Do ośrodka wypoczynkowego nad jeziorem zbliża się samochód. W pewnym momencie na drogę wbiega mały chłopiec. Samochód gwałtownie hamuje. Chłopiec odbiega, a po chwili ze stojącego samochodu wyskakuje kierowca i woła o pomoc. Krzyk słyszy lekarka, która właśnie przyjechała z przyjaciółmi, aby korzystając z wietrznej pogody, pożeglować. Udaje się więc śpiesznie w stronę, skąd dochodzi wołanie, i z daleka widzi, że z miejsca obok kierowcy jacyś mężczyźni wyciągają bezwładną kobietą będącą w widocznej ciąży i kładą ją na ziemi. Kiedy lekarka podchodzi bliżej, jeden z mężczyzn, który trzyma leżącą za rękę, woła: "Nie czuję tętna, trzeba reanimować?". Lekarka widzi, że kobieta jest blada, chrapliwie oddycha, co może być spowodowane wiotkością tkanek jamy ustnej i gardła, więc klęka za jej głową i oburącz ją przytrzymuje, wysuwając palcami żuchwę do przodu. Chrapanie ustaje, kobieta wydaje jakiś dźwięk i zaczyna się ruszać. Lekarka utrzymując głowę ciężarnej między kolanami i lewą ręką podtrzymując żuchwę, nachyla się i chwyta poszkodowaną za rękę w nadgarstku. Rzeczywiście tętno jest ledwo wyczuwalne. Lekarka zdaje sobie sprawę z tego, że w zaawansowanej ciąży ucisk powiększonej macicy na żyłę główną dolną, gdy ciężarna leży na wznak, może zmniejszyć powrót krwi żylnej do tego stopnia, iż rzut serca zmniejsza się nawet o 1/3, co powoduje obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 30 mm Hg. Po tym krótkim badaniu wstępnym wie, że (A) drożność dróg oddechowych była zagrożona, (B) oddech jest zachowany, (C) ciśnienie krwi jest niskie i (D) próg świadomości badanej jest znacznie obniżony - co razem świadczy o możliwości zagrożenia życia.
Prosi zatem, aby szybko wezwać pogotowie ratunkowe, a także by pomóc jej nieco obrócić leżącą kobietę na lewy bok, podkładając pod jej prawy bok zwiniętą kurtkę. Sama przy tym stabilizuje rękami głowę i szyję poszkodowanej tak, by nie dochodziło do skręcenia szyi. Po uniesieniu prawego boku o 15-30° tętno staje się wyraźnie wyczuwalne, a skóra na twarzy różowieje. Kierujący samochodem mężczyzna, jak się okazuje mąż kobiety, mówi, że żona jechała bez zapiętych pasów bezpieczeństwa, bo jest w ciąży. Kiedy musiał gwałtownie zahamować, kobieta głową uderzyła w przednią szybę i straciła przytomność, po czym osunęła się bezwładnie z siedzenia. Nie widział, czy uderzyła brzuchem. Lekarka, znając mechanizm urazu, przy którym należy się liczyć z obrażeniami nie tylko głowy, przystępuje do wstępnej oceny urazowej. Prosi zatem męża poszkodowanej o utrzymywanie jej głowy i szyi we wskazanej pozycji, a sama zaczyna badanie. Na owłosionej skórze głowy tuż nad czołem wyczuwa formujący się krwiak. Na twarzy i szyi nie widzi śladów obrażeń. Kończyny górne nie są zmienione. Na oburęczne ściskanie klatki piersiowej poszkodowana nie reaguje. Lekarka nie wyczuwa też żadnej niestabilności. Przykładając ucho do klatki piersiowej, słyszy obustronnie szmery oddechowe. Brzuch jest powiększony, powłoki nie są napięte, nie ma reakcji na ucisk. Lekarka nie wyczuwa wzmożonego napięcia ani skurczów macicy. Miednica, ściskana z obu stron nie wykazuje patologicznej ruchomości, jednak na twarzy badanej pojawia się grymas, co może świadczyć o bólu. Na kończynach dolnych nie widać śladów obrażeń, nie ma objawów złamania kości długich. Po krótkiej ocenie urazowej lekarka wie, że poszkodowana doznała urazu głowy z utratą świadomości z zachowaną reakcją na ból (trzeci stopień w skali AVPU). Spadek ciśnienia tętniczego był wywołany uciskiem na żyłę główną dolną.
Nie można wykluczyć obrażeń kręgosłupa szyjnego, stłuczenia lub złamania miednicy i obrażeń narządów wewnętrznych typowych dla urazów wskutek gwałtownego wyhamowania. Konieczna będzie zatem obserwacja szpitalna, obejmująca również monitorowanie tętna dziecka. Lekarka przypomina sobie, co wie o specyfice urazów podczas ciąży. Przede wszystkim, że zawsze trzeba myśleć o życiu dwóch istot ludzkich. Nawet niewielkie obrażenia mogą skutkować (w 1-3% przypadków) utratą dziecka. Jeśli obrażenia matki zagrażają jej życiu, ryzyko śmierci dziecka wzrasta do ~40%.
Najczęstszą przyczyną powstawania obrażeń urazowych w czasie ciąży są wypadki komunikacyjne, przy czym szczególnie niebezpieczne dla matki i dziecka jest podróżowanie bez pasów bezpieczeństwa. U zabezpieczonych nimi kobiet 2 razy rzadziej dochodzi po wypadkach do krwawień z dróg rodnych, poronień i przedwczesnych porodów. Śmierć płodu u niezabezpieczonych pasami kobiet zdarza się 3-4 razy częściej. Oczywiście największe znaczenie ma jak zawsze ciężkość wypadku, a najczęstszą przyczyną śmierci dziecka w łonie matki jest jej śmierć. Drugą przyczyną obrażeń są upadki. U kobiet ciężarnych dochodzi do nich stosunkowo często (u ok. 2% spośród nich zdarzają się one przynajmniej 2-krotnie). Przyczynia się do tego zmiana środka ciężkości ciała wskutek powiększania się brzucha i wiotczenie więzadeł miednicy. Poza obrażeniami upadek może spowodować rozpoczęcie czynności skurczowej i przedwczesny poród. Wcale nierzadkie, niestety często niezgłaszane, są przypadki molestowania kobiet w ciąży. Sprawcą jest najczęściej mąż lub partner. Większość ofiar przemocy domowej podaje, że nasila się ona w okresie ciąży. Urazy nadbrzusza mogą powodować obrażenia przesuniętych w górę jelit i narządów miąższowych, natomiast skierowane w dół brzucha dotyczą macicy. Płód jest stosunkowo dobrze chroniony przez mięsień macicy i płyn owodniowy.
Podczas ciąży objętość krążącej krwi zwiększa się o 50%, przy czym objętość krwinek wzrasta jedynie o 18-30%. Dochodzi zatem do niedokrwistości w następstwie rozcieńczenia krwi. Wskutek działania progesteronu zmniejsza się napięcie mięśni gładkich, co dotyczy również ściany naczyń, powodując zmniejszenie oporu obwodowego.
Wiąże się to z niewielkim obniżeniem ciśnienia tętniczego (skurczowego o 2-4 mm i rozkurczowego o 5-15 mm Hg) w I i II trymestrze ciąży. Ciśnienie tętnicze wraca niemal do wartości sprzed ciąży w III trymestrze na skutek działania estrogenu; następuje wówczas też przyśpieszenie tętna o 10-15 uderzeń na minutę. Są to zmiany niewielkie, jednak przygotowują kobietę na nieuchronną utratę 500-1000 ml krwi podczas porodu, więc taka utrata spowodowana krwawieniem wskutek urazu może być trudna do zauważenia. Dlatego wyraźnej tachykardii i obniżenia ciśnienia tętniczego nie należy uznawać jedynie za następstwo ciąży bez wykluczenia innych przyczyn. Pod koniec ciąży pojemność minutowa serca (rzut serca) zwiększa się o 30-50%, a przepływ krwi przez macicę z 60 ml/min do 600 ml/min, co może mieć wpływ na przebieg reakcji wstrząsowej i jej skutki. W razie wystąpienia krwotoku odpowiedź naczynioskurczowa może wprawdzie dłużej utrzymywać ciśnienie tętnicze, ale kosztem drastycznego ograniczenia dopływu krwi do macicy i łożyska, co naraża płód na niedotlenienie. Zdolność wiązania tlenu przez hemoglobinę płodową jest większa niż u dorosłych, dzięki czemu zużycie tlenu nie maleje, chyba że dopływ tlenu zmniejszy się o połowę. Płód może też regulować przepływ krwi przez mózg, serce i nadnercza. Przebycie przez matkę wstrząsu może mieć poważny wpływ na rozwój płodu, więc to nakazuje szczególnie energiczne podejmowanie działań ratowniczych.
Oddzielenie łożyska jest jednym z częstych obrażeń pourazowych i odpowiada za 50-70% stwierdzanych po urazach śmierci płodów. Powikłanie to jest skutkiem szybkiego przesuwania się i oderwania bardziej sztywnej struktury łożyska od elastycznej ściany macicy podczas gwałtownego wyhamowania. Rezultatem jest odcięcie dopływu tlenu do łożyska, a więc i dla płodu, oraz krwotok wewnątrzmaciczny, nierzadko przebiegający bez krwawienia z pochwy. Objawami mogą być ból, wzmożone napięcie macicy, czasem krwawienie z pochwy i rozwijające się objawy hipowolemii. Pęknięcie macicy jest rzadkie, ale zdarza się na skutek bezpośredniego urazu lub z powodu gwałtownego wyhamowania i uderzenia kością miednicy. Jeśli dochodzi do złamań miednicy, należy się liczyć z poważnym krwotokiem, a to ze względu na rozwinięte unaczynienie i przekrwienie narządów miednicy mniejszej.
W ciągu kilku minut oczekiwania stan świadomości kobiety stopniowo się poprawia. W międzyczasie lekarka zbiera od jej męża wywiad według schematu AMPLE. Dowiaduje się, że poszkodowana jest uczulona na sierść kota, poza preparatami żelaza nie przyjmowała w ciąży innych leków, ma żylaki kończyn dolnych (ale nie chce nosić pończoch elastycznych), a ostatni posiłek (śniadanie) jadła przed 4 godzinami. O przebiegu wypadku lekarka dowiedziała się już wcześniej. Pyta jeszcze mężczyznę, dlaczego żona jechała bez pasów bezpieczeństwa? Okazało się, że znajomy policjant powiedział, iż kobieta w ciąży może nie zapinać pasów i nie będzie za to karana. Lekarka wyjaśnia cierpliwie, że niebezpieczeństwo dla matki oznacza niebezpieczeństwo także dla dziecka.
Dlatego:
1) kobiety w ciąży powinny używać 3-punktowych pasów bezpieczeństwa, zapinając pas biodrowy poniżej brzucha tak, by opierał się o kolce biodrowe przednie górne, a pas piersiowy powinien przebiegać pomiędzy piersiami i leżeć nad brzuchem. Pas biodrowy zapobiega ruchowi miednicy do przodu i uderzeniu brzuchem, natomiast piersiowy ograniczy możliwość zgniecenia brzucha przez przesuwającą się górną część tułowia. Pasy powinny być napięte.
2) poduszki powietrzne nie zastępują pasów, a używane wraz z pasami zwiększają bezpieczeństwo
3) prowadząca samochód kobieta ciężarna powinna możliwie jak najbardziej odsunąć siedzenie, by zwiększyć odległość od kierownicy
4) jeżeli kobieta ciężarna jest pasażerem, lepiej by podróżowała na tylnym siedzeniu, bo tam obrażenia zwykle są mniejsze.
Po następnych kilkunastu minutach przybywa zespół ratownictwa medycznego. Podczas oczekiwania poszkodowana odzyskała w pełni przytomność i skarżyła się na ból brzucha, który nie miał jednak charakteru skurczów; lekarka nadal nie wyczuwała wzmożonego napięcia macicy. Ratownicy zakładają kołnierz szyjny i przekładają kobietę na twarde nosze (deskę ortopedyczną), a po zabezpieczeniu pasami przenoszą ją do ambulansu. Tam deska wraz z pacjentką zostaje ułożona z uniesionym pod kątem 20-30° prawym bokiem. Pacjentka otrzymuje przez maskę tlen w dużym stężeniu, a jeden z ratowników wprowadza kaniulę do żyły na jej przedramieniu. Teraz, w bardziej intymnych warunkach, lekarka ogląda krocze pacjentki, nie widzi jednak ani wypływu krwi, ani płynu. Kierownik zespołu zadaje jeszcze pytanie, czy nie obserwowała nudności, bo wie, że kobiety w ciąży są szczególnie narażone na wymioty, co może grozić zachłyśnięciem. Ponieważ poszkodowana nie skarży się na nudności i jest już w pełni świadoma, a kołnierz szyjny utrudnia intubację, nie widzi on konieczności profilaktycznego zabezpieczenia w ten sposób drożności dróg oddechowych. Przygotowuje jednak na wszelki wypadek ssak i zestaw do intubacji, gdyby sytuacja zmieniała się podczas transportu. Następnie po zawiadomieniu szpitala o tym, że wiezie kobietę ciężarną po urazie głowy z krótkotrwałą utratą świadomości i z podejrzeniem obrażeń wewnętrznych, a także o przewidywanym czasie dotarcia, zespół odjeżdża z miejsca zdarzenia. Mąż pacjentki zapytuje lekarkę: "Czy teraz będzie już wszystko dobrze?" Ta odpowiada, że na razie nie stwierdziła szczególnie niepokojących objawów, ale jest za wcześnie na ostateczną ocenę. Okaże się to po bardziej szczegółowym badaniu w SOR, z udziałem specjalisty ginekologa i chirurga urazowego. Jeżeli to badanie nie wykaże poważnych obrażeń, to jeszcze konieczna będzie wielogodzinna obserwacja, bo niektóre następstwa wypadku, zwłaszcza dotyczące losów dziecka, mogą się ujawnić po dłuższym czasie. Mężczyzna chce zaraz jechać do szpitala, ale lekarka radzi mu, by po takim przeżyciu nie prowadził sam, lecz skorzystał z uprzejmości jednego ze znajomych, który chce go tam zawieźć.
Do lekarza przychodzi mieszkająca w sąsiedztwie kobieta, prosząc o pilne wezwanie pogotowia. Pyta, czy nie byłoby szybciej pojechać taksówką. Przed chwilą sięgała na półkę w łazience, gdzie z obawy przed dziećmi trzyma różne środki czystości, między innymi płyn do udrażniania rur odpływowych do kanalizacji. Kiedy brała do ręki plastykową butelkę, ta się przewróciła, a ponieważ nie była dobrze zamknięta, płyn pochlapał jej twarz, i prawdopodobnie oko, które teraz piecze i łzawi. Wie, że lekarz nie jest okulistą i chce jak najszybciej się dostać do specjalisty.
Lekarz zdaje sobie sprawę, że ma do czynienia z wyjątkowo pilną sprawą, a zwłoka w rozpoczęciu leczenia, nawet liczona w minutach, może mieć poważne następstwa, prowadzące do utraty wzroku. Wie oczywiście, że będzie potrzebne leczenie specjalistyczne, ale też - iż najistotniejsze jest możliwie szybkie rozcieńczenie i wypłukanie substancji toksycznej, która cały czas działa na rogówkę, twardówkę, spojówki i powiekę. Mówi więc kobiecie, że jeszcze przed przybyciem pogotowia trzeba wypłukać oko. Następnie przeprasza pacjenta, z którym rozmawiał, poleca rejestratorce wezwanie pogotowia, a pielęgniarce szybkie przygotowanie kroplówki z 0,9% NaCl. Sam układa pacjentkę na kozetce tak, by spływający płyn nie dostał się do drugiego oka i poleca trzymać oko szeroko otwarte. Nie jest to łatwe, bo zamykanie oczu jest czynnością odruchową, więc zakłada rękawiczki i rozchyla powieki kobiety. Widzi, że spojówki są zaczerwienione. Podchodzi pielęgniarka z zestawem i pyta, gdzie ma się wkłuć. Lekarz mówi, że płynu potrzebuje do płukania oka, odcina koniec zestawu do przetaczania tuż przy konusie do połączenia z kaniulą dożylną i kieruje z bliska strumień jałowego płynu na gałkę oczną od strony kąta wewnętrznego, tak by nie spływał w stronę drugiego oka. Prosi pielęgniarkę o przygotowanie większej ilości płynu, pamiętając o zasadzie płukania oczu w takich sytuacjach: "jak najwięcej płynu i możliwie najdelikatniej".
Lekarz wie, że ciężkość oparzeń chemicznych oczu zależy od rodzaju działającej substancji, jej pH i stężenia, zdolności przenikania w głąb tkanek oraz od czasu utrzymywania kontaktu z tkankami oka. Im bardziej zasadowy lub kwaśny jest odczyn substancji działającej, tym większych uszkodzeń można się spodziewać. Szczególnie niebezpieczne są zasady, gdyż szybciej przenikają w tkanki. Zmydlają kwasy tłuszczowe błon komórkowych, przez co powodują zniszczenie i śmierć komórki. Dodatkowo jon wodorotlenowy poprzez hydrolizę niszczy międzykomórkowe struktury kolagenowe. Uszkodzone tkanki stymulują reakcję zapalną, co się łączy z uwolnieniem enzymów proteolitycznych. Następstwem wszystkich tych procesów jest martwica rozpływna, dlatego zasady szybko (w ciągu 5-15 min) docierają do głębokich struktur oka. Później może dochodzić do wzrostu ciśnienia śródgałkowego i zaćmy. Kwasy zaś powodują denaturację białek powierzchownych warstw rogówki, co ogranicza ich wnikanie w głąb tkanek. Niemniej niszczą rogówkę, co również może powodować ślepotę. Wyjątkiem jest kwas fluorowodorowy, który szybko przenika przez błony komórkowe i działając podobnie jak silne zasady, powoduje martwicę rozpływną. W dodatku jony fluorowe uwolnione wewnątrz komórek upośledzają działanie enzymów glikolitycznych, a w łączności z wapniem i magnezem tworzą nierozpuszczalne związki chemiczne. Oparzenia te są szczególnie bolesne i jeśli dochodzi do oparzenia większej powierzchni skóry mogą się łączyć z poważną hipokalcemią. Trzecią grupę tworzą związki drażniące, które jednak mają zwykle odczyn obojętny i choć ich działanie jest bardzo przykre, to nie powodują trwałych uszkodzeń.
Większość oparzeń chemicznych oczu zdarza się w zakładach przemysłowych i rzemieślniczych, ale nie są od nich wolne gospodarstwa domowe. Najczęstsze substancje zasadowe to ługi sodowy i potasowy, wodorotlenek amonu, magnezja (tlenek lub wodorotlenek magnezu), tlenek i wodorotlenek wapnia. Można je spotkać w takich produktach jak nawozy do roślin, środki czyszczące (amoniak), płyny udrażniające rury odpływowe (ługi), środki do czyszczenia piekarników i silnych zabrudzeń, a także w gipsie, zaprawach tynkarskich i w betonie. Natomiast stosunkowo często spotykane kwasy to: siarkowy, siarkawy, solny, azotowy, octowy, chromowy i fluorowodorowy. Ten ostatni jest składnikiem wielu substancji do polerowania. Jedną z częstszych przyczyn oparzeń jest wybuch akumulatora samochodowego z kwasem siarkowym. Kwas octowy występuje nie tylko w octach, lecz także w zmywaczach do lakieru do paznokci. Substancjami drażniącymi są używane w gospodarstwach domowych detergenty i aerozole odstraszające zawierające kwas pieprzowy.
Wczesne objawy oparzenia oka to: ból, zaczerwienienie, podrażnienie i uczucie ciała obcego, łzawienie, trudność utrzymania otwartych powiek, obrzęk i niewyraźne widzenie. Jeśli była możliwość wniknięcia jakiejś substancji chemicznej, to takich objawów nie wolno lekceważyć, myśląc, że "samo przejdzie". Pacjentka jest niespokojna, prosi, żeby przestać, pyta, jak długo jeszcze. Lekarz wkrapla więc do worka spojówkowego kilka kropli 1% lidokainy z otwartej ampułki, co przynosi ulgę. Nie zrobił tego na początku, by nie tracić czasu. Tłumaczy też kobiecie, że im dłużej będzie płukał oko, tym mniejsze jest niebezpieczeństwo jego trwałego uszkodzenia i kontynuuje płukanie do przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego. Ustalają, że pacjentka pojedzie na oddział okulistyczny, ponieważ w każdym przypadku oparzenia chemicznego konieczne jest zbadanie pH w worku spojówkowym, i od tego uzależniony jest czas płukania oka, a następnie musi być przeprowadzone pełne badanie okulistyczne i odpowiednie leczenie miejscowe. Ponieważ transport potrwa około pół godziny, płukanie w podobny sposób będzie prowadził jeden z ratowników medycznych.
Po odjeździe pogotowia pielęgniarka pyta, czy nie wystarczyłaby czysta woda, bo tak się uczy przy udzielaniu pierwszej pomocy. Lekarz wyjaśnia, że najlepszym środkiem do płukania byłby zbuforowany roztwór Ringera (płyn wieloelektrolitowy), ale nie jest on powszechnie dostępny. Bardzo dobrym płynem do płukania jest 0,9% NaCl, ale i ten roztwór jest dostępny zwykle tylko w ambulatoriach lub na dobrze przygotowanych stanowiskach pracy. Hipotoniczny płyn, taki jak czysta woda, niesie pewne niebezpieczeństwo głębszego wnikania czynnika uszkadzającego na skutek dużej osmolalności rogówki (420 mOsm/l). Niemniej jeśli nie będzie pod ręką i to natychmiast roztworu izotonicznego, należy jak najszybciej rozpocząć płukanie czystą (pitną) wodą, która powinna być zimna, bowiem ciepło zawsze przyśpiesza reakcje chemiczne, ochłodzenie zaś opóźnia rozwój przekrwienia i obrzęku. Doskonałym sposobem płukania oczu może być prysznic, nawet bez tracenia czasu na zdejmowanie odzieży. Może to być także delikatne polewanie oka z otwartej butelki, a w ostateczności zanurzenie twarzy w misce z wodą. Przy jakimkolwiek kontakcie środka chemicznego, nawet drażniącego, z okiem, minimalny czas jego płukania to 5 minut. Jeśli do oka dostały się jakieś substancje stałe, to konieczne jest odwrócenie powieki w celu sprawdzenia, czy tam nie pozostały. Usunąć je można przez wypłukanie lub zwilżonym wacikiem na patyczku. Jeśli jednak jest to silny kwas lub silna zasada, to przed podjęciem transportu do szpitala konieczne jest płukanie przynajmniej przez 20 minut i kontynuowanie go podczas transportu. Zdecydowanym błędem jest próba transportu do ośrodka specjalistycznego bez uprzedniego płukania. Nie można też zapominać, że poparzenie chemiczne twarzy, zwłaszcza zasadami, może się łączyć z oparzeniem tchawicy i przełyku, a wtedy najpierw trzeba zwrócić uwagę na oddech.
Zbliża się godzina czternasta. Lekarz kończy przyjmować pacjentów w swoim gabinecie, kiedy telefonuje podenerwowana żona. Prosi go, by zaraz po zakończeniu przyjęć przyjechał do domu, nigdzie nie wstępując, ponieważ ich synek wrócił ze szkoły i przyznał się, że podczas lekcji włożył sobie do ucha kawałek gumki od ołówka, a teraz nie może jej wyjąć. Lekarz prosi, by raczej przywiozła dziecko do niego, bo tutaj ma lepsze warunki niż w domu, przede wszystkim wziernik do ucha i kilka instrumentów. Po pożegnaniu ostatniego pacjenta zaczyna je sobie przygotowywać. Układa więc otoskop, cienką zakrzywioną pęsetę bez ząbków, końcówkę do ssaka z przyciętego elastycznego cewnika, strzykawkę 50 ml, miskę nerkowatą i naczynie na ciepłą wodę.
Włożenie ciała obcego do ucha zdarza się przeważnie dzieciom, zwłaszcza po 9. miesiącu życia, kiedy paluszki mają już odpowiednio sprawne, ale można się z tym spotkać u osób w każdym wieku. Mogą to być drobne zabawki lub ich części, kamyki, gumki ołówkowe, zwinięty papier, styropian, guma do żucia a także, co stanowi specyficzny problem, materiał organiczny: nasiona, zwłaszcza roślin strączkowych (groch, groszek, fasola), lub owady. U osób starszych i niedosłyszących mogą to być części aparatu słuchowego lub małe baterie, które są najbardziej niebezpieczne.
Przyczyną może być świadome lub bezwiedne włożenie do ucha drobnego przedmiotu (często podczas zabawy) przez pacjenta lub inne osoby. Ciało obce może się też dostać tam przypadkowo, jak na przykład pływające, chodzące lub latające owady. Dorośli potrafią przeważnie dokładnie opowiedzieć, co się stało, natomiast małe dzieci i osoby z upośledzeniem umysłowym nie zawsze i często z opóźnieniem.
Objawy mogą być różnorodne: od prawie niezauważalnych do bólu i krwistego wycieku, jeśli dochodzi do uszkodzenia przewodu słuchowego zewnętrznego lub błony bębenkowej. Z upływem czasu może się rozwinąć stan zapalny, na co może wskazywać cuchnąca wydzielina z ucha, a często również ból. Może też wystąpić upośledzenie słuchu. Dostanie się do ucha owada jest bardzo przykre, niekiedy powoduje zawroty głowy, a nawet wymioty spowodowane pobudzeniem gałęzi usznej nerwu błędnego unerwiającej przewód słuchowy zewnętrzny.
Rozpoznanie ustala się badaniem wziernikowym. W różnicowaniu należy brać pod uwagę: nagromadzenie woskowiny, krwiak, zapalenie ucha zewnętrznego, perforację błony bębenkowej, zadrapania przewodu słuchowego zewnętrznego i nowotwory. Próby usunięcia ciała obcego z ucha może się podjąć każdy dysponujący odpowiednim sprzętem lekarz, ale jeśli podejrzewa uszkodzenie błony bębenkowej, innych wewnętrznych struktur ucha lub stan zapalny, powinien niezwłocznie skierować pacjenta na konsultację do specjalisty otolaryngologa. Możliwie szybko należy usuwać baterie, które mogą powodować martwicę na skutek przepływu prądu w wilgotnym środowisku. W zależności od rodzaju i wielkości tkwiącego w uchu przedmiotu można się posłużyć pęsetą, kleszczykami, miękko zakończonym cewnikiem do odsysania, a do usunięcia przedmiotów metalowych magnesem, zawsze pod kontrolą wzroku i bacząc, by nie spowodować głębszego wepchnięcia ciała obcego.
Przyjeżdża żona lekarza z ich 8-letnim synkiem. Odkładając pouczenia na później, lekarz pyta, czy boli go ucho. Ponieważ nie boli, lekarz sadza synka na krześle, odciąga małżowinę uszną ku górze i ku tyłowi co ułatwia wgląd w przewód słuchowy zewnętrzny u dorosłych i starszych dzieci (u małych dzieci małżowinę należy pociągać ku tyłowi i ku dołowi). Dziecko jest spokojne, więc sedacja nie jest konieczna. We wzierniku widać tkwiący w kanale kawałek gumki. Najprostszym sposobem usunięcia ciała obcego może być jego wypłukanie. Lekarz napełnia zatem strzykawkę ciepłą wodą (mniej więcej w temperaturze ciała) i podłącza do niej kaniulę dożylną 20 G, z której wyjął metalową igłę, a matka podtrzymuje pod uchem dziecka miskę nerkowatą. Lekarz wprowadza do ucha koniec kaniuli, uważając, by nie sięgał on zbyt głęboko, tak żeby nie uszkodzić błony bębenkowej, i powoli, pod niewielkim ciśnieniem wstrzykuje płyn. Pomimo wstrzyknięcia 2 strzykawek wody gumka się nie przemieszcza.
Lekarz wie, że miękkie, dobrze widoczne przedmioty, na przykład gumkę ołówkową lub zwitek papieru można usuwać pod kontrolą wzroku małym haczykiem. Dlatego bierze on igłę do zastrzyków 25 G i jej koniec zagina kleszczykami, tworząc haczyk z około 2 mm zagięciem. Pod kontrolą wzroku wbija go w bok gumki i cały czas patrząc przez wziernik, wyciąga ją na zewnątrz. Ogląda jeszcze raz wnętrze przewodu słuchowego i nie stwierdza śladów obrażeń, więc nie będzie potrzeby stosowania jakichkolwiek leków. Zdaje sobie sprawę, że gdyby doszło do jakichś skaleczeń lub stanu zapalnego, mógłby zastosować miejscowo 3-5 razy dziennie zawiesinę antybiotyku z kortykosteroidem, na przykład Atecortin lub Dicortineff. Wtedy po podaniu leku pacjent powinien leżeć 15 minut z uchem skierowanym ku górze. Dla pewności lekarz zagląda jeszcze do drugiego ucha i do nosa. Ponieważ nie ma innych ciał obcych, będą mogli razem wrócić do domu. Teraz kiedy jest po wszystkim, można też będzie wytłumaczyć dziecku, czym mogą grozić takie zabawy.
Płukanie uszu jest najprostszym sposobem usuwania z ucha drobnych ciał obcych, ale nie należy próbować wypłukiwać przedmiotów mogących pęcznieć pod wpływem wody, na przykład papieru, ziaren roślin, a zwłaszcza baterii, ponieważ może to przyśpieszyć powstanie martwicy. Owady w uchu należy unieruchomić przed podjęciem próby ich usunięcia, najprościej wkraplając do ucha olej parafinowy lub zawiesinę 2% lidokainy, a jeśli te płyny nie są dostępne - nawet czystą wodę. Tkwiące w uchu kawałki styropianu, gumy do żucia i klej cyjanoakrylowy (np. Superglue) można rozpuścić acetonem. Jeżeli taki klej przylega do skóry przewodu słuchowego zewnętrznego lub do błony bębenkowej, nie należy próbować go ruszać przed upływem 24-48 godzin, tj. do czasu złuszczenia się naskórka. Jeżeli używa się ssaka, powinien on mieć ściśle przylegający do usuwanego ciała obcego elastyczny koniec, i również w tym przypadku konieczna jest stała kontrola wzrokowa.
W razie jakichkolwiek wątpliwości lub powikłań należy uzyskać konsultację specjalisty otolaryngologa.
W wiosenną sobotę lekarz wybrał się z przyjaciółmi do podmiejskiego lasu. Postanowili spróbować polecanej ostatnio formy treningu marszowego z kijkami, tzw. nordic walking. Szybki marsz polną drogą wzdłuż lasu i pogawędkę przerwał ryk silników motocyklowych. Ten sam las wybrali sobie bowiem zwolennicy motocrossu. Ich hałas w pewnym momencie ucichł, a idącym ukazała się grupka motocyklistów, stojących wokół leżącego na ziemi mężczyzny i bezradnie rozglądających się dookoła. Dwaj z nich próbują podnieść jęczącego kolegę. Lekarz podchodzi do nich, mówi, że jest lekarzem i poleca, by poczekali, aż zbada leżącego. Ten próbuje coś mówić, więc nie jest głęboko nieprzytomny i ma drożne drogi oddechowe. Koledzy twierdzą, że bardzo szybko wyjeżdżał z zagłębienia, unosząc przednie koło, i przy gwałtownym wyhamowaniu przeleciał w przód, uderzając klatką piersiową o kierownicę. Lekarz obraca go na wznak, przytrzymując za kark (p. Uraz głowy z utratą świadomości), i prosi jedną z osób, by stabilizowała rękami głowę i szyję. Pokazuje jej, jak to robić, i równocześnie ocenia oddech poszkodowanego. Widzi, że ten oddycha płytko, szybko (co 2 sekundy) i z wyraźną trudnością. Ocenia więc oddech jako niewydolny. Skóra jest różowa, sucha, a tętno na tętnicy promieniowej wprawdzie szybkie, ale dobrze wyczuwalne. Zatem główne zagrożenie życia jest spowodowane trudnością w oddychaniu. Lekarz prosi kolegę o zawiadomienie pogotowia ratunkowego, poinformowanie o charakterze i miejscu zdarzenia oraz drodze dojazdu, oraz że na miejscu jest lekarz, który stwierdza niewydolność oddechową, ale nie dysponuje żadnym sprzętem ani lekami.
Sam przystępuje do szybkiej oceny urazowej. Motocyklista ma na głowie kask, którego lekarz na razie nie zdejmuje. Na twarzy poszkodowanego widoczne są lekkie zadrapania, natomiast szyja nie doznała obrażeń. Lekarz rozpina mu kurtkę i podciąga koszulę. Teraz widzi, że przy wdechu klatka piersiowa się unosi, ale część jej ściany po prawej stronie się zapada. Przy wydechu zaś, kiedy ściana klatki piersiowej się zapada, ten sam jej fragment unosi się w górę. Stwierdza więc oddech paradoksalny (paradoksalną ruchomość oddechową części ściany klatki piersiowej), który świadczy o wiotkości klatki piersiowej na skutek złamania więcej niż 3 żeber w przynajmniej 2 miejscach, a prawdopodobnie złamań rozleglejszych. Ponieważ uraz mógł dotyczyć także brzucha i kości udowych, lekarz dotyka brzucha, ale nie stwierdza wzmożonego napięcia; także miednica i kości długie nie wydają się złamane. Teraz wie, że musi się skoncentrować na trudności chorego w oddychaniu. Zdaje sobie sprawę, że jest to problem złożony. Ból związany ze złamaniem kilku żeber skutecznie ogranicza możliwość głębokich wdechów i sam stanowi poważne zagrożenie dla prawidłowej wentylacji. Równocześnie przy paradoksalnej ruchomości oddechowej dużej części ściany klatki piersiowej następuje przemieszczanie się znacznej czasem części powietrza w drogach oddechowych między jednym płucem, a drugim (ruch wahadłowy powietrza), co nie tylko pogarsza utlenowanie krwi, ale przyczynia się także do gromadzenia dwutlenku węgla. Przy wdechu zapadająca się część ściany klatki piersiowej wyciska bowiem część powietrza z dotkniętego urazem płuca do tchawicy i drugiego oskrzela głównego. Odwrotnie przy wydechu, kiedy ta wyłamana część ściany klatki piersiowej się unosi, powoduje wciągnięcie z powrotem części powietrza z niedotkniętego urazem płuca. Oddech jest nie tylko mniej efektywny, ale temu zjawisku może towarzyszyć przesuwanie się śródpiersia.
Lekarz wie też, że wiotkiej klatce piersiowej często towarzyszą jeszcze inne obrażenia mogące zagrażać życiu. Dlatego ogólna śmiertelność ofiar wypadków, u których stwierdza się wiotkość ściany klatki piersiowej, wynosi ~50%, choć tylko w kilku procentach jest ona jedyną przyczyną zgonu. Śmiertelność znacznie wzrasta z wiekiem, natomiast u dzieci, mających elastyczną ścianę klatki piersiowej, może nie dochodzić do złamań żeber, ale częściej występują obrażenia narządów klatki piersiowej.
Nie mając żadnej innej możliwości zniesienia bólu, lekarz postanawia częściowo chociaż ograniczyć patologiczną ruchomość klatki piersiowej. Wie bowiem dobrze, że przy wszystkich złamaniach kości unieruchomienie znacznie zmniejsza natężenie bólu. Klęka więc przy chorym i przykładając ręce do wiotkiej części ściany klatki piersiowej zmniejsza jej ruchomość, a unosząc je i opuszczając w rytmie oddechów pozwala na swobodniejszy oddech. I rzeczywiście pacjent mniej jęczy i zaczyna spokojniej oddychać. Lekarz wysyła innych motocyklistów, by czekali na karetkę pogotowia przy głównej drodze i pilotowali ją na miejsce wypadku, licząc na skrócenie czasu dojazdu. Sam wykorzystuje to, że pacjent jest spokojniejszy, i zbiera wywiad według schematu AMPLE (p. Bradykardia jako przyczyna nagłego zasłabnięcia, lub Amputacja urazowa). Dowiaduje się, że nie jest on na nic uczulony (A - allergies), nie zażywa leków (M - medication), dotychczas miał tylko wycięty wyrostek robaczkowy (P - past end present illnesses of significance), a ostatni posiłek (L - last meal) spożył przed 4 godzinami. O tym jak doszło do wypadku (E - events leading up to the patients's presentation) wie już od jego kolegów.
Po jakimś czasie zaczyna go jednak niepokoić, że pacjent zbladł i zaczyna się pocić. Prosi więc kolegę, żeby w taki sposób jak on dotychczas, ograniczał ruchy paradoksalne klatki piersiowej, a sam, jak zawsze kiedy po wypadku stan chorego ulega pogorszeniu, ponawia badanie według schematu ABCD (p. Uraz głowy z utratą świadomości). Stwierdza teraz, że tętno na tętnicy promieniowej znacznie przyśpieszyło i jest trudniej wyczuwalne, co w połączeniu z wyglądem skóry świadczy, że rozwija się wstrząs. Nie widząc przy tym wypełnienia żył szyjnych, podejrzewa krwawienie wewnętrzne. Badając brzuch, nadal nie stwierdza wzmożonego napięcia powłok. Przykłada więc ucho do klatki piersiowej i zauważa, że szmery oddechowe po prawej stronie są teraz słabiej słyszalne. Przy tak rozległych złamaniach żeber jest bardzo prawdopodobne, że one właśnie są odpowiedzialne za krwawienie do jamy opłucnej.
Na szczęście nadjeżdża zespół ratownictwa medycznego. Dyspozytor wiedząc, o jaki wypadek chodzi, wysłał zespół "S". Lekarz kierujący ...
kizimizi78