieprzytomnego pacjenta w czasie operacji.

Chirurdzy nie lubią „poruszającego się pola operacyjnego”. W związku z tym głównym celem znieczulenia jest

· uzyskanie „nieruchomego pacjenta” poprzez stosowanie głębokiego znieczulenia wziewnego lub/oraz leków zwiotczających mięśnie prążkowane.

Pacjenci nie chcą być świadomi oraz pamiętać zdarzeń okołooperacyjnych, dlatego dla nich głównym celem znieczulenia jest

· zniesienie świadomości, które powoduje skutecznie niepamięć (amnezję).

Dla anestezjologa celem podstawowym, poza spełnieniem powyższych dwóch warunków, jest

· bezpieczne przeprowadzenie znieczulenia, czyli odpowiednie wspomaganie (resuscytacja) podstawowych czynności życiowych (oddychania, krążenia i innych), minimalizujące ich uszkodzenie (anestezjolog to „mecenas” nieprzytomnego pacjenta).

Złożoność postępowania anestezjologicznego polega na uzyskaniu jednocześnie tych 3 celów, z wyraźnym podkreśleniem celu ostatniego.

Anestezjologia wziewna polega na stosowaniu inhalacyjnie anestetyków lotnych (gazów lub par cieczy). Obecnie możliwa jest

· kontrola uzyskanych stężeń w pęcherzykach płucnych (końcowo-wydechowych) a więc uzyskanie MAC znoszącego świadomość oraz MAC anestetycznego.

Stymulacja chirurgiczna oraz laryngoskopia i intubacja tchawicy wywołują reakcje autonomiczne u pacjenta i mogą spowodować wybudzenie (powrót świadomości), pomimo uzyskania MAC znoszącego świadomość w spoczynku.

· MAC hamujące reakcje autonomiczne jest znacznie większe od MAC anestezjologicznego i MAC znoszącego świadomość.

Stężenia MAC hamujące reakcje autonomiczne, wywołują

· zahamowanie czynności ośrodka oddechowego i wymagają stosowania oddechu wspomaganego lub kontrolowanego.

· Wprowadzenie w anestezjologii IPPV (intermittent positive pressure ventilation) czyli wentylacji przerywanymi ciśnieniami dodatnimi oraz kontroli dróg oddechowych – spowodowały istotny postęp w reanimacji i intensywnej terapii, ponieważ umożliwiły utrzymanie przy życiu wielu pacjentów z niewydolnością oddechową wywołaną przyczynami odwracalnymi.

IPPV stosowana z kontrolą stężeń CO2 w pęcherzyku (ET CO2; końcowo wydechowych) umożliwia kontrolowaną resuscytację oddechową, unikając

· wentylacji niewystarczającej (hiperkapnia) lub

· wentylacji nadmiernej (hipokapnia). Oba stany są poważną przyczyną zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowej.

Pytanie – jakie jest normalne stężenie CO2 (mm Hg) we krwi tęniczej?

Depresja oddechowa wywołana anestetykami, opioidami i lekami sedacyjnymi charakteryzuje się

· przesunięciem reakcji wentylacyjnej (VM; L/min) na zwiększenie stężenia Pa CO2 - w prawo, czyli utrzymaniu wentylacji przy większych wartościach Pa CO2 we krwi tętniczej. Jeżeli w czasie umiarkowanej depresji oddechowej pacjenci otrzymują powietrze ze zwiększonym stężeniem tlenu zwykle nie obserwuje się hipoksemii (zmniejszenia Pa O2 we krwi tętniczej <60 mm Hg, lub saturacji O2 krwi obwodowej <90%). Jedynym zagrożeniem jest retencja CO2 i ryzyko znacznej hiperkapnii.

Nadmierna wentylacja pęcherzykowa, jeżeli jest duża

· może spowodować całkowite usunięcie CO2 z organizmu nawet w ciągu 2 min i dużą hipokapnię. Jeżeli Pa CO2 we krwi tętniczej zmniejszy się szybko do wartości 15-20 mm Hg może wystąpić

· utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem przepływu krwi w mózgu.

Gwałtowne zmniejszenie Pa CO2 we krwi tętniczej u pacjentów z wcześniejszą przewlekłą niewydolnością oddechową, może wywołać

· zmniejszenie ciśnienia tętniczego (hipotonia po-hiperkapniczna).

Zmniejszeniu Pa CO2 we krwi tętniczej towarzyszy alkaloza oddechowa, która jest kompensowana przez przesunięcie jonów wodorowych z komórek na zewnątrz oraz wymienne przesunięcie do komórek jonów potasu – co może powodować

· niebezpieczną hipokaliemię.

Nadmierna wentylacja pęcherzykowa, w czasie znieczulenia może spowodować

· trudności z powrotem własnej spontanicznej wentylacji płuc po operacji pomimo pełnego wybudzenia pacjenta.

Zaburzenia wentylacji mogą prowadzić do hipoksemii, stanu najniebezpieczniejszego, prowadzącego do uszkodzenia nieodwracalnego mózgu i zatrzymania krążenia. Dlatego konieczne jest stosowanie mieszaniny gazowej wzbogaconej w tlen jako

· warunku bezpiecznego znieczulenia.

Utrzymanie drożności i kontrola dróg oddechowych (airways) są konieczne w czasie stosowania IPPV. Rozwój anestezjologii wiązał się z powstaniem nowych technik kontroli drożności dróg oddechowych (rurki ustno- i nosowo-gardłowe, rurki intubacyjne dotchawicze, maski krtaniowe, rurki Combitube i inne.) i przyczynił się do

· powstania reanimacji krążeniowo-oddechowej (zasady A+B+C w latach 60-tych XX wieku) oraz

· intensywnej terapii (od epidemii Polio w latach 50-tych XX wieku).

Objawy niedrożności i niewydolności oddechowej, rozpoznawanie ich przyczyn i zasady skutecznego postępowania są

· fundamentem bezpiecznego postępowania w stanach krytycznych oraz w anestezjologii.

Znieczulenie ogólne całkowicie dożylne wymaga również stałej kontroli wydolności oddechowej oraz drożności dróg oddechowych i stosowania IPPV w stanach tego wymagających. Dlatego warunkiem bezpiecznego, nawet krótkotrwałego znieczulenia dożylnego jest posiadanie, co najmniej możliwości bezpiecznej sztucznej wentylacji płuc, kontroli dróg oddechowych, dostępu do tlenu oraz sprawnego ssaka elektrycznego umożliwiającego usunięcie wydzieliny z dróg oddechowych; reasumując spełnienia warunków koniecznych dla stanowiska znieczulenia określonych w

· Rozporządzeniu MZ i OS 1998 więcej zobacz <www.anestezjologia.org> „prawo”.

Znieczulenie anestetyczne i znieczulenie analgetyczne. Znieczulenie jest to

· zahamowanie bólu odczuwanego przez przytomnego pacjenta a więc sama technika znieczulenia zakłada, że jest to znieczulenie przewodowe lub miejscowe (infiltracyjne) przy pomocy leków znieczulających miejscowo i nie jest to znieczulenie ogólne znoszące całkowicie świadomość pacjenta. Znieczulenie anestetyczne jest stosowane w celu przeprowadzenia operacji (· warunkiem koniecznym jest zniesienie odruchów motoryczny i napięcia mięśni, czyli ich zwiotczenie). Znieczulenie analgetyczne jest stosowane w celu kontroli bólu np. ostrego bólu pourazowego i pooperacyjnego a także bólu porodowego. W tym przypadku

· konieczne jest zachowanie funkcji mięśni, umożliwiając pacjentowi poruszanie się i fizykoterapię.

Sedacja lub sedacjo-analgezja kontrolowana jest stosowana w celu

· zahamowania lęku oraz bólu u pacjentów poddawanych małym zabiegom chirurgicznym lub diagnostycznym, szczególnie u osób nie współpracujących oraz dzieci. W zależności od wielkości podanej dawki leków (uspokajających i opioidów)

· można wywołać stan głębokiej sedacji do znieczulenia ogólnego włącznie.